Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 3 )

На современном этапе развития медицины не существует эффективного этиотропного лечения, направленного на устранение или даже замедление дегенерации структур позвоночника, на первом плане стоят методы патогенетической терапии и оперативного удаления компримирующего фактора.

Основой хирургического лечения являеться только устранение локального конфликта, компрессирующего фактора. По данным статистики оперативное лечение по поводу дегенеративных поражений позвоночника в некоторых странах составляют до 20 - 70 операций на 100 000 населения в год [Meves R., 2005; Masui Т., 2005]. В США (данные Национального Института здоровья) в год производится около 400 000 подобного рода операций. Но все, же остаёться высоким число неудачных операций на поясничном отделе позвоночника, амплитуда в пределах от 15 до 30% [Dvorae J., 1988; 1995; Beisse R., 2005]. Эти данные предопределяют усилия вертебрологов на поиске новых минимально - инвазивных методик, направленных на снижение потенциальных осложнений.

Для адекватного лечения необходима чёткая информации о патологических изменениях нервных структур позвоночника. Это стало возможным только после внедрения в клиническую практику современных методов нейровизуализации: магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, сочетания компьютерной томографии с применением контрастных неионных веществ, эпидуросцинтиграфии [, 1993; , 1993; , 1995; Masui Т., 2005]. Полноценная диагностическая картина всех элементов дискогенной компрессии и анализ фаз клинического течения заболевания являются гарантией качественного предоперационного планирования, обеспечивающего положительный результат. Точная интраоперационная верификация вариантов топографо-анатомических взаимоотношений компремирующего субстрата и неврально - сосудистых структур в ходе дискэктомий обуславливают объем и содержание хирургических манипуляций, объективизацию полноты и качества дискэктомии, а, следовательно, приводят к положительному эффекту в послеперационном периоде.

Основными элементами оперативного лечения являются: осуществление доступа к патологическому диску и его удаление. Стоит отметить, что на современном этапе отмечается целенаправленная тенденция к использованию щадящих операционных доступов [Bradford D. S., 2005].

В послеоперационном периоде при реабилитации таких пациентов, приоритет отдаётся стимуляционным методам лечения, однако подходы к их дифференцированному использованию, в свете учёта этиопатогенеза остаются недостаточно изученными [, 1972; , 1993; , 2005].

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения, позволило выявить тот факт, что в 6-10% случаев происходит рецидивирование болевой неврологической симптоматики [, 1974; 1995; Bascom P. A.J., 1996; 1996; , 1999; , 2001; , 2002;  Machida M., 2005]. Этиопатогенетическими факторами могут быть:

Повторное образование (рецидив) грыжи ранее оперированного уровня позвоночника; Развитие грыжи межпозвонкового диска соседнего с ранее оперированным диском; рубцово-спаечный эпидурит или арахноидит в зоне оперативного вмешательства; ятрогенные ошибки в определении уровня дискэктомии; множественные грыжи дисков.

Возможны интраоперационные осложнения (в 5-13% случаев), которые носят больше характер механических (разрыв dura mater с истечением ликвора, повреждение питающих артерий и вен спинного мозга, интраоперационная травматизация нервного корешка. Могут встречаться осложнения воспалительного характера: дисцит, гнойное воспаление подапоневротической гематомы (1% случаев). В некоторых исследованиях приводяться отдалённые результаты оперативного вмешательства на межпозвонковых дисках на поясничном уровне через 4-17 лет, выявлено, что на рецидив болей жалуется до 70% всех пациентов. 35% пациентов нуждались в лечении, а 14% признаны инвалидами [Ravichandran J., 1981; Jang J. S., 2005; Reddy A. S., 2005].

Люмбоспинальный арахноидит встречается у 40% пациентов, перенесших хирургическую операцию. Повторное оперативное лечение у этой категории пациентов не дает улучшения, наоборот наблюдаются ухудшение результатов на 5-10 или даже на 50% [Sekhon L. H., 2005].

По данным других авторов у 20-25% больных после хирургического лечения грыжи диска нет регресса двигательных расстройств из-за выраженности предоперационных нарушений в корешке. Наряду с этим у 2-6% пациентов данной категории, двигательные нарушения появляются впервые. По их мнению сам процесс оперативного вмешательства на различных уровнях позвоночника вызывает раздражение и дисфункцию сосудисто-нервных сегментарных пучков, нарушает нормальные условия микроциркуляции [, 1994; , 2000; , 2001; Fang A., 2005].

Большую роль в возникновении послеоперационного болевого синдрома играет развитие рубцово - спаечного процесса, вызывающих патологию чувствительности волокон периферической нервной системы, генерирующих возникновение патологически интенсивного возбуждения в различных структурах нервной системы и интенсификацию болевого синдрома.

исследовал неврозы и психопатологию отдельной личности на фоне хронической болевой импульсации до оперативного периода. Сам факт оперативного лечения как пусковой стрессовый фактор являеться сильнейшим психоэмоциональным воздействием на высшую нервную деятельность и отяжеляет психо-эмоциональное состояние человека. Кроме того хронический болевой синдром уменьшает в худшую сторону результаты хирургического восстановления [, 1987].

На современном этапе развития доказательной медицины анализ качества жизни, зависящего от состояния здоровья пациента, является превалирующим во многих научных исследованиях. [, 1990; , 1993; , 1995; , 2005; Feise R. J., 2005]. Но в отрасли неврологии, связь медицинской реабилитации и качества жизни, после оперативного лечения остеохондроза остается ещё много не изученных вопросов.

Изучение показателей психологического теста «качества жизни» выявило значительную разницу отличительных особенностей больных, после оперативного удаления компрессионного синдрома и неоперированных больных остеохондрозом позвоночника. У первой категории пациентов наблюдалось выраженное снижение качества жизни в связи с повторными лечениями, нетрудоспособностью и уменьшением доходов, резким ограничением физической и повседневной активности. Пациенты, ожидая от хирургического вмешательства полного излечения и решения многих других проблем, не получая искомый результат, разочаровываются динамикой своего состояния в послеоперационном периоде, что приводит к депрессивным состояниям. По мнению других в послеоперационном периоде у больных возникает страх боли, приводящий к ограничению физической активности и психогенной гиподинамии [, 1972; , 1986; , 1999].

Совокупность вышеперечисленных данных, их анализ говорят об острой необходимости проведения восстановительного лечения у данной категории больных. В исследованиях отечественных и зарубежных авторов достаточно ярко освещены проблемы лечения пациентов с неврологической симптоматикой остеохондроза, но к сожалению вопросам восстановительного лечения больных с последствиями оперативного лечения остеохондроза уделено недостаточно внимания. Отчасти это обусловлено тем, что средства, применяемые при восстановлении пациентов с неврологической симптоматикой остеохондроза позвоночника, являются сложными по эффекту воздействия и полипотентно оказывают воздействие на пато - и саногенетические механизмы [, 2000; , 2001; Arlet V., 2005].

Во главе восстановительного лечения при неврологических болевых проявлениях остеохондроза, при выраженном корешковом синдроме, являются физические методы лечения. Их лечебный эффект основан на сложном влиянии на тело человека, сопровождается значительным изменением метаболизма, нейрогормонально-гуморальной регуляцией, функционального состояния систем человеческого организма.

Из-за совокупности особенностей клинических проявлений пристального внимания заслуживает проблема функционального восстановления пациентов, оперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска. Ряд исследователей рекомендуют в послеоперационном периоде на ранних стадиях начинать комплекс лечебной физкультуры, первоначально в постели, далее стоя и сидя, затем включать в комплекс процедуры массажа и затем через два, три месяца направить на санаторно-курортное лечение [, 2000; , 2004; , 2006]. По результатам подобного лечения, при правильном соблюдении режима достигнуто хороших результатов 93,4%. Согласно другим исследованиям создание специального комплекса лечебной физкультуры, адекватной динамической деятельности в ранние периоды после оперативного вмешательства являются базой для удовлетворительной результативности восстановительного лечения [, 2004; , 2005].

На этапе раннего послеоперационного периода, в силу особенностей операционной раны применяются ограниченное количество методов физического воздействия. Подавляющее большинство специалистов применяют физиопроцедуры на область послеоперационной раны для оказания противоотечного действия, удаления инфильтрата, профилактики рубцово-спаечного процесса [, 1991; , 1997; , 1999; , 2004; , 2005].

Ряд вертебрологов для получения стойкой анальгезии начинают длительную электростимуляцию сразу закрытия операционной раны [, 1990; , 2005]. Другим интересным исследованием являеться применение электростимуляции токами высоких частот структур спинного мозга: спинно-мозговых корешков, задних столбов спинного мозга посредством электродов, вживленных в спинной мозг [, 1998].

Внедрялись методики иглорефлексотерапии с целью купирования болевого синдрома, начиная с 10-12 дня после операции [, 2004; , 2004]. По результатам применения у 72% больных отмечен стойкий положительный эффект в первый месяц после операции.

Группа следующих вертебрологов рекомендует  с 3-4 недели после оперативного вмешательства использовать ультразвуковую терапию и фонофорез обезболивающими и противовоспалительными препаратами (анальгин, баралгин, гидрокортизон, трилон и др.). С целью размягчения послеоперационного рубца применяют электрофорез ферментных и рассасывающих препаратов (лидаза, гиалуронидаза и др.), парафиновые и озокеритовые аппликации, грязевые ванны, гальваногрязелечение [, 1998; , 1999; , 2005;].