Клинические варианты течения и медикаментозная коррекция артериальной гипертонии 14.00.06 – «кардиология» (стр. 3 )

Учитывая большую вариабельность в трактовке симптомов гипертонической ретинопатии, в работу были включены функциональные методы исследования зрительного анализатора: исследование цветовой и контрастной чувствительности и электроретинография. При проведении офтальмоскопии в группе больных АГИ на 14% больше было пациентов с более выраженными симптомами ретинальных нарушений (экстраваскулярные изменения). При анализе нарушений цветовой и контрастной чувствительности в сравниваемых группах выявлено значимое увеличение пациентов с удлинением времени сенсо-моторной реакции (ВСМР) в группе АГ после НМК во всех зонах. Так, у 100% пациентов группы АГИ наблюдалось нарушение цветовой чувствительности в 5° и 10° против 85-90% в группе АГ. Сходные изменения наблюдались при изучении контрастной чувствительности. В макулярной области и в зоне 5° в группе АГИ количество пациентов с удлинением ВСМР было на 25% больше, чем в группе неосложненной АГ. В зоне 10° от центра в группе АГИ доля пациентов с изменениями была на 15% больше. При изучении контрастной чувствительности в группе АГ после перенесенного НМК статистически значимые отличия в сравнении с группой АГ были получены лишь в макулярной области сетчатки, как на стимулы светлее фона (р=0,016; р=0,047), так и на стимулы темнее фона (р=0,042). В других областях предъявления стимулов различия были недостоверны. Таким образом, лишь зона хороидального кровоснабжения отражала процессы прогрессирования ишемических изменений сетчатки и могла служить маркером сосудистого повреждения при осложненной АГ. При анализе цветовой чувствительности сходные нарушения в виде более выраженного увеличения ВСМР получены в группе осложненной АГ.

Электроретинография. При исследовании показателей максимальной электроретинографии (ЭРГ) патологические ее типы чаще регистрировались в группе АГИ. Так, у 65,8% больных с АГ после перенесенного НМК наблюдался субнормальный тип максимальной ЭРГ, который характеризуется снижением амплитуды и увеличением латентности b-волны и отражает хроническую сосудистую недостаточность сетчатки с нарушением микроциркуляции. Также в группе АГИ чаще регистрировался и супернормальный патологический тип ЭРГ (23,7%), который отличается резким увеличением амплитуды b-волны и наблюдается при начальной гипоксии сетчатки (Табл. № 2).

Таблица №2

Типы максимальной ЭРГ (%) у больных АГ и АГИ

Типы	АГ	АГИ
Нормальный	61,9	10,5
Субнормальный	23,8	65,8
Супернормальный	14,3	23,7

Таким образом, в группе больных с цереброваскулярной патологией выявлены более выраженные изменения, как при исследовании цветовой, контрастной чувствительности, так и при электроретинографии, что отражает прогрессирование ишемических нарушений в сетчатке при появлении осложнений АГ.

Оценка эффективности и безопасности антигипертензивной терапии

Подход к антигипертензивной терапии был строго индивидуальным, в зависимости от степени изменения МАГ, для 7 пациентов с явлениями стенозирования МАГ были установлены следующие целевые цифры АД - снижение САД не более чем на 15%, а ДАД не более чем на 10%. Применялась тактика постепенной титрации доз препаратов с достижением целевых цифр АД к 12-16 неделе. В группах терапии эпросартаном и трандолаприлом все пациенты достигли хорошей и удовлетворительной клинической эффективности. Увеличение дозы препаратов не оказывало влияния на безопасность и переносимость терапии.

Наблюдалось улучшение характеристик суточного профиля АД без динамики нормального двухфазного ритма, снижение повышенной вариабельности при отсутствии воздействия на нормальную вариабельность АД, установление адекватной скорости подъема АД в ранние утренние часы, снижение параметров гипертонической нагрузки. То есть, исследуемые препараты отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к антигипертензивным средствам пролонгированного действия.

Терапия исследуемыми препаратами оказывала выраженное кардиопротективное действие у пациентов АГ после перенесенного НМК - произошли сопоставимые достоверные изменения исходно нарушенной диастолической функции и показателей гипертрофии миокарда ЛЖ.

Состояние церебрального кровотока и его динамика на фоне антигипертензивной терапии являются крайне важными характеристиками эффективности и безопасности терапии АГ и особое значение приобретают для больных, перенесших церебральную катастрофу.

На фоне терапии эпросартаном у больных с неизмененным кровотоком по МАГ динамики в процессе терапии получено не было. В целом по группе выявлено увеличение максимальной систолической скорости кровотока (Vs) на 17% (р<0,01) в бассейне левой позвоночной артерии (ПА). При этом отсутствовала динамика исходно не измененных показателей индекса циркулярного сопротивления, что также свидетельствует о положительном влиянии эпросартана на кровоток по МАГ. Была выделена группа пациентов (29 человек) с атеросклеротическими изменениями МАГ, однако без гемодинамически значимых стенозов. В выделенной группе сохранялось улучшение кровотока в бассейне левой ПА на 22% (р<0,01). Увеличение индекса циркулярного сопротивления (Ri) на 8% (р<0,05) в бассейне левой позвоночной артерии не вышло из диапазона нормальных значений (Табл. №3).

Таблица №3

Динамика показателей экстракраниального кровотока у больных с атеросклеротическим изменением МАГ на фоне

терапии эпросартаном

Сосуд	Vs (1) см/с	Vs (2) см/с	Vd (1) см/с	Vd (2) см/с	Ri (1)	Ri (2)
ОСА	Л	42,9±1,13	43,5±2,08	7,3±1,07	7,8±0,9	0,83±0,02	0,82±0,02
П	41,3±2,05	40,4±1,92	8,0±1,06	8,2±1,06	0,8±0,02	0,8±0,02
ВСА	Л	50,8±1,3	50,8±2,2	16,0±1,74	16,4±1,9	0,7±0,03	0,69±0,02
П	53,3±1,84	55,4±2,4	17,8±1,42	18,6±1,81	0,66±0,03	0,67±0,03
ПА	Л	30,8±1,84	37,6±1,6**	12,0±0,78	12,9±0,99	0,60±0,02	0,65±0,01*
П	38,1±1,62	40,1±1,84	12,1±1,01	13,7±1,2	0,68±0,03	0,66±0,02
НБА	Л	45,5±3,06	45,0±3,33	17,8±2,3	13,6±1,3	0,55±0,02	0,55±0,02
П	43,7±3,9	43,6±2,9	15,9±1,6	14,0±2,1	0,6±0,02	0,63±0,03

Примечание: (1) – до лечения, (2) – после лечения. Л – левая артерия, П-правая артерия. Данные представлены в виде среднего и ошибки среднего M±m. Для расчета достоверности (p) до и после лечения использован t критерий Стьюдента. *- р<0,05, **- p<0,01, *** p<0,001

Выявлено достоверное снижение асимметрии кровотока на 19,7% по позвоночным артериям на фоне терапии эпросартаном у пациентов с исходно высоким коэффициентом асимметрии (КА).

Динамика экстракраниального кровообращения на фоне терапии трандолаприлом в целом по группе была недостоверна. Однако у пациентов с исходными нарушениями экстракраниального кровотока по атеросклеротическому типу отмечалась положительная динамика максимальной систолической скорости кровотока (Vs) в бассейне правой ВСА (увеличение на 8%, р<0,05). Коэффициент асимметрии по всем исследованным МАГ: в целом по группе и при выделении пациентов с исходными нарушениями не превышал допустимые 15-20% в исходе и на фоне терапии трандолаприлом Увеличение на 10% индекса циркулярного сопротивления (Ri) в бассейне левой надблоковой артерии (НБА) происходило в диапазоне нормальных значений. Отдельно была проанализирована группа больных с исходно выраженной (>50%) асимметрией кровотока – у пациентов либо сохранились исходные показатели кровотока по МАГ, либо происходило снижение КА.

Таким образом, выбранный режим антигипертензивной терапии исследуемыми препаратами у пациентов после перенесенного НМК не сопровождается отрицательной динамикой экстракраниального кровотока как при его нормальных значениях, так и при исходно измененных показателях. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии угрозы развития гипоперфузионных осложнений на фоне индивидуально подобранной схемы терапии. Состояние экстракраниального кровотока может быть критерием безопасности антигипертензивной терапии.

При анализе периферического микрокровотока на фоне лечения эпросартаном в исходно преобладавшем (46%) гиперемическом гемодинамическом типе микроциркуляции количество пациентов уменьшилось на 33% за счет трансформации гиперемического типа в нормоциркуляторный, уменьшилось количество пациентов со стазическим типом (Табл. №4).

Таблица №4

Динамика гемодинамических типов микроциркуляции (%) на фоне лечения эпросартаном

Типы	До лечения	После лечения
Гиперемический	46	13
Спастический	26	26
Стазический	7,5	2
Нормоциркуляторный	20,5	59

На фоне терапии трандолаприлом происходило улучшение микроциркуляции при гиперемическом, застойном и, в меньшей степени, при спастическом гемодинамических типах микроциркуляции.