Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 10 )

При наличии отсутствия существенных патологических изменений в организме, боль в пояснице часто является проявлением депрессивных состояний. Для него характерны следующие особенности:

Клинические проявления болевого синдрома не вписываются в рамки соматических или неврологических заболеваний. При повторном обследовании не выявляются заболевания органического характера. Большая длительность синдрома — не менее 3 месяцев. Описание пациентами характера болей имеют сенестопатическую окраску — чувство жжения, «мурашек», холода, «ползание и шевеление под кожей», «тяжесть», «ватность», «одеревенелость» и др. Болевой синдром, часто меняет свою локализацию. Выявление характерного не соматического окружения: симптом депрессивного круга, полисистемные вегетативные симптомы.

При обследовании данного типа больных диагноз верифицируется только посредством исключения органического заболевания, при наличии специфичного  болевого синдрома (психалгии), клинических признаков депрессии.

Ранее весь путь диагностических действий вертебролога при обращении пациентов с жалобой на болевой синдром в пояснице выглядел примерно так.

Первичная оценка пациента: полный сбор анамнеза и тщательное физическое исследование, позволяет на ранних стадиях выявить больных, имеющих другие патологии и требующих более подробного круга исследований.

При сборе жалоб и анамнеза крайне необходимо тщательно определить:

Место локализации и зоны иррадиации болей; Связь болей с положением тела и движениями в позвоночнике; Ранее перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и др.), характер и тип перенесённой ранее операции; Психоэмоциональное состояние пациента.

Непреложным законом является полное изучение неврологического статуса. При выявлении двигательных или чувствительных расстройств, гипорефлексии, нарушении функции тазовых органов, рекомендовано дальнейшее инструментальное исследование (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Даже при отсутствии выраженного неврологического дефицита, крайне рекомендуется провести рентгеновское исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника. Следует обратить внимание на наличие следующих патологических изменений: метаболические заболевания костей (остеомаляция, остеопороз, гиперпаратиреоз), остеоартроз, компрессионный перелом, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева-Штрюмпеля-Мари), спондилолистез, опухоли (остеома, метастатическое поражение позвоночника, гемангиома, остеосаркома, миеломная болезнь), остеохондроз позвоночника, мочекаменная болезнь.

При отсутствии патологических изменений на рентгеновских снимках, необходимо осуществить ручное исследование тазовых органов (ректальное, вагинальное).  Акцент следует делать на исключение эндометриоза, опухолей органов малого таза, инфекции тазовых органов (абсцессы, цервициты).

Также рекомендовано обратить внимание на явления остеопороза как одной из причин возникновения болей в поясничной области позвоночника, в особенности у пациентов с высокими факторами риска (низкий индекс массы тела, ранняя менопауза у женщин, пожилой и старческий возраст, наличие двух и более переломов в анамнезе и т. д.), для этого проводится денситометрия. При значениях минеральной плотности костной ткани (Т-индекса) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней у взрослых следует говорить об наличии остеопороза, а на 1 стандартное отклонение — об признаках остеопении.

Таким образом, обследование больных с постоперационным болевым синдромом позвоночника представляет собой трудную задачу, где необходимо выявить только главные причины данной патологии, отсекая многие не нужные патогенетические причины, часто скрывающие истинную патологию.

На основании вышеизложенных данных нами предпринята попытка разработать алгоритмы действия для обследования пациента с постперационным болевым синдромом позвоночника, с учётом клинико-морфологических особенностей данной патологии. Данную таблицу можно использовать как руководство для врача-вертебролога при назначении методик обследования для этой категории пациентов (табл. 2.2.1).

Таб. 2.2.1 - Алгоритм исследования пациентов с болевым постоперационным синдромом.

Вид обследования	Основные	Дополнительные
Жалобы, анамнез	Выявление жалоб с отсечением данных по сопутствующей нозологии. Тщательное выяснение анамнеза до и после операционного периода (методика выполнения оперативного лечения, временные промежутки, выписки из раннего лечения).	Наличие в анамнезе нескольких заболеваний, связанных с костной тканью, приводящих к гипо - или неправильной диагностике. Особенности профессиональной деятельности и образа жизни, приём гормональных препаратов. Следует обратить внимание на травматичность, качество проведенной операции, применение интраоперационных мер с целью профилактики  осложнений.
Осмотр	Ортопедический статус: поза, особенности походки, компенсаторные изменения позвоночника. Осмотр кожи, конечностей, суставов. Осмотр позвоночника: ось, осанка, опознавательные точки позвоночника. Активные и пассивные движения позвоночника. Неврологический статус: наличие двигательной и чувствительной симптоматики.	Состояние послеоперационных ран в области оперированного позвоночника (склонность к келлоидному рубцеванию), избыточный вес, сосудистая недостаточность (артериальная и венозная), возрастные и половые особенности
Пальпация	Локализация болезненных фокусов. Состояние мышечного корсета (тонус, гипотрофия, атрофия).	Взаимоотношение костных точек (симптом лестницы).
Рентгенография позвоночника	Обзорная рентгенография в 2 проекциях (боковая и переднезадняя), функциональная рентгенография	Степень и выраженность остеопороза, изменение соотношения высоты между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, нестабильность в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании, состояние суставных отростков и отверстий.

Вид обследования	Основные	Дополнительные
Магнитно-резонансная томография	МРТ не только поражённого сегмента но и соседних сегментов позвоночника	Патологические изменения мягких тканей (нервные структуры, связки, мышцы, дегенеративные изменения в дисках позвоночника, гипертрофия мелких суставов), сужение позвоночного канала, состоятельность имплантов.
Компьютерная томография	Назначается только в случае необходимости исследования состояния костной ткани позвоночника (аутотрансплантанта, спондилодеза).	Информативна в отношении выявления патологических изменений костной ткани, в частности, остеофитов и гипертрофии мелких суставов. Изображение мягких тканей на томограммах по сравнению с МРТ получается менее четким и информативным.
Миелография, дискография, веноспондило графия, эпидурография, электронейро миография, допплерография	Назначается только в случах, когда имеются расхождения в правильности диагноза после данных МРТ и КТ	Имеется не во всех клиниках, малоинформативна.

Эти алгоритмы действия позволят направить действия врача реабилитолога на выяснение истинных причин постоперационного болевого синдрома позвоночника, без применения других непрактичных, а порой и не нужных видов обследования.

2.3. Методика исследования по СОИ – 2

Нами в клинической практике КНИИКиВЛ для определения ближайших и отдалённых результатов медицинской реабилитации после оперативного вмешательства на позвоночник применён метод стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-2) предложенный Центральным институтом травматологии и ортопедии имени (, 2008).

Данная методика акцентирует основное внимание на цифровой оценке исходов, исходной точкой считается анатомо-функциональна норма (оптимальный уровень нормального функционирования и развития организма). При этом категорически отсутствует субъективная, не цифровая оценка результатов лечения: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Оцифровка исходов позволяет подвергнуть результаты математическому анализу и полностью отвечает принципам доказательной медицины. В данном опроснике каждый пункт имеет пять градаций оценки: нормальный показатель (оптимум исхода), и четыре степени отклонения от нормы. Суммирование баллов всех критериев в итоге составляет общую оценку исхода у исследуемого пациента. При самом худшем исходе баллы равны 20 %. При оптимальном варианте исхода сумма баллов равна 100 или 100 %.

Оцифровка результатов (при наличии нескольких показателей в течении определённого отрезка времени) позволяет отследить динамику патологического процесса или выздоровления, математически прогнозировать исход заболевания. Использование стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-2) позволяет математически точно, чётко и правильно сопоставлять и анализировать данное состояние пациента, проводить расчёт и прогнозирование динамического развития патологического процесса или прогресса в лечении. В таблице 2.3.1 приведен вопросник по методу СОИ-2.

Таблица 2.3.1 - Критерии оценки по методу СОИ-2

Боли в поражённом сегменте позвоночника
Норма - боли нет Боли при больших нагрузках Боли при всякой нагрузке Боли в покое непостоянные Боли постоянные	5 4 3 2 1
Распространённость болей
Норма - боли не иррадиируют Псевдокорешковые боли непостоянные Псевдокорешковые боли постоянные Корешковые иррадиации непостоянные Корешковые иррадиации постоянные	5 4 3 2 1
3. Ось позвоночника
Норма - ось позвоночника не нарушена Ось позвоночника нарушена без влияния на функцию позвоночника Ось позвоночника нарушена с вторичными временными нарушениями функции позвоночника Ось позвоночника нарушена с вторичными постоянными нарушениями функции позвоночника Полная дисфункция позвоночника в связи с нарушением его оси	5 4 3 2 1
4.Подвижность поражённого сегмента позвоночника
Норма б=100% б > 95 % б> 50 % б≤ 50 % б≤ 5 %	5 4 3 2 1
5.Локальная мышечная реакция
Норма – мышечной реакции нет Локальная мышечная реакция без повышенной болевой чувствительности Локальная мышечная реакция с повышенной болевой чувствительностью Миогелёзы Спонтанные мышечные реакции, болезненность без давления	5 4 3 2 1
6.Рентгенологическая картина межпозвонковых пространств поражённого сегмента позвоночника (МПП)
Норма – МПП не изменены Сужение МПП до половины Сужение МПП более чем на половину Едва различимая межпозвонковая щель Межпозвонковая щель не видна	5 4 3 2 1
7.Рентгенологическая картина тел позвонков поражённого сегмента позвоночника
Норма – деформаций нет, структура гомогенна Склероз замыкательных пластинок Начальная деформация апофизов Выраженная деформация тел позвонков Крайняя степень деформации позвонков	5 4 3 2 1
8.Врождённые аномалии и пороки позвоночника
Норма – врождённых аномалий и пороков нет ВАП имеются, но на функцию позвоночника не влияют ВАП имеются и вынуждают избегать тяжёлых нагрузок ВАП имеются и вынуждают избегать всяких нагрузок Полная дисфункция позвоночника в связи с ВАП	5 4 3 2 1
9.Трофика мягких тканей поражённого сегмента позвоночника
Норма – трофических нарушений нет Гипотрофия мягких тканей, выявляемая лишь специальными методами исследования Видимая гипотрофия мягких тканей без ощутимого влияния на функцию позвоночника Гипотрофия (атрофия) мягких тканей, ограничивающая функцию позвоночника Дистрофия мягких тканей, обширные рубцы, трофические язвы	5 4 3 2 1
10.Кровоснабжение конечностей
Норма – нарушений кровоснабжения конечностей нет Временные нарушения кровоснабжения без вторичных функциональных последствий Временные нарушения кровоснабжения с вторичными функциональными последствиями Постоянные нарушения кровоснабжения при сохранении хотя бы минимальной функции конечности Нарушения кровоснабжения с полной вторичной дисфункцией конечностей	5 4 3 2 1
11.Неврологические нарушения
Норма – неврологических нарушений нет Временные парестезии, мышечные спазмы Парез по крайней мере одного нерва Паралич одного корешка Паралич двух и более корешков	5 4 3 2 1
12.Нарушения ходьбы
Норма – ограничений ходьбы нет Возможна дистанция до 1000 метров Возможна дистанция до 500 метров Возможна ходьба только в пределах квартиры Самостоятельно ходить не может	5 4 3 2 1
13.Оценка соседних с поражённым сегментом позвоночника
Норма – соседние сегменты без признаков патологии Рентгенологические признаки поражения без клинических проявлений Временные функциональные нарушения соседних сегментов Постоянные функциональные нарушения соседних сегментов Нарушения соседних сегментов обусловливают полную функциональную несостоятельность позвоночника	5 4 3 2 1
14.Оценка близлежащих суставов (плечевых, крестцовоподвздошных, тазобедренных)
Норма – соседние суставы без признаков патологии Рентгенологические нарушения без клинических проявлений Временные функциональные нарушения близлежащих суставов Постоянные функциональные нарушения близлежащих суставов Полная функциональная непригодность близлежащих суставов	5 4 3 2 1
15.Потребность пациента в лечении на момент осмотра
Норма – в лечении не нуждается Нуждается в амбулаторном консервативном лечении Нуждается в стационарном консервативном лечении Нуждается в малой операции (удаление пластин и винтов) Показано оперативное лечение	5 4 3 2 1
16.Функциональная пригодность позвоночника в целом
Норма – функциональных нарушений нет Временные функциональные нарушения Постоянные функциональные нарушения, протезно-ортопедические средства не нужны Постоянные функциональные нарушения, протезно-ортопедические средства нужны Полная функциональная непригодность позвоночника	25 20 15 10 5

По критериям вопросника по 100-балльной шкале СОИ-2 у пациентов в основной и контрольной группах перед оперативным лечением были получены следующие результаты. В обеих группах больные имели до восстановительного лечения идентичные баллы в основной и контрольная группах. В контрольной и основной группах соблюдены равные пропорции по возрасту, полу, по характеру клинических проявлений заболевания. Наиболее значимым различием является применяемая методика лечения: в основной группе применены предложенные нами новые разработки дифференцированного лечения, а в контрольной группе проведено лечение по стандартной схеме восстановительного лечения.