Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 9 )

Другой методикой совершившей революцию в диагностике вертеброгенных нарушений, являеться магнитно резонансная томография. Сегодня это наиболее информативная и перспективная методика лучевой диагностики. Положительные стороны неинвазивность, чёткая картина характера мягких структур. Особенно показательна его роль в диагностике спинного мозга и его корешков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, а также патологических отклонений.

В основе действия магнитно-резонансной томографии лежит эффект преобразования данных бомбардировки тканей электромагнитными волнами в визуальное изображение, на данный момент он наиболее современный и высокоинформативный метод исследования. Достоинство данного метода в том, что он совершенно экологически безопасен и даже возможно использовать несколько раз при обследовании одного и того же пациента, до лечения и после. Полученные в ходе сканирования результаты (цифровые данные) подвергаются компьютерной обработке и изображение представлено в виде серии срезов на рентгеновских плёнках.

По мнению многих авторов современной вертебрологии магнитно-резонансная томография - это «золотой стандарт» в выявлении патологических отклонений мягких тканей (нервные структуры, связки, мышцы). На снимках МРТ хорошо визуализируются дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, гипертрофия и нарушение конгруэнтности мелких суставов, уменьшение диаметра позвоночного канала. Процедура схожа с выполнением КТ, пациент лежит на специальном столе, который автоматически подаёт пациента в накопитель магнитно резонансного томографа. Продолжительность сканирования и диагностического обследования составляет в среднем около 30-60 мин. Для более обширного определения и оценки (по требованию лечащего доктора) выраженности нейрорефлекторных некорешковых синдромов, возникающих при повреждениях позвоночного столба и спинного мозга можно дополнительно использовать специализированные методы диагностики: электромиографию, реовазографию, венозно-окклюзионную плетизмографию.

Более редким методом являеться сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc99m, необходимая для определения повреждений позвоночника. Этот способ позволяет достоверно верифицировать переломы позвоночника, изучить характер, динамику и особенности течения репаративного восстановительного процесса при переломах.

Далее рассмотрим основные диагностические критерии послеоперационного болевого синдрома, необходимые для установления точного диагноза:

Боль в области позвоночника, умеренное или резкое ограничение подвижности позвоночного столба, вынужденная деформация (анталгический сколиоз) в патологическом отделе позвоночника; рефлекторное тоническое напряжение паравертебральных мышц (вертеброгенный синдром); Нарушения чувствительности в зоне иннервации нейрометамера пораженного корешка; нарушения сократительной силы мышц, иннервируемых патологически изменённым корешком; Угнетение или отсутствие рефлексов (сухожильные) на нижних конечностях; Биомеханические нарушения двигательного акта (декомпенсационная фаза); результаты компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или рентгенологического исследования, описывающего картину патологии межпозвонкового диска, спинно-мозгового канала и межпозвонковых отверстий; Результаты электронейрофизиологического исследования, регистрирующие нарушение проводимости по спинномозговому корешку, а также результаты игольчатой электромиографии с анализом потенциалов действия двигательных единиц, позволяющие выявить наличие денервационных изменений в мышцах пораженного миотома.

Также при обследовании данной категории больных нет стоит забывать, что боль в спине может быть обусловлена другими вертеброгенными и невертеброгенными причинами. Эти обстоятельства необходимо строго учитывать для полноценной дифференциации, несмотря на характер ранее проведённого оперативного лечения. Далее рассмотрим их подробнее.

У пожилых людей, в виду возрастных изменений возможно развитие дегенеративного изменения фасеточных суставов позвонка. Боль имеет хронический характер, чаще двухсторонняя, отличается от дискогенной локализацией в паравертебральной области, а не по медиальной линии, интенсифицируется при длительном вертикальном положении и разгибании и угнетается при ходьбе и сидячем положении.

При миофасциальном болевом синдроме, возникающем в паравертебральных мышцах картина схожа с симтомами остеохондроза позвоночника, хотя он является самостоятельным заболеванием (хроническая микротравматизация, перенапряжении или компрессии мышц при травме и длительной иммобилизации). Боли миофасциального характера проявляются болезненным напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, но при этом симптомы патологии периферической нервной системы отсутствуют, за редким исключением тех случаев, когда патологически напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Синдром спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты, являеться результатом стеноза позвоночного канала и проявляется болью в спине после долговременного вертикального передвижения. Болезненность и судорожные проявления в пояснице и в ягодицах развиваются при длительной ходьбе, уменьшаются в положении сидя или лежа. В состоянии покоя неврологический дефицит не выявляется, но непосредственно после физической нагрузки усиливается неврологическая симптоматика в виде слабости в нижних конечностях, снижения рефлексов и расстройства чувствительности в нижних конечностях.

Молчаливая эпидемия современности – остеопороз (с увеличением в мире популяции лиц пожилого возраста, в особенности женщин в постменопаузальном периоде) играет главенствующие роли в возникновении болей в спине. По характеру боль умеренно выражена, постоянна, сопровождается локальным мышечно-тоническим синдромом. Диагноз выставляется по косвенным признакам (нарушение осанки, снижение роста) и по данным денситометрии.

При онкологическом поражении позвоночника (первичные и метастатические опухоли), псевдоопухолевых заболеваниях позвонков (кисты) специфичным клиническим симптомом является боль в спине. Интенсивность болей не снижается в покое, усиливается ночью и при перкуссии особенно. При локализации опухолей в позвоночном канале характерна острая боль корешкового типа.

Также боль в области позвоночника может возникать на фоне деструктивного поражения позвоночника (спондилит туберкулёзной этиологии, первичные онкологические поражения или метастазирование в позвоночник, гиперпаратиреоз), переломах костных структур позвонка, врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите. Присутствует локальная болезненность и локальный мышечно-тонический синдром непосредственно в области поражения. Диагноз верифицируется на основании результатов рентгенограммы, КТ или МРТ-исследования позвоночника.

Грозной патологией являеться аневризма брюшного отдела аорты: причина высокая смертность после её разрыва, превышающая 50%. Интенсивное нарастание в короткий период болей в пояснице, в особенности у мужчин старше 50 лет на фоне атеросклероза и артериальной гипертонией, являеться прямым указанием на наличие, а также возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Постаневризматическая гематома в забрющинной области может иррадиировать боль в задне-боковую область бедер с обеих сторон. Отличительной чертой данных болей от мышечно-скелетных болей в том, что пациент может найти положение, при котором болевой синдром снижается (анталгическая поза, вынужденная поза), а кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты являеться источником постоянных болей, который не зависит от положения тела.

Заболевания внутренних органов, такие как язвенная болезнь желудка, панкреатит, пиелонефрит и т. д., вызывают иррадиирующую боль в спине локального характера, которые часто сочетаются с другими клиническими проявлениями данного заболевания, вызывают напряжение мышц спины без связи с движениями в позвоночнике; выявляются типичные зоны гиперстезии (зоны Захарьина–Геда).

Ряд заболеваний гинекологической этиологии, встречается естественно только у женщин, могут вызывать люмбалгию хронического типа: опущение матки, миомы, эндометрит, аднексит, рак матки, эндометриоз, варикозное расширение вен таза, менструальные боли и даже беременность. Для них характерно: умеренной интенсивности боль с локализацией в области крестца и усиление только при длительном вертикальном стоянии.

И наоборот у лиц мужского пола поясничные боли могут возникнуть на фоне заболеваний предстательной железы, в том числе хронического простатита.

Для дифференцирования необходимо исключить опухоли органов брюшной полости и малого таза, которые также могут являться этиологией болей в поясничном отделе (опухоли поджелудочной железы, гипернефрома, рак простаты), и сопровождаются рефлекторными синдромами.

Ряд ортопедических заболеваний тоже может сопровождаться картиной спинальный болей, к примеру патология тазобедренного сустава может вызывать боль с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли усиливаются при  движениях в тазобедренном суставе и ограничивают его подвижность. При этом появляется болезненный спазм всех мышц, принимающих активное участие в движении данного сустава.

Редко встречаемое заболевание - ревматическая полимиалгия, определяется только у пожилых пациентов. Для этого синдрома характерно постепенное усиление болей и скованность в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей и пояснице, значительное ускорение скорости оседания эритроцитов (до 100 мм/ч) и изменения других лабораторных показателей.

Химический элемент магний служит естественным пусковым фактором клеточной и нейрогенной возбудимости, способствует активизации выработки витамина В6, участвует в организации передачи нервных импульсов по клеткам. Недостаток магния нарушает внутриклеточный баланс, там происходит отклонение к ацидозу, гемодинамические нарушения, увеличивается сократительная способность сосудистых стенок, гиперкоагуляция, нарушение микроциркуляции. Клинические проявления недостатка этого вещества: болевой синдром в спине, повышением мышечного тонуса, судороги в ногах и парестезии. Кроме того пациенты отмечают: чувство жжения и покалывания в мышцах, «ползанья мурашек», похолодание; синдром «беспокойных ног», мышечные контрактуры, судороги, расстройства мочеиспускания; простреливающие и ноющие боли в поясничном отделе позвоночника. Для дифференцировки необходимо определить концентрацию магния в сыворотке крови. Существуют группы высокого риска, для которых характерно его дефицит (пациенты с интенсивным ритмом жизни, хронические стрессовые ситуации, недостаток сна, условия работы при гипо и гипертермии; синдром мальабсорбции, дисбактериоз кишечника).