Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии 14.00.06 – «кардиология» (стр. 6 )

I группа - больные с изолированной АГ - 20 человек;

II группа - больные с АГ и дислипидемией - 23 человека;

III группа - больные с сочетанием АГ, абдоминального ожирения (АО) и дислипидемии - 26 человек;

IV группа - больные с сочетанием АГ, АО, дислипидемии и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) - 26 человек.

Диагностика метаболических критериев осуществлялась в соответствии с классификацией метаболического синдрома АТР III 2001 (The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III). Около 50% обследованных лиц соответствовали выбранным критериям метаболического синдрома (IV группа и 20 человек из III группы). Группы с различным сочетанием метаболических критериев достоверно не различались по возрасту и длительности АГ.

В дальнейшем больные АГ с метаболическими нарушениями были распределены на 3 группы терапии по 25 человек: эналаприл (Эднит) препарат Рихтер (Венгрия) – 10-30 мг/сут; фелодипин (Плендил) препарат Astra-Zeneca (Швеция) – 5-10 мг/сут; фелодипин/метопролол (Логимакс) комбинированный препарат Astra-Zeneca (Швеция) – 5-10/50-100 мг.

Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, параметрам метаболического статуса. Продолжительность терапии составила 12 недель.

В качестве критериев оценки антигипертензивного эффекта использовались показатели офисного ДАД: хороший эффект - уровень ДАД 90 мм рт. ст. и ниже; удовлетворительный эффект - снижение ДАД не менее чем на 10% от исходного, но не до 90 мм рт. ст.; неудовлетворительный эффект - ДАД не достигло уровня 90 мм рт. ст. и снизилось менее чем на 10% от исходного.

Клинико-функциональные характеристики АГ

При анализе показателей СМАД по группам обращает на себя внимание усугубление имеющихся нарушений с увеличением количества компонентов метаболического синдрома с максимальными изменениями при присоединении нарушений углеводного обмена и в группе с метаболическим синдромом в сравнении с АГ без метаболических нарушений.

В группе больных АГ без метаболических нарушений отмечалось превалирование нормального суточного типа АД «dippers» при отсутствии типа «night-peakers». По мере ассоциации метаболических факторов риска наблюдалось увеличение количества больных с патологическими типами суточного профиля АД (Табл. №10).

Таблица № 10

Суточный профиль АД (%) у больных АГ с метаболическими нарушениями

Показатель	Группы больных
I	II	III	IV
Типы суточных кривых по САД
Dippers	43	14	13	26
Non-dippers	57	36	50	22
Over-dippers	-	-	8	-
Night-peakers	-	50	28	52
Типы суточных кривых по ДАД
Dippers	43	14	33	4
Non-dippers	43	50	46	26
Over-dippers	14	22	8	22
Night-peakers	-	14	13	48

При ассоциации метаболических факторов риска происходило увеличение процента пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ с 25% в I группе пациентов до 79% и 64% в III и IV группах. Наблюдалось увеличение индекса массы ЛЖ, достигающее достоверности у пациентов IV группы (р<0,05). При анализе диастолической функции левого желудочка выявлено увеличение больных с нарушением процессов расслабления миокарда в группах с метаболическими нарушениями: на 20% во II группе, на 22% в – в III группе и на 27% - в IV группе в сравнении c группой I. Максимально выраженные изменения зарегистрированы в группе пациентов АГ с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе, что отражает значение инсулинорезистентности и гипергликемии в прогрессировании метаболических нарушений, поражении органов-мишеней и течении АГ.

Наиболее выраженные изменения реологических свойств крови были зарегистрированы у пациентов IV группы с патологией углеводного обмена. У них отмечалось достоверное повышение вязкости крови на 23%, вязкости плазмы на 5,3%, индекса агрегации эритроцитов (ИАЭ) на 8,7% и уменьшение индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) на 9%. Вязкость крови также достоверно, но в меньшей степени, была увеличена во II и III группах, в сравнении с группой АГ без метаболических нарушений, на 13,4% и 9,6% (p<0,05) соответственно. Показатель фибриногена превышал нормальные значения во всех группах в сравнении с группой I при максимальных изменениях в III и IV группах – на 41% и 36,9% (p<0,05) соответственно. При изучении тромбоцитарного гемостаза наиболее выраженные изменения были получены при 5 mМ АДФ - индуцированной агрегации: в III группе произошло увеличение этого показателя на 30% (p<0,05), у пациентов IV группы – на 34,4% (p<0,05).

Таким образом, больные АГ с метаболическими нарушениями характеризуются более выраженными нарушениями в системе гемостаза и реологии крови, причем степень выраженности данных изменений ассоциирована с тяжестью метаболических расстройств.

Клиническая эффективность и безопасность терапии

Лишь на фоне комбинированной антигипертензивной терапии удалось достичь хорошего и удовлетворительного эффекта у всех пациентов, что подтверждает необходимость первоначального выбора комбинированной терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями. В обеих группах монотерапии была получена сопоставимая антигипертензивная эффективность.

Таблица №11

Клиническая эффективность (%) в различных группах терапии

Группы терапии	Эффект
Хороший	Удовлетво-рительный	Неудовлетво- рительный
Эналаприл	64	24	12
Фелодипин	64	28	8
Фелодипин/метопролол	76	24	-

Известно, что при метаболическом синдроме в формировании артериальной гипертонии принимают участие различные нейрогуморальные механизмы (САС, РААС, гиперволемия и т. д.). Поэтому целесообразно раннее назначение комбинированной антигипертензивной терапии с воздействием на различные патогенетические механизмы формирования АГ.

Полученные данные свидетельствуют о сопоставимом положительном влиянии изучаемых препаратов на морфо-функциональные параметры сердца. Однако изменения не всегда достигали статистической значимости из-за относительного короткого периода терапии (12 недель).

В процессе лечения была выявлена статистически значимая сопоставимая динамика показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах терапии. Не было выявлено достоверной динамики показателей реологии крови. На фоне терапии фелодипином и фелодипином/метопролом отмечалась достоверная положительная динамика индекса агрегации эритроцитов (p<0,05).

При проведении терапии АГ у пациентов с метаболическими нарушениями отсутствие отрицательного воздействия препаратов на углеводный и пуриновый обмены, липидный профиль является одним из основных требований, предъявляемых к применяемым вмешательствам.

В ходе нашего исследования на фоне терапии не наблюдалось отрицательных метаболических эффектов. Во всех группах отмечалось положительное воздействие на липидный профиль, однако достоверности данные изменения не достигли. Наиболее выраженная динамика была отмечена в группах эналаприла и фелодипина (снижение ХСЛПНП на 10,7% и 9,6% , повышение ХСЛПВП на 9,6% и 5,6% соответственно). На фоне терапии эналаприлом произошло снижение триглицеридов на 10,5%. Снижение показателя глюкозы натощак на 14,8% в группе эналаприла согласуется с литературными данными о коррекции нарушений углеводного обмена на фоне препаратов, блокирующих РААС. В группе комбинированной терапии (фелодипин/метопролол) также не наблюдалось отрицательных метаболических эффектов, однако коррекция нарушений была минимальна, вероятнее всего, из-за воздействия ß-блокатора с низкой селективностью.

Таким образом, при подборе антигипертензивной терапии пациентам с метаболическим синдромом в виде монотерапии или в составе комбинированной терапии необходимо назначение препаратов из группы антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Клиническая группа неосложненной АГ 1-3 степени

В этом разделе представлены результаты клинико-инструментального исследования 102 больных АГ 1-3 степени повышения АД без значимой сопутствующей патологии и осложнений АГ. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.

Группы терапии: беназеприл (Лотензин) - препарат фирмы «Novartis», доза 5-10 мг/сут. - 40 человек; нифедипин GITS (Осмоадалат) - препарат фирмы «Bayer», доза 30-60 мг/сут. При необходимости к терапии добавлялся гидрохлортиазид 12,5 мг/сут. Изучение микроциркуляции, функционального состояния сетчатки, функции эндотелия проводилось после двухнедельного отмывочного периода и через 6 месяцев терапии в обеих группах.

Функциональное состояние сетчатки у больных с различной степенью повышения АД

Офтальмоскопическая картина была представлена васкулярными и экстраваскулярными изменениями (Таб. №12). По мере прогресирования АГ наблюдалось увеличение процента пациентов с более тяжелыми экстраваскулярными изменениями (ишемические очаги, геморрагии, отложение твердого экссудата).

Таблица №12

Офтальмоскопическая картина у больных гипертонической ретинопатией (количество глаз)

Диагноз	Васкулярные нарушения	Экстраваскулярные нарушения	Всего
АГ1	45	3	48
АГ2	46	24	70
АГ3	16	28	44

Контрастная и цветовая чувствительность. При исследовании контрастной чувствительности у пациентов всех исследуемых групп были выявлены нарушения функции как световых (on), так и темновых (off) каналов сетчатки на ахроматические стимулы. По мере прогрессирования АГ происходило нарастание нарушений в виде увеличения времени сенсомоторной реакции, особенно в макулярной области сетчатки, то есть в зоне хороидального кровоснабжения (Табл. №13).