Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 7 )

Эпидурит – это заболевание, которое характеризуется воспалением эпидурального пространства спинного мозга. Ещё в воспалительный процесс нередко вовлекаются наружная поверхность твёрдой мозговой оболочки и спинномозговые корешки. Напомним, что эпидуральное пространство – это та часть спинного мозга, которая расположена между надкостницей позвонков и твёрдой оболочкой спинного мозга. Заполнено это пространство рыхлой соединительной тканью. Считается, что эпидурит – это болезнь, которая возникает во время инфекционного процесса. Однако в некоторых случаях воспаление может вызвать и аутоиммунная реакция организма. Именно эта причина – самая частая. Эпидурит – это болезнь, которая имеет несколько видов. Например, реактивный эпидурит в одном случае ограничен только областью грыжевого выпячивания, что носит название «ограниченный». В другом случае воспаление может захватывать как нисходящие, так и восходящие сегменты. При этом, если воспалительный процесс протекает только с одной стороны, то это называется «распространенный односторонний эпидурит». Если же процесс протекает с двух сторон, то название будет звучать как «распространённый двусторонний эпидурит» (рис. 2.1.3).

Рис. 2.1.3. Эпидурит спинного мозга

Арахноидит представляет собой воспалительный процесс в одной из трех мозговых оболочек, которые окружают головной и спинной мозг. Воспаление вызывает постоянное раздражение, формирование рубцово-спаечного процесса и приводит к компрессии корешков и сосудов. Арахноидит может быть очень редким осложнением операции на позвоночнике (особенно, если их было несколько, или операция была очень большой) или быть следствием травмы позвоночника. Также арахноидит может развиваться после многочисленных блокад поясничного отдела позвоночника, при тяжелых формах стеноза позвоночного канала или хронической дегенеративной болезни межпозвонковых дисков. В зависимости от клинической картины и происхождения выделяют несколько вариантов заболевания:

по протяженности: ограниченная и диффузионная форма. В первом случае пусковым механизмом является микротравма, которая может проявиться спустя значительный отрезок времени. Спаечный или кистозный процесс имеет четкие границы, а болезнь может протекать бессимптомно. Диффузная форма зачастую является последствием серьезной травмы позвоночника или распространившегося по организму инфекционно-воспалительного заболевания. Для этой формы характерно острое или подострое начало, менингиальная симптоматика, изменение клеточного состава крови (рис. 2.1.4).

 

Рис. 2.1.4. Арахноидит спинного мозга

По морфогенезу: слипчивый арахноидит, кистозный арахноидит, кистозно-слипчивый арахноидит. При слипчивом арахноидите образуются спайки между твердой и мягкой мозговыми оболочками. Формирование кистозного арахноидита чаще всего происходит годами и десятилетиями и при прогрессирующем течении напоминает экстрамедуллярную опухоль. Кистозно-слипчивый арахноидит представляет собой промежуточную форму и встречается чаще всего.

по течению: острый, подострый и хронический арахноидит. Это условное разделение, поскольку временные сроки для определения той или другой формы неоднозначны. по клинической картине. В зависимости от локализации воспалительного процесса разделяют на следующие формы: корешково-чувствительная; двигательно-спинномозговая; корешково-спинномозговая (смешанная); корешково-заднестолбовая. по этиологии: асептические и инфекционные. В первом случае развитию заболевания не предшествовал инфекционный процесс.

По литературным данным неудовлетворительные результаты оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника составляют от 6 до 50%. В основном это обусловлено развитием компрессионного рубцово-спаечного процесса в зоне хирургических манипуляций. В свою очередь развитие рубцово-спаечного процесса клинически проявляется рецидивом болевого синдрома. Медико-социальная значимость проблемы возращения радикулярных болей в послеоперационном периоде заключается в том, что больной воспринимает операцию (дискэктомию) как последний шанс спасения от страданий, пройдя через различные виды консервативной терапии, не принесшей облегчения. И соответственно возвращение болей после операции вызывает у больных чувство безысходности, разрушая их социальную адаптацию. Чаще имеют место вялотекущие процессы, когда нередко пациенты жалуются на то, что остаются неприятные ощущения и боли в ноге на стороне оперированной грыжи диска.

Методы исследования

На современном этапе развития медицинской науки вертебрология имеет вид многогранной специальности и постоянно развивается в клиническом и технологическом плане. Кроме того увеличиваются возможности диагностики для вертебрологов с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики, инструментальных способов исследования пациентов. Но даже при использовании самых современных и технологичных методик не стоит забывать, а даже взять за основу классическую методику обследования ортопедического больного, что позволит поставить правильный предварительный диагноз

Здесь стоит подробнее остановится на методах исследования пациентов с патологией позвоночника.

Осмотр: при осмотре категорически нельзя фокусировать внимание на исследовании одного пораженного участка, в частности только позвоночника для профилактики ошибок. Для правильного и адекватного получения информации о характере болей необходимо полностью, тщательно и последовательно осмотреть больного. Нужно помнить, что пациенты имеющие в обойме анамнеза несколько типов заболеваний, связанных с костной тканью, как правило концентрируют внимание врача на наиболее значимые с их точки зрения жалоб, уводя  внимание ортопеда от общей картины. Первоначально при осмотре пациента следует пристальное внимание обращать на вынужденную позу, особенности походки, положение конечностей.

Вынужденные положения бывают трех видов:

Причина: болевые ощущения - щадящая установка; Морфологические изменениями в тканях или нарушения взаимоотношений в суставных концах позвонка; патологические установки, вследствие компенсации.

При выявлении патологических нарушений костно-мышечной системы, независимо от характера и локализации процесса, производят полный контроль всех костных элементов из-за возможного наличия взаимосвязи между ними. Это имеет огромную важность не только для адекватного установления диагноза, но также закреплено юридически установленными стандартами в обследовании. При обследовании кожи выявляют: определение изменения цвета, окраски, локализации кровоизлияния, наличия ссадин, изъязвлений, ран, напряженности кожных покровов при отеках, формировании новых специфичных контуров. Выявляют патологические установки, нарушения норм оси за счет деформации конечности в области суставов или в пределах сегмента. Всё это касаемо осмотра конечностей.

При осмотре крупных суставов следует обратить внимание на форму сустава, его контуры, накопление в полости сустава патологической жидкости (синовит, гемартроз), симптомы баллотирования надколенника.

При пальпации определяют локальную температуру, точки максимума локализации болей, консистенцию и тургор тканей. Пальпаторное обследование производится всей кистью, без излишнего болезненного давления, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца.

Следует обратить внимание на компенсаторные изменения: при патологических состояниях, при изменениях статики-динамики появляются компенсации, изменения в соседних отделах. К примеру, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости более 10 градусов возможно перекос тазовых костей и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.

Правила при осмотре позвоночника: для определения контуров и патологии позвоночника больной должен стоять спиной к источнику дневного света. Пациента просят стоять ровно, с полным расслаблением, без обуви, со свободно висящими «кистями по швам». В норме у здорового полноценного человека позвоночник должен иметь физиологические искривления кпереди (лордоз в шейном и поясничном отделах) и кзади (кифоз в грудном отделе). Стабильная ось позвоночника формируется к зрелому возрасту и сохраняет форму до 45-50 лет, затем грудной отдел позвоночника постепенно начинает сутулиться, превращаясь в старческий кифоз. Это обусловлено снижением силы мышечного тонуса и остеопорозом. У женщин поясничный лордоз более выражен сравнительно с мужчинами.

Также при  обследовании позвоночника обращают внимание на разновидности осанок: плоская спина, круглая спина, сутулая спина. Наиболее информативной являеться грудной отдел позвоночника, даже при незначительной деформации кифоз становиться явно заметным. К причинам появления кифоза в шейном или поясничном отделах можно отнести серьезные патологические изменения, такие как: образование горба (гибусс) из за выступания одного или ряда остистых отростков при выраженном углоообразном кифозе, что встречается при неполной или полной деструкции тел позвонков (компрессия). Изменение позвоночника в боковую сторону называется сколиозом. Определяется при отклонении прямой линии проходящей по остистым отросткам от вертикальной оси тела. Ассиметрия надплечья и лопатки, они с противоположной стороны приподняты.

Имеется так называемый функциональный сколиоз (причина - укорочение одной нижней конечности), чётко проявляется в вертикальном положении пациента, а в горизонтальном положении не наблюдается. При наличии грудного сколиоза хорошо определяется «реберный горб», выраженность которого усиливается при сгибании туловища. При болезненном гипертонусе длинных мышц спины явно заметно их выпячивание в паравертебральной области, сбоку от остистых отростков.

Для врача вертебролога очень важно знать опознавательные точки позвоночника. Шейный отдел: остистый отросток седьмого шейного позвонка (хорошо заметен при положении низведённых верхних конечностях). В норме линия, проходящая через внутренние концы лопаточных остей, пересекает остистый отросток третьего грудного позвонка. Вторая линия, проходящая через углы лопаток, пересекает остистый отросток седьмого грудного позвонка. Линия, объединяющая высшие точки гребней подвздошных костей, пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка. В силу анатомических особенностей нормального позвоночника для осмотра и пальпации доступны лишь ограниченные зоны - только выступающие концы остистых отростков. При мягком проведении подушечкой второго пальца по остистым отросткам вдоль, с шейного отдела, возможно почувствовать даже маленькое отстояние остистого отростка кзади или в боковую сторону.