Определение и номенклатура Термин склеродермия происходит от греческих слов. “Scleros” обозначает твердый, а “derma” —кожа. Этот термин используется для объединения спектра заболеваний, включающего системный склероз (СС) (см. главу 56) и очаговые формы заболевания. Морфеа, термин используемый для обозначения «очаговой склеродермии», включает в себя группу заболеваний, которые характеризуются различной степенью склероза, фиброза и атрофии кожи, подкожной клетчатки, также иногда процесс может захватывать мышцы, кости и мозг (стр. 6 )

Ограниченные формы

Ограниченная бляшечная морфеа. Это наиболее часто встречающая форма морфеи. Появляются овально-круглые пятна более 1 см в диаметре в двух из 7 анатомических областей (голова-шея, конечности, передняя поверхность туловища, задняя поверхность туловища) (рисунок 57.4) . Гистопатологические изменения обычно ограничены эпидермисом и дермой. Бляшки чаще располагаются на туловище (41%-74%) . Часто поражается грудь,  но соски и ареолы свободны от поражений. Бляшки могут возникнуть в любой области, включая лицо и шею (12-13% пациентов). Хотя этот тип в классификации Лаксера и Зулиена известен как поверхностная бляшечная морфеа, в некоторых случаях очаги могут поражать более глубокие структуры. (Рисунок 57.5)

Каплевидная морфеа. Это редкая форма, схожая с бляшечной морфеей, при которой возникают множественные, маленькие  (менее 1 см), эритематозные или желто-белые, слегка уплотненные очаги, которые чаще локализуются на туловище. Поражения поверхностные и могут иметь блестящую сморщенную поверхность, клинически напоминая экстрагенитальный склероатрофический лихен. Могут возникнуть трудности при проведении дифференциального диагноза между каплевидной морфеей и экстрагенитальным склероатрофическим лихеном  по клинической и гистопатологической картине.  Некоторые рассматривают каплевидную морфею формой склероатрофического лихена, ассоциированного с морфеей. В отличие от экстрагенитального склероатрофического лихена пятна разрешаются, оставляя гиперпигментацию.

Атрофодермия Пазини-Пьерини. Существуют противоречивые мнения о том, является ли атрофодермия Пазини-Пьерини самостоятельным заболеванием или же она является поверхностным и атрофичным вариантом морфеи (Рисунок 57.6). Это редкая форма, встречается у 0.1%  детей и часто возникает в подростковом и во взрослом периоде. Опубликованы данные о трех врожденных случаях. Чаще возникают симметрично расположенные пятна на туловище, но описаны случая одиночных пятен и зостериформного расположения. Обычно, пятна не уплотнены, голубовато-серового коричневого цвета, гиперпигментированные и резко отграниченные, западающие. В одной свежей публикации из 15 случаев только у 19% наблюдалась гиперпигментация, у остальных была либо гипопигментация, либо был нормальный цвет кожи. Гистологическая картина может быть разной: она может быть не измененной, либо  может наблюдаться слабый лимфоцитарный инфильтрат, уменьшение толщины дермы, неизмененный или склерозированный и гиалинизированный коллаген.  Эластические волокна также могут быть нормальными  или резко уменьшены в количестве с фрагментацией сети эластических фибрилл. Включение атрофодермии Пазини-Пьерини в спектр морфеи объясняется наличием очагов уплотнения, у некоторых пациентов, что является типичным для морфеи. В исследовании 139 пациентов, которые наблюдались не менее 10 лет, очаги уплотнения в зоне существующих поражений возникли у 17%, а бляшечная морфеа была обнаружена в других областях на теле у 22%.

Келоидная/узловая морфеа. Термин келоидная и узловая морфеа взаимозаменяются в литературе.  Эта редкая форма характеризуется наличием келоидоподобных узлов у пациентов с имеющейся морфеей, с морфеей в прошлом или в большинстве случаев у больных системной склеродермией. Клинически келоидные очаги или узлы возникают на участках склерозированной кожи, гистологические изменения напоминают келоид или морфею.  Реже присутствуют  гистологические признаки гипертрофических рубцов или гомогенизированных и утолщенных коллагеновых пучков с повышенным отложением муцина. Чаще очаги локализуются на верхней части туловища, при этом они могут сливаться  или могут иметь линейное распространение. В некоторых случаях узлы возникают на неизмененной коже у пациентов генетически предрасположенных к образованию келоидов. В патогенезе имеет значение повышенный уровень эпидермального фактора роста и фактора роста соединительной ткани.  При гистологическом и ультразвуковом исследовании кожи пациентов с узловой морфеей, на фоне диффузного склероза кожи, Моинзадех (Moinzadeh et al) описывая узловые поражения, обнаружил повышенную плотность незрелых коллагеновых фибрилл и отсутствие миофибробластов. В узлах отмечалось повышение отложения хрящевого олигометрического матричного белка (ХОМБ), коллагена XII типа и фибриллина 1 в распределении больше характерном для келоидов, чем для неизмененной кожи.  Авторы предполагают, что ХОМБ может активировать пролиферацию фибробластов и повышать продукцию экстрацеллюлярного матрикса, благодаря своей способности представлять TGF-в фибробластам  и связываться с коллагеном I и XII типа.

Очаговая глубокая морфеа.

Под термином глубокая морфеа понимают формы, при которых воспаление и склероз происходит в глубоких слоях дермы, подкожно-жировой клетчатке, фасции и мышцах. Глубокое поражение может возникать при всех формах. При описании глубокой морфеи у 23 пациентов, Персон и Су выделили следующие диагностические критерии: наличие диффузного, упругого, глубокого склероза кожи, значительную гиалинизацию и утолщение коллагеновых пучков в глубоком слое дермы, в перегородках подкожной-жировой клетчатки и в фасции. Хотя у большинства пациентов, которых они описывали, наблюдалось обширное глубокое поражение, у некоторых наблюдались одиночные бляшки, которых относили к ограниченной глубокой морфее (синоним одиночная глубокая морфеа). Одиночные очаги глубокой морфеи впервые были описаны Уайтэйкером у 5 пациентов, у которых имелись одиночные, плохо отграниченные уплотненные бляшки с глубоким поражением и поверхностью по типу апельсиновой корки, которые локализовались на верхней части туловища. К главным гистопатологическим признакам относят  наличие склерозированного, гиалинизированного коллагена и аккумуляцию воспалительных клеток в глубоком слое дермы и подкожно-жировой клетчатке, преимущественно это плазмоциты, Т и В лимфоциты. Вовлечение тканей, лежащих ниже подкожно-жировой клетчатки не было обнаружено у пациентов Уайеэйкера, но только у одного производилась глубокая биопсия.  Повышенное число эозинофилов может определяться в коже и крови пациентов. Описаны редкие случаи плазмоцитарного панникулита (синоним морфеа-панникулит). Заболевание встречается у детей и взрослых.  Зарегистрировано несколько поствакцинальных случаев. Иногда, элементы могут быть невоспалительными, чашеобразные, западающие без уплотнения, пигментации или изменениями структуры, но с избыточным отложением коллагена и утолщением гиалинизированного коллагена в глубоком слое дермы и подкожной-жировой клетчатки по данным гистологии. Поэтому глубокая морфеа клинически  может имитировать  липоатрофию и должна рассматриваться у пациентов с ассиметричными атрофичными элементами.

Генерализованные формы.

Существуют различные определения генерализованной морфеи. Фаланга предположил 5 или более элементов, с билатеральным поражением и слиянием, по крайней мере, двух отдельных бляшек. Лаксер и Зулиан определи генерализованную морфею, как очаги уплотненной кожи  в количестве  4 и более индивидуальных бляшек, диаметром более 3 см, которые сливаются и располагаются, по крайней мере,  в двух из 7 анатомических областей (голова-шея; правая рука; левая рука; правая нога; левая нога; передняя поверхность туловища; задняя поверхность туловища). Петерсон и Краутер ввели более простое определение, бляшки возникающие на трех и более из семи анатомических областей.  На основе этих определений, по данным литературы генерализованная морфеа составляет 7-9% детских случаев и от 13% до 52% у взрослых. Внекожные проявления включающие миалгию, атралгию и усталость наблюдаются часто. Также могут возникать диспноэ и дисфагия.  Выявлена высокая частота аутоиммунных заболеваний у данных больных и их родственников (см. раздел генетики, осложнений и коморбидной патологии в этой главе).

Эти определения не учитывают тот факт, что в этой группе существуют различные клинические варианты, представленные ниже.

Диссеменированная бляшечная морфеа.  У пациентов постепенно развиваются множественные элементы морфеи в 7 различных анатомических зонах, которые могут сливаться (рисунок 57.9). Эту форму лучше описывает термин диссеменированая бляшечная морфеа. Элементы могут наблюдаться на различных стадиях эволюции и чаще располагаются на туловище, бедрах и в люмбосакральной области у взрослых. Бляшки могут быть множественные, изолированные, с симметричным расположением или  могут возникать более крупные, сливающиеся бляшки  в местах травмирования из-за натирания одежды вокруг пояса, под грудью или в паховой области (изоморфный эффект)  (См. предрасполагающие факторы в этой главе).  Изоморфное распространение больше характерно для женщин среднего возраста.  В крупном мультицентровом исследовании детей, поражение туловища и конечностей наблюдалась у 63%, а сочетанных поражений туловища, конечностей и головы в 19% случаев.  Изначально у взрослых и детей наблюдается ограниченная бляшечная морфеа, которая в результате повторяющегося воспаления, прогрессирует до диссеминированного бляшечного подтипа.

Пансклеротическая морфеа. Эта редкая форма характеризуется обширным, часто кольцевым поражением большей части поверхности туловища, при  этом пальцы на руках и ногах свободны от поражений. Эти проявления лучше описывает термин пансклеротическая морфеа (Рисунок 57.10) . В опубликованных классификация пансклеротическая морфеа рассматривалась в генерализованных, глубоких формах или как отдельный подтип морфеи. Этот термин традиционно используется для описания редкого, широко распространённого и тяжелого прогрессирующего заболевания, встречающегося преимущественно у детей, у которых глубокий фиброз быстро прогрессирует с поражением мышц, фасций и подлежащих костей.

В литературе эту форму главным образом называют инвалидизирующей пансклеротической морфей детского возраста, которая  часто осложняется тяжелыми контрактурами сутавов, хроническим изъязвлением и развитием плоскоклеточной карциномы. В некоторых случаях выявляются  повышенный уровень сывороточного IgG, периферическая эозинофилия и положительные антинуклеарные антитела. На основании количества вовлеченных анатомических зон, эта форма подходит под критерии генерализованной морфеи, но клинически эти состояния различаются. Неизвестно  встречается ли эта особенно тяжелая форма у детей, вследствие нарушения роста или потому что у них течение морфеи носит более тяжелый характер.