Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 8 )

Для определения локализация болезненных точек необходимо надавить дистальной фалангой первого пальца на остистые отростки позвонков от позвонка к позвонку, сверху вниз. Если подкожно-жировой слой не выражен возможно пальпировать поперечные отростки в стороне от остистых отростков. В крайних случаях применяют поколачивание по позвоночнику для определения локализации патологического процесса, вибрации вызывают болезненность в пораженном участке. Иногда при определенном дозированном давлением на голову или на плечи по оси позвоночного столба можно выявить локальную болезненность. Стоит сказать, что эти приемы неадекватно грубы и не всегда приемлемы.

В норме амплитуда движений позвоночника составляет: в шейном отделе сгибание позвоночника кпереди до касания подбородка с грудиной, назад до горизонтального положения затылочной кости, в стороны до контакта с соответствующим надплечьем. При ротационном вращении подбородок может касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе возможны движения, однако их амплитуда и границы трудно определимы и не имеют внешних ориентиров. Имеются определённые границы нормальных движений рассчитанных для здорового человека:

Шейный отдел позвоночника (сгибание 45°, разгибание 50-60°, ротация 60-80°, боковое сгибание - на 40°. Поясничный отдел (сгибание 30°, боковые сгибательные движения 60°, разворот туловища 90° в каждую сторону.

В переднем и заднем движении большую роль играет поясничный отдел позвоночника. При выявлении ограничения подвижности позвоночника в переднезаднем направлении пациенту рекомендуют активное сгибание кпереди. При этом позвоночник остается выпрямленным, не принимает вид дуги, а сгибание туловища происходит за счет сгибания в тазобедренных суставах. Если попросить больного коснуться пола он вынужден приседать.

Для досконального выявления патологии спинного мозга и его корешков крайне необходим весь комплекс неврологических, рентгенологических и инструментальных обследований.

Любое рентгенологическое исследование выполняется в первую очередь в стандартных проекциях, которое позволяет выявить наличие костных, стереотипичных изменений. Однако с развитием медицинской технологии необходимо для полной детализации и определения характерных проявлений со стороны позвоночника, его стабилизирующих элементов (межпозвоночных дисков, связок позвоночника, дугоотростчатых суставов), спинного мозга и его корешков крайне необходимо использование дополнительных методов исследования: компьютерная томография, в сочетании с миелографией, магнитно-резонансной томографией, сцинтиграфией.

В клинической практике нередки случаи когда терапия или восстановление двигательной функции позвоночника производится при отсутствии реальной и объективной информации о характеристике двигательной функции. На этом фоне возникает острая и крайняя необходимость применения всех типов и методов диагностических манипуляций для выявления полноценного диагноза. Рассмотрим подробнее эти методики.

В современной вертебрологии повсеместно используются лазерные установки, как для диагностических так и для лечебных целей. Лазер применяют для определения функциональной подвижности позвоночника. Использование физических свойств лазерного излучения (высокая монохроматичность и когерентность) позволяет измерять различные положения, перемещения относительно исходных точек, скорость и форму динамических изменений в различных тканях, окружающих позвонки. Лазерное излучение позволяет проводить оценку в очень прецезионных пределах.

Другим важным методом, использующим физические свойства тканей пропускать звуковые колебания являеться ультразвуковое исследование - это относительно недорогой, безопасный и информативный метод обследования. При данном исследовании абсолютно отсутствуют лучевые нагрузки, в отличии от рентгеновских, поэтому его можно рекомендовать даже беременным пациенткам. Возможности ультразвука позволяют определять характер мягких и хрящевых тканей, частично контуры костной ткани, структуры спинномозгового канала (спинной мозг, корешки, связки). Данный метод можно применить ко всем отделам позвоночного столба. Показаниями для ультразвукового обследования являются: сколиоз, грыжа межпозвоночного диска, остеохондроз, ревматоидный спондилоартрит, спондилоартроз и другие заболевания позвоночника. Если сравнивать с магнитно-резонансной томографией ультразвуковое исследование относительно недорогостоящий и доступный метод исследования, к тому же с он позволяет детализировать более мелкие структуры и области, которые не просматриваются при помощи других методов исследования. Кроме того возможен интерактивный двухсторонний обмен информацией с пациентом. При диагностической необходимости можно изменить позу пациента, провести одновременно функциональные пробы, что в свою очередь делает метод более информативным в процессе работы.

Самым традиционным исследованием и в настоящее время остается рентгенография. Обзорная рентгенография позвоночника в 2 проекциях (боковая и переднезадняя), в большинстве клиник используются сегментные снимки. Для изучения костных структур, в основе рентгенисследования принцип отображения посредством рентгеновских лучей на специализированной пленке или бумаге теней от тканей. Часто рентгенографию применяют для диагностики остеохондроза. При интерпертации снимков следует обратить внимание на расстояния между телами позвонков, костные остеофиты, гипертрофия суставов, (рентгеновские симптомы). Исследование нестабильности в двигательном сегменте позвоночника при максимальном сгибании и разгибании получил название функциональной рентгенографии.

Наиболее информативна рентгенография в диагностике переломов и опухолей позвоночника. При необходимости, для конкретизации характера и степени повреждения костных структур позвоночника применяют рентгенографию в косых проекциях, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, компьютерную томографию, оптическую обработку получаемого рентгеновского изображения на вычислительной машине.

Но ввиду особенностей рентгеновского исследования (лучевое проецирование) результат имеет суммарный характер изображения костей, наслоения теней, что исключает возможность характеризовать состояние спинного мозга или отдельных структур с высокой достоверностью. Но и игнорирование рентгенографии с различными функциональными пробами неоправданно и неприемлемо, для исключения ошибок и осложнений. Для решения этой проблемы были разработаны в разные годы рентгеновские исследования с применением дополнительных модулей и приёмов. Рассмотрим их подробнее.

Для повышения информативности традиционных рентген снимков производят контрастирование неконтрастных структур позвоночного столба различными методиками. В клинической практике наиболее широко применяются пневмомиелография, позитивная миелография, дискография, веноспондилография, эпидурография позвоночника.

Для визуализации дурального мешка, его содержимого и для выявления проницаемости, циркуляции жидкости в  ликворных пространствах, а также для определения сдавления нервно сосудистых элементов позвоночного канала используется пневмомиелография и позитивная миелография. Но к основным недостаткам данных методик целесообразно отнести высокую инвазивность, индивидуальную непереносимость, аллергические реакции на контрастное вещество и инфекционную опасность.

Более редким методам диагностики относиться дискография межпозвоночного диска (оценка состояния межпозвонковых дисков, переломов замыкательной пластинки). Подавляющее большинство практических вертебрологов редко прибегают к данной методике из-за технической сложности его проведения, тем более существуют современные методы визуализации межпозвонковых дисков без инвазивного вмешательства.

К рентгеновским обследованиям для выявления отклонений в двигательном плане являеться метод функциональной рентгенографии.  Предложен впервые Bakke в 1931 г. Основная идея заключается в диагностике нарушений подвижности, которые определяются в виде:

Нестабильности позвоночника; Гипо или адинамии (патологическая стабильность двигательного сегмента и резкое ограничение, каких либо движений).

Но как вариант нормы необходимо знать, что сдвиг позвонка в пределах 2-3 мм является приемлемым, в пределах нормы и не приводит к каким либо серьезным патологическим изменениям.

Другой высокоинформативной методикой обследования признана компьютерная томография позвоночника (рис. 2.2.1).

Рис. 2.2.1. Магнитно-резонансная томография

В начале процедуры исследования пациента укладывают на специальный мобильный стол, который подаёт больного в томограф. Сам томограф состоит из ряда рентгеновских трубок и сенсоров, которые вращаясь вокруг пациента производят сканирование, и результаты обрабатываются на компьютере. протяжённость процедуры составляет в среднем 30-60 минут. При диагностировании посредством КТ возможно выявление различных повреждений, определения линии и характера распространённости перелома. Очень информативна данная методика для обнаружения мелких костных фрагментов, которые могут располагаться в позвоночном канале, для констатации подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, скрытого повреждения дисков, паравертебральных гематом. Особенности компьютерной томографии позволяют охарактеризовать состояние структур заднего стабилизирующего комплекса позвоночника и обнаружить патологии в мягких тканях. К недостаткам компьютерной томографии можно отнести использование рентгеновского излучения для формирования изображения тканей и систем органов, хотя и в меньших дозировках и жесткости. Далее эти данные подвергаются компьютерной обработке, и диагностическая информация предоставляется в виде продольных и поперечных срезов позвоночника. Стоит указать, что компьютерная томография позволяет исследовать как костные структуры, так и мягкие ткани. Но наиболее информативна и полезна в отношении выявления патологических изменений костной ткани (остеофитов, костных дефектов гиперплазии мелких суставов).

Отображение мягких тканей на компьютерных томограммах сравнительно с магнитно-резонансной томографией получается менее четким и информативным.