Дифференцированное лечение последствий декомпрессивных операций поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 17 )

ГЛАВА 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ лечения ПО СТАНДАРТНЫМ ПРОТОКОЛАМ (контрольная группа) и Дифференцированной методике (основная группа)

4.1. Результаты лечения больных основной и контрольной групп

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 370 больных (100%), в сроки непосредственно после курса лечения и от 4 до 6 месяцев.

В зависимости от принадлежности к контрольной или основной группе эти результаты были распределены следующим образом (табл. 4.1.1).

Таблица 4.1.1 - Результаты лечения в основной и контрольной группах

Разделы	Подразделы	Баллы по СОИ-2 до лечения	Баллы по СОИ-2 после лечения	Всего пациентов abs=370
основ. группа	контр. группа
Компрес- сионный синдром	Рецидив грыжи	76±2,1	89±3,2	85±3,1	32
Ликворная киста	83±1,8	98±3,6	88±3,3	2
Некомпенсированная нестабильность	67±1,2	84±2,6	80±2,8	37
Варикозное расширение эпидуральныхвен	77±2,2	96±2,4	86±1,8	3
Рефлектор- ный синдром	Эпидурит	76±2,1	94±1,9	85±2,1	26
Арахноидит	76±2,1	94±1,9	85±2,1	18
Рубцово-спаечный процесс	78±2,4	92±2,8	83±2,6	65
Скрытая (компенсированная) нестабильность	72±2,3	85±1,6	79±2,1	187
Средние показатели	75,6	91,5±2,2	83,9±2,4	370
Ошибка репрезентативности M±у	75,6±4,6	91,5±5,07	83,9±3,04

Отдалённый осмотр проводился в амбулаторных условиях при плановом контрольном посещении лечащего врача. При плановом посещении проводился осмотр и заполнение карты обследования по методике СОИ-2. Карта обследования представляет собой краткое дублирование истории болезни (основные индивидуальные данные) и показатели СОИ-2 в послеоперационном реабилитационном периоде (через 4-6 месяцев). Индивидуальные данные суммировались, усреднялись и получены были общие данные характерные для каждой группы обследуемых больных, приведённые ниже. В основной группе средние показатели суммы баллов по СОИ-2 составили 91,5 баллов, разброс составил от 84 до 98 баллов. Тогда как в контрольной группе средний балл составил 83,9, а показатели колебались в пределах от 79 до 88 баллов.

В основной группе у пациентов с рецидивами грыжи отмечается средний балл после лечения 89±3,2 баллов, а у пациентов контрольной группы 85±3,1. Отмечается, сравнительно, улучшение критериев выздоровления на 4 балла. Более высоких показателей в данной категории больных не удалось добиться по причине того, что рецидив грыжи межпозвоночного диска изначально является тяжёлой патологией и консервативные методик не дают 100 % выздоровления (балл до лечения равен 76±2,1).

В группе пациентов с некомпенсированной или гипер-нестабильностью позвоночника значительных также добиться не удалось: средние баллы улучшены на 4 единиц (основная 84±2,6, контрольная 80±2,8 баллов). Надо  отметить, что у этой категория больных исходный балл (67±1,2) был самым низким из всех категорий.

В группе больных со скрытой (компенсированной) нестабильностью до лечения в КНИИКиВЛ исходный балл составлял 72±2,3, после лечения показатель повысился в основной группе 85±1,6 баллов, в контрольной группе 79±2,1.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что больным с рецидивами грыжи и с некомпенсированной нестабильностью позвоночника, для полноценного и эффективного восстановления необходимо непосредственное повторное оперативное воздействие на очаг патологии (удаление, стабилизация). Что касается реабилитационных мероприятий по стандартной и новой схеме, то их воздействие имеет опосредованное и непрямое действие, которое и влияет на конечный результат. Хотя и отмечается отличие в лучшую сторону при применении дифференцированной методики реабилитации пациентов.

В категории больных с ликворной кистой позвоночника картина уже другая: средний балл до лечения равен 83±1,8, после лечения в основной группе этот показатель составил 98±3,6 баллов, а в контрольной - 88±3,3. Таких высоких результатов удалось добиться благодаря агрессивному применению лазеротерапии.

Варикозное расширение вен позвоночника часто возникает из-за застоя венозной крови в бассейне нижней полой вены (сопутствующая патология), и в основном лечение направлено на борьбу с данной патологией (антиагреганты, венотоники, физиолечение для лечения сосудистой патологии). Благодаря этому удалось улучшить результаты почти на 10 % (96±2,4 баллов) сравнительно с контрольной группой (86±1,8 баллов).

В категории больных с эпидуритами и арахноидитами нами применялась гормональная терапия, что дало следующие результаты: в основной группе показатель суммы баллов увеличился до 94±1,9, в контрольной группе – 85±2,1(до лечения показатель составлял 76±2,1 баллов).

У пациентов с рубцово-спаечным процессом до лечения средний балл составлял - 78±2,4, после лечения в основной группе он увеличился до 92±2,8 баллов, контрольной группе до - 83±2,6.

Исходя из результатов данной таблицы мы можем наглядно определить, что в основной группе результаты свидетельствуют об эффективности и адекватности применения усовершенствованных методик, предложенных нами при комплексной реабилитации пациентов с постоперационным болевым синдромом в области позвоночника.

Резюме: Ближайшие результаты лечения изучены у всех 370 больных (100%), в сроки от 4 до 6 месяцев. При плановом посещении проводился осмотр и заполнение карты обследования по методике СОИ-2. Индивидуальные данные суммировались, усреднялись и получены были общие данные характерные для каждой группы обследуемых больных, приведённые ниже. В основной группе средние показатели суммы баллов по СОИ-2 составили 91,5±2,2 баллов, разброс составил от 84±2,6 до 98±3,6 баллов. Тогда как в контрольной группе средний балл составил 83,9±2,4, а показатели колебались в пределах от 79±2,1 до 88±3,3 баллов. Это свидетельствует об эффективности и правильности предложенной нами методики дифференцированной реабилитации пациентов с постоперационным болевым синдромом позвоночника.

Клинический пример:

27 лет (№ истории болезни 9684/1071) находилась на стационарном лечении в нейроортопедии КНИИКиВЛ с 14.12.09 г. по 05.10.10 г. (22 койко-дней) с клиническим диагнозом: Состояние после микрохирургического удаления грыжи диска LIV-LV, LV-SI. . Люмбоишалгия слева. Компенсированная нестабильность LIV-LV ПДС. НЦД по кардиальному типу.

Жалобы при поступлении: На боли в области поясницы иррадирующие на левую ногу, ограничения движения поясничного отдела позвоночника.

Из анамнеза: Болеет течении нескольких лет. 2009г 6 мес. назад перенес операция микрохирургическое удаление грыжи диска LIV-LV, LV-SI в БНИЦТО. Последний 2 мес. боли усилились из-за чего обратился КНИИКиВЛ с вышеперечисленными жалобами и госпитализировано в отделении нейроортопедии.

Локальный статус: Больной при поступлении ходит самостоятельно. Ось позвоночного столба ровная. Объем движения поясничного отдела позвоночника ограничена. При движении болезненная. Пальпаторно болезненный в паравертебральных точек на уровне LIV-LV, LV-SI. Симптом Ласега положительный под углом 100є. Чувствительность кожных покров не нарушена. Сухожильные рефлексы сохранены. Мышечная сила 5 баллов.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях определяется смешение тело LIV относительно LV на 3 мм в крайних функциональных положениях. Межпозвоночное пространства снижена. Склероз замыкательных пластин.

Результы обследования по методике СОИ 2 составило до лечения 70 баллов.

В отделении согласно разработанной схеме получала следующее лечение:

Диклофенак 3.0 в/м №5, Мидокалм 1.0 в/м №10, Дексаметазон 4мг + 200 физ. р-ра в/в кап №5, Нермоплюс по 2 таб. 2р. №60, Кальций Д-3 никомед по 1 таб. 1 р. день, Тровит В 2.0 в/м №10, Электростимуляция мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника от аппарата «Миоритм», время 10 мин. Вихревые ванны t 37єC, время 10 мин. ЛФК (индивидуально) Массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника

На фоне полученного лечения состояние больной значительно улучшилось, боли в пояснице уменьшились, иррадиация не отмечалась, амплитуда движений увеличилась.

После лечения показатели по СОИ-2 составили 77 баллов, и при контрольном осмотре через 6 месяцев оставались в данных пределах.

Заключение

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника, в частности боль и нарушения функции, относятся к наиболее распространенным заболеваниям человеческого организма и представляют собой важную медико — социальную проблему, вследствие широкой встречаемости среди населения и высокой инвалидизации пациентов. По различным литературным данным число оперативных вмешательств по поводу дегенеративной патологии позвоночника составляет 20 – 70 операций на 100 000 населения в год.

Все неудовлетворительные результаты операций на поясничном отделе позвоночника в литературе описаны как Failed Back Surgery Syndrome (FBSS). Это неудовлетворительное состояние пациента (снижение качества жизни и трудовой активности) после оперативного лечения позвоночнике, имеющих цель уменьшения болей, но, однако они сохраняются в прежней интенсивности. FBSS встречается, по данным одних авторов от 5 до 10% от всех операций.

Приведённые данные по заболеваемости дорсопатиями во всём мире эквивалентны и для нашей Республики, кроме того имеются усугубляющие факторы, характерные для нашего региона. Это тяжёлый физический труд (отсутствие или ограниченность механизации производства), относительная низкая информированность населения о причинах и проявлениях патологии позвоночника, отсутствие высококвалифицированной специализированной медицинской помощи для населения на периферии, отсутствие четких рекомендаций для высокодифференцированного обследования пациентов, частое применение специалистами морально устаревших методик оперативного лечения, увлечение населения нетрадиционными (вредными) методами лечения. При наличии прекрасно оборудованных, уникальных оздоровительных учреждений восстановительного характера, там проводится лечение по устаревшим методикам.