Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 12 )

Другой традиционный метод возбуждения биологически активных точек (акупунктурные точки) носит название – рефлексотерапии. Исторически эта методика зародилась в Китае несколько тысячелетий назад, и на данный момент этот метод древних врачевателей сохранился и применяется практически в неизменном виде. В настоящее время рефлексотерапия имеет в своём арсенале довольно большое число способов и методик влияния на акупунктурные, биологически активные точки: точечный массаж, иглоукалывание (акупунктура), магнитотерапию, аурикулотерапию (раздражение определенного участка кожи ушных раковин), прогревание (моксотерапия, прогревание полынными сигарами), вакуумный массаж (т. н. баночный, или вакуумтерапия), стоунтерапия (массаж камнями), гирудотерапия (лечение пиявками) и др. Основное действие рефлексотерапии - это активация собственных энергетических ресурсов организма больного, и вовлечение всех систем и органов человека в лечебный процесс. Наибольшим преимуществом рефлексотерапии по нашему мнению, является значительное уменьшение, необходимости применения лекарственной терапии.

С целью профилактики и уменьшения проявлений отрицательных физиологических и психологических факторов длительное нахождения в горизонтальном положении в постели, применяют вертикализатор — это устройство позволяет придать телу пациента вертикальное положение. Множество исследований доказывают огромную важность и эффективность частого нахождения пациента в вертикальном положении, для правильного функционирования всех систем и органов организма. Системное и регулярное применение вертикализатора, является залогом успешной реабилитации больных после операции на позвоночнике. Это действие положительно влияет на нормальную работу многих органов и систем организма: улучшает функционирование сердечной мышцы и кровеносной системы; улучшает дыхательный объём легких и моторику кишечника; профилактика возникновения судорожных сокращений мышц, улучшает мобильность суставов, предотвращает атрофию мышц (особенно мышц позвоночника); активирует мочевыделительную систему; предотвращает возникновение пролежней; улучшает психо-эмоциональное состояние пациента.

Физиотерапия является неотъемлемой частью медицины и служит целям лечения, реабилитации и предупреждения различных заболеваний. Метод физиотерапии представляет собой лечение с помощью природных и физических факторов, таких как тепло, холод, ультразвук, электрический ток различной частоты, магнитное поле, лазер и т. д. Физиотерапия улучшает микроциркуляцию тканей, нормализует метаболические процессы, укрепляет защитные силы организма, стимулирует регенеративные процессы, ускоряет заживление ран, уменьшает интенсивность болей.

Фармакотерапия - основными ее направлениями являются воздействие на болевой синдром, мышечно-тонический компонент, улучшение микроциркуляции и трофики тканей.

3.2. Стандартный комплекс лечения при дегенеративных поражениях позвоночника в послеоперационном периоде

Комплекс лечебных мероприятий условно разделён на два блока. Первый блок заключался в купировании болевого синдрома и корешковой симптоматики, нормализации трофики пораженного нерва. Применяли ортезирование, обеспечивающее функциональную фиксацию и адекватную разгрузку пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из медикаментозных препаратов применяли ненаркотические анальгетики, сосудистые препараты, литические смеси. Использовали также препараты группы биостимуляторов, витаминотерапию. Проводили паравертебральные блокады с анестетиками в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными препаратами. Применяли физиотерапевтическое лечение, направленное на снижение болевого синдрома (импульсная электротерапия), на улучшение проводимости периферических нервов (нейроэлектростимуляция), на улучшение реологических свойств крови (инфракрасная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия), миостимуляцию (импульсная электротерапия, импульсная магнитотерапия), миорелаксацию (вибротерапия), иглорефлексотерапию. Второй блок восстановительного лечения, направлен на создание мышечного корсета, нормализацию функции мышц туловища и конечностей, а также коррекцию нарушенного локомоторного стереотипа ходьбы. Кроме того все больные получали массаж и лечебную гимнастику (рис. 3.2.1).

Рис. 3.2.1. Лечебный массаж

Рассмотрим подробнее элементы фармакотерапии. 

Важным компонентом лечения является назначение анальгезирующих препаратов. Чаще всего используют анальгин, парацетамол, седалгин.

К препаратам комбинированного действия (в том числе с выраженным анальгезирующим эффектом) относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Чаще всего из этой группы используются следующие препараты: диклофенак (вольтарен; дикловит); ортофен; ибупрофен; индометацин; пироксикам; кетопрофен (артрозилен, кетонал); кеторолак (долак); лорноксикам (ксефокам). Их действие основано на неселективном ингибировании циклооксигеназы, в результате чего блокируются реакции арахидонового каскада и нарушается синтез простагландинов. Это приводит к уменьшению повреждения клеточных мембран, что тормозит прогрессирование воспалительного процесса. Препараты этой группы оказывают выраженное противовоспалительное, противоревматическое, анальгезирующее, жаропонижающее, антиагрегантное действие. Разнообразие форм выпуска диклофенака обеспечивает удобство его использования. При использовании таблетированных форм имется опасность повреждения препаратом клеток слизистой желудка (повреждение митохондрий). Поэтому больше отдается предпочтение свечевым формам диклофенака, при наличии признаков поражения желудка и 12-перстной кишки, таким, например, как суппозитории дикловит (выпускаются по 50 мг). Курс лечения препаратами группы НПВС определяется врачом в зависимости от тяжести заболевания, но обычно не превышает 7-14 дней.

Также используются селективные ингибиторы циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ 2): найз (нимесулид); целекоксиб (целебрекс); мелоксикам (мовалис). Рекомендуется использовать адекватные дозы НПВС коротким курсом (не более 5-7 дней). В ряде случаев (если больному противопоказано пероральное использование этих препаратов в случае геморрагического синдрома, язвенной болезни ЖКТ) показаны внутримышечные инъекции НПВС. Также эти препараты можно использовать в виде мазей (например, фастум-гель) или в виде ректальных свечей (например, кетопрофен). Следует еще раз подчеркнуть, что при парентеральном или ректальном применении НПВС диспепсические явления возникают реже, чем при приеме таблетированных форм, однако, по данным большинства исследователей, риск развития язв и эрозий снижается незначительно. При необходимости проведения короткого курса НПВС лицам с высоким риском эрозивно - язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки (старческом возрасте, имеющих в анамнезе язвенную болезнь желудка и 12-персной кишки, страдающих кардиоваскулярными заболеваниями, принимающих гормональные препараты и антикоагулянты) целесообразно для защиты желудочно-кишечного тракта комбинировать НПВС с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин 150-300 мг/сут., фамотидин 40 мг/сут.), ингибиторами протонного насоса (омепразол 20 мг/сут., лансопразол 30 мг/сут. и др.) или синтетическим аналогом простагландинов мизопростол (100-200 мг 3-4 р. д.). Появление диспепсии или эрозивно-язвенных осложнений требует срочной отмены НПВС и выбора для лечения комбинации других препаратов с анальгезирующим, противовоспалительным и улучшающим микроциркуляции действием.

В практике достаточно часто применяются новокаиновые паравертебральные блокады. Паравертебральная блокада - собирательное понятие. Оно указывает лишь на то, что блокада производится в непосредственной близости от позвоночника. Паравертебральная блокада может быть внутрикожной, подкожной, мышечной, периневральной и так называемой «корешковой». Иногда паравертебрально блокируются ганглии пограничного симпатического ствола. Необходимо учитывать преимущественную локализацию патологического процесса при дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Одним из важных общих положений является то, что остеохондроз позвоночника особенно часто сопровождается раздражением или более выраженной стадией компрессии L1 и S1 корешков. Указанное обстоятельство связано с повышенной травматизацией пояснично-крестцового диска, а также с тем, что межпозвоночное отверстие на этом уровне особенно узко (1-3 мм против 5 мм для вышележащих позвонков) и канатик здесь полностью закрывает отверстие. Паравертебральная корешковая блокада показана при радикулопатиях. Применяют 0,5-1% раствор новокаина, или смесь его с эмульсией гидрокортизона, реже - другие лекарственные средства. Смесь гидрокортизона с раствором новокаина готовят непосредственно перед употреблением. Обычно используют 50-75 мг гидрокортизона и до 100 мл новокаина (в зависимости от числа используемых для блокады точек и физического состояния больного). Необходимо иметь и чистый раствор новокаина нужной концентрации. Новокаин используют для подготовительной анестезии, а его смесь с гидрокортизоном - для введения непосредственно в область канатиков. Методика паравертебральной блокады изложена в специальных руководствах. Инъекции повторяют через 2-3 дня, всего 3-5 инъекций на курс. Наряду с новокаином, можно использовать его различные производные: тримекаин (0,5-0,25%), совкаин (0,5-10%); лидокаин(0,5; 1; 2%).

Уменьшению болевого синдрома могут способствовать местно раздражающие и отвлекающие средства (мази для наружного применения содержащие в составе НПВС например, упоминавшиеся выше дикловит-гель, вольтарен-эмульгель и др.), лидокаинового крема, бетаникомилона, финалгона, никофлекса, эс-пола, эфкамона, тигровой мази, змеиных и пчелиных ядов, анузола, бантина, местное использование перцового пластыря) и местные рефлексотерапевтические и физиотерапевтические воздействия.

Воздействие на мышечно-тонический (мышечно-тонический) компонент боли включает постизометрическую релаксацию, массаж и лечебную гимнастику, включающую упражнения на укрепление мышечного корсета или растяжение спазмированных мышц. Позитивное влияние оказывают блокады триггерных и болезненных точек несколькими мл раствора местного анестетика и/или кортикостероида. Используют также орошения болезненной зоны хлорэтилом последующим растяжением мышц. При наличии длительной мышечнофасциальной болезненности, первопричиной которых являются вторичные мышечно-тонические ответные реакции, назначают миорелаксанты, например сирдалуд (тизанидин). Сирдалуд - миорелаксант центрального действия. Активируя пресинаптические а2-адренорецепторы, он подавляет синтез аминокислот из промежуточных нейронов спинного мозга, что вызывает угнетение полисинаптической передачи возбуждения в спинном мозге, осуществляющей регуляцию тонуса скелетной мускулатуры. Сирдалуд эффективен в отношении острых болезненных мышечных спазмов и хронических спазмов спинального и церебрального происхождения. Выпускается в таблетках по 2 и 4 мг. Для купирования болезненного мышечного спазма сирдалуд назначают внутрь по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях - дополнительно на ночь 2-4 мг. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной и печеночной недостаточностью. Во время лечения следует воздерживаться от работы, требующей быстрых психомоторных реакций. Длительность такого лечения составляет около 2 нед.