Сочетание этих двух патологий очевидно, однако их взаимосвязь остается под вопросом. Некоторые утверждают, что склероатрофический лихен является поверхностной, субэпидермальной формой морфеи, но другие уверены, что эти два заболевания абсолютно разные. Предполагаются общие генетические механизмы из-за их  ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, возникновением семейных случаев,  их сочетанием у монозиготных близнецов и ассоциации склероатрофического лихена с гаплотипами HLA-DQB1, которые также ассоциируются с системной склеродермией. Сочетание двух заболеваний на одинаковых участках тела, иногда с сегментальным распространением или по линиям Блашко, а также схожесть патоморфологической картины указывает на общую этиологию данных заболеваний. 

Клинически провести дифференциальный диагноз между бляшечной морфеей (уплотненные, более крупные бляшки, окруженные воспалительным, лиловым кольцом) и склероатрофическим лихеном  (бледные папулы или бляшки с различной степенью гиперкератоза, фолликулярного гиперкератоза, эритемы, телеангиэктазий, пурпуры, склероза и атрофии) возможно.  Хотя на практике это часто бывает сложно. Не  у всех пациентов возникают типичные бляшки морфеи и типичные очаги склероатрофического лихена экстрагенитальной и генитальной локализации. У некоторых пациентов с типичной бляшечной морфеей  могут появиться бледные очаги склероатрофического лихена непосредственно внутри очагов морфеи, у других могут возникнуть широко распространенные уплотненные, восковидные бляшки со сморщенной гиперкератотической  поверхностью. Сложности могут также возникнуть при попытке различить два заболевания по гистологической картине. Были предложены различные способы диагностики, включая различия продукции коллагена и гликозоаминогликанов. Другие уверены, что наличие неизмененных эластичных волокон в верхнем слое дермы указывает на морфею, тогда как отсутствие эластических волокон говорит о склероатрофическом лихене.  Паттерсон и Аккерман предположили, что лихеноидный инфильтрат в сосочковом слое дермы и вакуолизация базального слоя необходимы для диагностики склероатрофичексого лихена, а инфильтрат в ретикулярном слое говорит в пользу морфеи. Тем не менее, такие изменения не всегда присутствуют в поздние стадии заболеваний. Интересно, что у пациентов со склероатрофическим лихеном присутствуют антитела к экстрацеллюлярному матричному протеину (EMP-1) . EMP-1 участвует в дифференцировке эпидермальных клеток, ангиогенезе и посредством присоединения к различным экстрацеллюлярным матричным компонентам, включая перлекан (гепарансульфат протеогликан), коллаген IV, ламинин 331, матричную металлопротеиназу 9 (MMP-9) и фибулин ( кальций связывающий протеогликан) принимает роль в структурной организации дермы.  Ген, кодирующий этот белок, имеет мутации у пациентов с липоидным протеинозом  (см. раздел генетика). Это наследственное заболевание, которое характеризуется инфильтрацией кожи и слизистых, а также рубцами. Гистологически определяется удвоение базальной мембраны и гиалинизация подлежащей дермы. При обоих заболеваниях наблюдается нарушение микроциркуляции, происходит удвоение базальной мембраны сосудов, утрата капиллярных петель в сосочковом слое и увеличение сосудов в глубоких слоях дермы. Значение этих изменений в патогенезе склероатрофического лихена неизвестно, но нарушение EMP1 опосредованного контроля активности матричной металлопротеиназы 9 имеет большое значение.  Антитела к EMP1 при морфее не были обнаружены, хотя определялись АТ к другому экстрацеллюлярному матричному микрофибрилярному протеину, фибрилину и  они играют роль в патогенезе линейной, бляшечной морфеи, а также при системной склеродермии.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Патофизиология

Предрасполагающие факторы

Этиология морфеи плохо изучена. Травмы, излучение, лекарственные препараты и инфекции рассматриваются как триггерные факторы развития заболевания у предрасположенных лиц. Морфеа рассматривается  как аутоиммунное заболевание,  частично из-за наличия антител и сочетания с аутоиммунными заболеваниями.  Наличие аутоиммунных заболеваний у пациентов и их родственников, возникновение редких семейных случаев и превалирование женского пола указывает на роль генетических факторов.  Вполне возможно, что экзогенные факторы на фоне генетической предрасположенности, запускают цепь событий, включающие повреждение сосудов, воспаление и в последующем фиброз.

Патология

Аутоиммунные нарушения

Предполагается, что аутоиммунные механизмы играют важнейшую роль в индукции заболевания, и это подтверждается повышенным уровнем рецептора фактора, активирующего B-лимфоциты, который является мощным фактором, обеспечивающий выживание В лимфоцитов, а также определение различных антител при всех формах заболевания. Согласно опубликованным данным, частота наличия антинуклеарных антител при  морфее варьируется в пределах 18%-68%. В двух крупных исследованиях 110 взрослых и 748 детей, АНА определялись в значительных титрах  у 34-42% пациентов и различались незначительно среди разных форм морфеи. Частота и распределение среди детского населения Великобритании была схожа  и составляла 43%. Значение этих АТ неизвестно.  В ранее проведенных  исследованиях АНА чаще определялись у пациентов с генерализованными, смешанными и линейными формами.  Возможно, в предыдущих исследованиях такие данные были из-за небольшого количества обследуемых пациентов, различием структуры исследования и более частым исследованием АНА у пациентов с этими формами заболевания. Интересно, что у детей с одним или более внекожных проявлений (см. осложнения и коморбидные заболевания в этой главе)  чаще определялись АНА (51%),  чем у детей с изолированным поражением кожи (39%). Были идентифицированы крапчатые, гомогенные и ядрышковые АНА. При этом преобладают крапчатые антинуклеарные антитела, которые в одном исследовании определялись в 81% случаев.  У многих из этих пациентов отсутствовали антитела к  обычно определяемым экстрагируемым ядерным антигенам, что указывает на неизвестные антигены, участвующие в патогенезе морфеи. Антинуклеарные антитела могут вырабатываться к различным известным экстрагируемым ядерным антигенам, включая гистоны, одноцепочечную, денатурированную ДНК и топоизомеразу  IIa. Повышенное количество антигистоновых анти% по сравнению с 2% в контрольной группе) было обнаружено у пациентов с морфеей в целом, в частности при линейной форме.  При линейной форме наличие АНА и антигистоновых антител  коррелируется с распространенностью заболевания, более высоким индексом тяжести и более серьезными функциональными нарушениями,  предполагая, что эти АТ  могут определять группу пациентов, которым требуется более агрессивная терапия, однако это не является достоверным для всех форм.  Хотя в ранних исследованиях предполагалось, что титр АНА и антигистоновых антител может определять активность заболевания, это не подтвердилось более крупными исследованиями.

К антителам, патогенетически  более значимым для склерозирующих заболеваний кожи относятся такие, как антитела к фибрилину 1, главному компоненту микрофибрилил экстрацелюлярного матрикса и антитела к MMP-1 (матричная металопротеиназа-1), которая ингибирует коллагеназную активность. Эти АТ были обнаружены у пациентов с линейными, бляшечными и генерализованными формами морфеи, а также при системной склеродермии.

Антитела, которые обычно рассматриваются, как специфичные маркеры системной склеродермии, главным образом это антитела к топоизомеразе  (anti-Scl-70 или АТА) и антицентромерные антитела (АЦА) (см. главу 56),  идентифицировались с гораздо меньше частотой – например, при ретроспективном анализе в 3.2% и 1.7%  случаев из 750 детей с морфеей. Это сравнимо с опубликованными данными 0.8-3%  для АТА. Различная частота АЦА  от 0% до 12%,  по данным литературы, у пациентов с морфеей  может быть связана с малым количеством обследуемых в некоторых исследованиях. Также есть данные о наличии антител к двухцепочечной ДНК с частотой от 2.3%-14%.  Редко могут определяться другие антитела: антикардиолипиновые антитела, антимитохондриальные антитела и антитела к рибонуклеопротеинам anti-U1-RNP, anti-U3-RNP и anti-Th/To.  Значение этих АТ неизвестно, так они не всегда ассоциируются с прогрессированием в системные заболевания соединительной ткани, такие как СС или системная красная волчанка.  Тем не менее, такие пациенты требуют тщательного наблюдения.

Иммунопатологические процессы

Было выдвинуто предложение, что цитокины Th1 и Th17 активируются во время ранней воспалительной стадии морфеи, тогда как цитокины Th2 коррелируют с поздними стадиями повреждения и фиброза (рисунок 57.2). Тот факт, что цитокины Th1 регулируют раннюю воспалительную фазу, доказывается ранним присутствием интерлейкина 2 (IL-2), фактора некроза опухоли б  (ФНО б) и IL-6 активатора Th17. Далее следует фаза, при которой эффекторы Th17 IL-17 и IL-22, а также трансформирующий фактор роста (TGF-B) способствуют распространению воспаления и запуску фиброза.  Поздняя стадия фиброза и повреждения тканей, опосредуется эффекторными цитокинами Th2 IL-4 и IL-13. Важность IL13 подтверждается первоначальной экспрессией генов в исследованиях у 3 пациентов с морфеей, которые указывают на стойкую активацию сигналов IL13.

Хотя, широко признается повреждение сосудов,  как первоначальное звено в патогенезе системной склеродермии, это не так хорошо изучено при морфее. Тем не менее, в ранних очагах морфеи было замечено набухание и апоптоз эндотелиальных клеток.  Исследования с помощью прямых иммунофлюоресцентных методов обнаружили иммуноглобулин M (IgM) и С3 в маленьких кровеносных сосудах в сосочковом слое дермы.  Предполагается, что антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность  против эндотелиальных клеток и аутогенная активация комплемента,  являются механизмами повреждения  и активации эндотелиальных клеток.  Прямое повреждение путем травм, инфекций и излучения могут стать провоцирующими факторами в некоторых случаях.  Есть доказательства, подтверждающие  активацию эндотелия у пациентов с морфеей с увеличением экспрессии эндотелиальных молекул адгезии: васкулярная молекула клеточной адгезии 1 ( VCAM-1) , межклеточная молекула адгезии 1 ( ICAM-1), Е селектин и повышенный уровень IL6 и хемокинов, CCL2,-5,-7,-17,-22,-27,CCR7 и CXCL8.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7