Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 6 )

Наиболее частой причиной побудившей пациентов обратиться за высококвалифицированной реабилитацией в КНИИКиВЛ стало рецидив болей в области ранее оперированного позвоночника. Всех пациентов в контрольной и основной группе мы разделили на два раздела в каждом (компрессионный и рефлекторный синдром), в свою очередь каждый из разделов разбит на подразделы в зависимости от этиологии болевого синдрома (табл. 2.1.4).

Таблица 2.1.4 – Распределение пациентов в зависимости от преобладающего синдрома

Разделы	Подразделы	Основная группа	Контрольная группа	Всего
abs	%	abs	%
Компресс-й синдром	Рецидив грыжи	19	9.9	13	7.3	32
Ликворная киста	1	0.5	1	0.6	2
Некомпенсированная нестабильность	20	10.4	17	9.5	37
Варикозное расширение вен	2	1	1	0.6	3
Рефлектор-й синдром	Эпидурит	13	6.8	13	7.3	26
Арахноидит	10	5.2	8	4.5	18
Рубцово-спаечный процесс	32	16.7	33	18.5	65
Скрытая (компенсированная) нестабильность	95	49.5	92	51.7	187
Общее количество пациентов	192	178	370
Ошибка репрезентативности  M±у	24±30,4	22,2±29,9	46,2±60,3

Основной причиной возникновения рецидива грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне, являеться нарастание процесса дегенерации и дистрофии в области оперированного сегмента. Еще одной причиной возникновения можно считать неоправданно большие и травматичные доступы при первичной операции, что приводит к развитию нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. Кроме того, к причинам повторного возникновения грыжи а оперированной области позвоночника можно отнести неполное интраоперационная эвакуация пульпозного ядра (рис. 2.1.1).

Рис. 2.1.1. Рецидив грыжи межпозвонкового диска

Стоит указать, что абсолютное, адекватное иссечение пульпозного ядра межпозвонкового диска в поясничном отделе из заднего доступа технически с использованием современных хирургических методик практически неосуществимо, поэтому часть неудалённого пульпозного ядра далее дегенерирует и формирует новую грыжу. Это объясняется анатомическими особенностями структуры межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника. Межпозвонковый диск, копируя форму тел поясничных позвонков, представляет собой вогнутую кпереди фигуру, поэтому имеется  зона хирургической недоступности в задне-боковых отделах хряща на противоположной стороне оперативного вмешательства, кроме того этому мешает и спинной мозг, выполняя роль «ширмы». С учётом этого, в послеоперационной фазе долечивания при вертикализации пациента, т. е при возникновении осевого и внутридискового давления создается патогенная реакция в виде выпадения фрагментов или микрочастиц (остатков дегенеративно измененного диска) в ятрогенный дефект задней продольной связки в проекции корешка спинного мозга, тем самым в дальнейшем возникает его компрессия или рубцово - спаечный процесс. После операции скорость возникновения межпозвонковой протрузии и грыжи увеличивается в четыре раза сравнительно, чем до операции. Так новые рецидивы межпозвонковой грыжи возникают уже через  месяц после операции, а через 3 месяца 90% пациентов жалуются на возобновление болевого синдрома. Этому могут также способствовать: неловкое движение, травма, физическая нагрузка, неадекватное соблюдение послеоперационного режима, отказ от ношения корсета. Во многих клиниках абсолютно игнорируется проведение ранней реабилитационной терапии. Клиническая картина рецидивов грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне отличается более ярким проявлением неврологических симптомов по сравнению с первичными грыжами дисков, что может доходить вплоть до инвалидизации данной категории больных.

Анатомически спинной мозг, имеет вид трубочки из нежной ткани, растянутого тончайшими связками внутри паутинной и твёрдой его оболочек. Под паутинной оболочкой (над спинным мозгом) и по центральному каналу (внутри спинного мозга) постоянно циркулирует ликворная спинномозговая жидкость. Ликвор играет важную роль в жизнеспособности спинного мозга,  обеспечивает процессы обмена веществ между кровью и спинным мозгом, являеться жидкостью где спинной мозг плавая не подвергается механическим воздействиям.

Во время оперативного лечения может произойти разрушение нормальных анатомических соотношений спинного мозга. Результатом тех или иных разрушений может стать образование ликворной кисты позвоночника. В свою очередь принято различать следующие виды ликворных кист:

Интрамедуллярная (внутри спинного мозга) киста в виде пузырька с бурой жидкостью образуется, когда вследствие распада гемоглобина гематомы и повышения онкотического давления в гематоме собирается жидкость, возникает коллектор жидкости. Экстрамедуллярная киста формируется над спинным мозгом также в результате травмы и её осложнений при условии, если спайки и рубцы препятствуют нормальному току ликвора. Возможно, при разрыве твёрдой мозговой оболочки, происходит вытекание ликвора в окружающие ткани.

Субдуральные и субарахноидальные кисты появляются вследствие разрыва арахноидальной (паутинной) оболочки с последующим ее слипанием и прогрессированием рубцового процесса, а также скапливанием жидкости внутри такой спайки или рубца, вследствие нарушения нормального тока ликвора.

Диагностирование ликворной кисты позвоночника возможно только при применении современных информативных методик, таких как МРТ (магнитно-резонансная томография), КТ (компьютерная томография), или при выполнении биопсии. Из-за мягкотканого характера на стандартных рентгеновских снимках выявить кисту невозможно.

Нестабильность позвоночника – это излишняя патологическая подвижность его выше и нижележащих сочленяющихся тел позвонков относительно друг друга, результатом чего являеться потеря способности сохранять нормальное положение и соотношение между элементами во время движений или в покое. Позвонки избыточно смещаются кпереди, назад или в бок, при этом раздражают нервные корешки, вызывая неврологическую симптоматику. Важно уточнить, что сегментарная нестабильность позвоночника представляет собой не стабильное неправильное положение позвонков относительно друг друга, а неконтролируемое патологическое их движение, способное серьезно деформировать позвоночный канал. Появление нестабильности позвоночника после таких операций, как двусторонняя ламинэктомия (вскрытие канала позвоночника), может быть спровоцировано такими факторами, как чрезмерные нагрузки в период послеоперационной адаптации и ошибками при выполнении процедуры (рис. 2.1.2).

Рис. 2.1.2. Некомпенсированная нестабильность

Диагностика нестабильности сегментов различных отделов позвоночника базируется на основе жалоб пациента, истории болезни, осмотра, неврологического статуса, результатов инструментальных методов исследования. Оценивается наличие деформаций, объема движений в различных отделах позвоночника, наличие функциональных блоков, мышечного спазма, усиление болезненности при определенных движениях. Из инструментальных методов исследования, прежде всего, используется рентгенография, как стандартная, так и более информативное исследование — рентгенография с функциональными пробами. При проведении рентгенографии смещение позвонка вперед или назад более 2-3 мм с наклоном вперед и разгибанием является признаком наличия нестабильности позвоночника. Но рентгенография позволяет визуализировать изменения только в костных структурах и при необходимости диагностики морфологических изменений в мягких тканях (хрящевая ткань, связки, мышцы, нервные структуры) необходима томография (КТ или МРТ). МРТ является наиболее достоверным диагностическим методом диагностики таких изменений позвоночника, как стеноз спинномозгового канала грыжа диска компрессия корешка и т. д. При необходимости выявления ликвородинамических нарушений возможно проведение миелографии. Лабораторная диагностика назначается при необходимости дифференциации с системными инфекционными или онкологическими заболеваниями.

В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника.

В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга сопровождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены. Венозные сплетения позвоночника являются по сути кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга. Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистых мальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга. Варикоз эпидуральных вен поясничного отдела позвоночника (ВЭВП) — приобретенное заболевание, которое проявляется расширением внутренних позвоночных венозных сплетений. Часто этому сопутствует расширение и внешних позвоночных венозных сплетений, интравертебральных венозных каналов и соединяющих их вен. При ВЭВП отсутствует шунтирование артериальной крови, отмечают расширение эпидурального венозного сплетения, повышение давления в нем, депонирование большого количества крови. В генезе клинических проявлений заболевания имеет значение в основном патология внутреннего позвоночного венозного сплетения (эпидуральных вен) и межпозвонковых вен, соединяющих внутреннее и внешнее венозные сплетения. Расширение вен, расположенных эпидурально или в межпозвонковых отверстиях, обусловливает компрессию или ирритацию дурального мешка и спинальных корешков. Отличием ВЭВП от типично венозных мальформаций является расширение неизмененных вен без образования дополнительных аномальных вен.