Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 18 )

Все это является свидетельством того, что в настоящее время возникла острая необходимость в разработке и внедрении научно-обоснованной комплексной программы реабилитации больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника в послеоперационном периоде основанной на дифференцированном подходе, в зависимости от этиопатогенетического фактора.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения последствий декомпрессивных операций у больных с поясничным остеохондрозом.

На современном этапе развития медицины не существует эффективного этиотропного лечения, направленного на устранение или даже замедление дегенерации структур позвоночника, на первом плане стоят методы патогенетической терапии и оперативного удаления компремирующего фактора.

Для адекватного лечения необходима чёткая информации о патологических изменениях нервных структур позвоночника. Это стало возможным только после внедрения в клиническую практику современных методов нейровизуализации: магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, сочетания компьютерной томографии с применением контрастных неионных веществ, эпидуросцинтиграфии. Основными элементами оперативного лечения являются: осуществление доступа к патологическому диску и его удаление. Стоит отметить, что на современном этапе отмечается целенаправленная тенденция к использованию щадящих операционных доступов.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения, позволило выявить тот факт, что в 6-10% случаев происходит рецидивирование болевой неврологической симптоматики. Этиопатогенетическими факторами могут быть:

-        Повторное образование (рецидив) грыжи ранее оперированного уровня позвоночника;

-        Развитие грыжи межпозвонкового диска соседнего с ранее оперированным диском;

-        рубцово-спаечный эпидурит или арахноидит в зоне оперативного вмешательства;

-        ятрогенные ошибки в определении уровня дискэктомии;

-        множественные грыжи дисков.

Как видно по этиопатогенетическому фактору они имеют большие различия, что требует дифференцированного подхода к реабилитационным мероприятием.

Однако применение консервативного лечения, в особенности в отношении пациентов с послеоперационным болевым синдромом в предыдущие годы носило однобокий характер. При назначении основной упор делается на применение фармакологических препаратов, а физиопроцедуры имели второстепенный характер, или назначались в неполной мере. Кроме того при восстановительном лечении пациентов с постоперационным болевым синдромом не учитывались этиопатогенетические факторы, хотя болевой синдром имеет различные по характеру пусковые механизмы. Не были предприняты попытки дифференцировать лечение в зависимости от нозологии постоперационного болевого синдрома.

В Кыргызской Республике при наличии мощной базы восстановительного лечения (к примеру КНИИКиВЛ), лечение проводиться по стандартным методикам, которые на современном этапе развития доказательной медицины, не отвечают современным требованиям.

Пациенты, обследованные в рамках нашей научной работы, находились на стационарном лечении в отделениях нейроортопедии и реабилитационной КНИИКиВЛ с 2008 по 2013 годы. Всем больным было проведено стандартное общеклиническое обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ.

Для соответствия критериям доказательной медицины все пациенты в рамках нашей научной работы были разделены на две группы: основная 192 (51,9 %) пациентов и контрольная 178 (48,1 %) больных, что составило в итоге 370 пациентов. В контрольной и основной группах соблюдены равные пропорции по возрасту, полу, по характеру клинических проявлений заболевания. Наиболее значимым различием является применяемая методика лечения: в основной группе применены предложенные нами новые разработки дифференцированного лечения, а в контрольной группе проведено лечение по стандартной схеме восстановительного лечения.

Возрастная амплитуда оперированных больных колебался от 18 до 68 лет и в среднем составил 41.3±20 и 44±20 лет соответственно в основной и контрольных группах. Разброс больных составил до 35 лет – 110 больных, от 36 до 50 лет 152 больных, и старше 50 – 108 пациентов.

Все пациенты обратившиеся в Кыргызский научно-исследовательский институт курортологии и восстановительного лечения, проходили ранее оперативное лечение по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Оперативное лечение проводилось в основном в Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии, Национальном госпитале Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Ошской областной объединенной клинической больнице.

Наиболее частой причиной побудившей пациентов обратиться за высококвалифицированной реабилитацией в КНИИКиВЛ стало рецидив болей в области ранее оперированного позвоночника. Всех пациентов в контрольной и основной группе мы разделили на два раздела в каждом (компрессионный и рефлекторный синдром), в свою очередь каждый из разделов разбит на подразделы в зависимости от этиологии болевого синдрома.

На современном этапе развития медицинской науки вертебрология имеет вид многогранной специальности и постоянно развивается в клиническом и технологическом плане.

Рассмотрим основные диагностические критерии послеоперационного болевого синдрома, необходимые для установления точного диагноза:

Боль в области позвоночника, умеренное или резкое ограничение подвижности позвоночного столба, вынужденная деформация (анталгический сколиоз) в патологическом отделе позвоночника; рефлекторное тоническое напряжение паравертебральных мышц (вертеброгенный синдром); Нарушения чувствительности в зоне иннервации нейрометамера пораженного корешка; нарушения сократительной силы мышц, иннервируемых нервным патологическим корешком; Угнетение или дефицит рефлексов (сухожильные) на нижних конечностях; Биомеханические нарушения двигательного акта (декомпенсационная фаза); результаты компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или рентгенологического исследования, описывающего картину патологии межпозвонкового диска, спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий; Результаты электронейрофизиологического исследования, регистрирующие нарушение проводимости по спинномозговому корешку, а также результаты игольчатой электромиографии с анализом потенциалов действия двигательных единиц, позволяющие выявить наличие денервационных изменений в мышцах пораженного миотома.

Таким образом, обследование больных с постоперационным болевым синдромом позвоночника представляет собой трудную задачу, где необходимо выявить только главные причины данной патологии, отсекая многие не нужные патогенетические причины, часто скрывающие истинную патологию.

На основании вышеизложенных данных нами предпринята попытка разработать алгоритмы действия для обследования пациента с постперационным болевым синдромом позвоночника, с учётом клинико-морфологических особенностей данной патологии.

Эти алгоритмы действия позволят направить действия врача реабилитолога на выяснение истинных причин постоперационного болевого синдрома позвоночника, без применения других непрактичных, а порой и не нужных видов обследования.

Нами в клинической практике КНИИКиВЛ для определения ближайших и отдалённых результатов медицинской реабилитации после оперативного вмешательства на позвоночник применён метод стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-2) предложенный Центральным институтом травматологии и ортопедии имени (, 2008).

Комплекс лечебных мероприятий условно разделён на два блока. Первый блок заключался в купировании болевого синдрома и корешковой симптоматики, нормализации трофики пораженного нерва. Применяли ортезирование, обеспечивающее функциональную фиксацию и адекватную разгрузку пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из медикаментозных препаратов применяли ненаркотические анальгетики, сосудистые препараты, литические смеси. Использовали также препараты группы биостимуляторов, витаминотерапию. Проводили паравертебральные блокады с анестетиками в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными препаратами. Применяли физиотерапевтическое лечение, направленное на снижение болевого синдрома (импульсная электротерапия), на улучшение проводимости периферических нервов (нейроэлектростимуляция), на улучшение реологических свойств крови (инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия), миостимуляцию (импульсная электротерапия, импульсная магнитотерапия), миорелаксацию (вибротерапия), иглорефлексотерапию. Второй блок восстановительного лечения, направлен на создание мышечного корсета, нормализацию функции мышц туловища и конечностей, а также коррекцию нарушенного локомоторного стереотипа ходьбы. Кроме того все больные получали массаж и лечебную гимнастику

Проведении данного лечения происходит без дифференциации вида преобладающего синдрома, без учёта этиопатогенетического фактора вызывающего болевой синдром в области позвоночника. В связи с этим нами разработан комплекс реабилитации пациентов с болевым синдромом после оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника лечебный эффект которого базируется на строгом дифференцированном подходе в зависимости от преобладания того или иного патологического синдрома.

Нами разработан, внедрён в клиническую практику КНИИКиВЛ комплекс лечебных  мероприятий у пациентов с болевым синдромом после оперативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, основанный на строгом дифференцированном подходе в зависимости от преобладания того или иного патологического синдрома, с учётом этиопатогенетического фактора постоперационных болей. [ и соавт, 2009, 2011, 2012; , 2011, 2012; , 2009].

Кроме того нами разработана таблица где все дифференцированные методики обобщены в одну схему (удостоверение о рационализаторском предложении года, года, № 46\11 от 01.01.2001 года).

Данную таблицу можно использовать как руководство для врача-реабилитолога при назначении дифференцированной методики восстановительного лечения для данной категории пациентов.