Качество медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в отделениях хирургического профиля стационаров Санкт-Петербурга (стр. 3 )

АТЭ представляет собой комплекс, включающий:

- понятийный (определения КМП, врачебной ошибки, надлежащего и ненадлежащего КМП) и критериальный (показатели КМП, классификация врачебных ошибок и ненадлежащего КМП) аппараты[1];

- формализованный язык, позволяющий дать формализованное описание экспертных суждений о врачебных ошибках (ВО) и их негативных следствиях, который сопровождает семантический словарь;

- программные средства, которые позволяют сохранять в электронном виде, архивировать, подвергать статистической обработке формализованные экспертные суждения и получать комплекс количественных показателей;

- логический метод экспертного анализа, включающий логические алгоритмы анализа ВО и их причинно-следственных связей; правила аргументации экспертных суждений о ВО;

- модифицированные методы статистического контроля качества процессов.

Основные понятия КМП:

Компоненты КМП – в соответствии с рекомендациями экспертной группы ВОЗ (1983 г.) и принятым определением КМП, к компонентам КМП относятся: выполнение медицинских технологий, риск для пациента от оказания неквалифицированной помощи, оптимальность использования ресурсов и удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Качество медицинской помощи - свойство процесса взаимодействия врача и пациента, обусловленное способностью профессионала выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность потребителей от взаимодействия с медицинской системой.

Врачебная ошибка - предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Условия выявления ВО. Для того, чтобы расценить какое-либо действие (бездействие) врача в конкретном случае как врачебную ошибку необходимо, чтобы оно:

- являлось объективно неправильным, т. е. противоречило логике выполнения врачебного процесса и не соответствовало общепризнанным положениям (правилам) медицины;

- являлось предотвратимым, т. е. врач располагал реальными возможностями для осуществления правильного действия;

- реально оказало или с высокой степенью вероятности могло оказать негативное влияние на состояние компонентов КМП.

Негативные следствия ВО. Аргументация экспертных суждений о ВО осуществляется путем описания их негативных следствий для состояния компонентов КМП, которые определяют значимость ВО. Для обоснования ВО используются 6 групп негативных следствий:

- для состояния пациента (течения имеющегося заболевания и развития осложнений);

- для социальных ресурсов (риска преждевременной смерти, наступления инвалидности или удлинения сроков временной нетрудоспособности);

- для процесса оказания помощи (сбора информации, постановки диагноза, лечения, преемственности);

- для оценки процесса оказания помощи;

- для оптимальности использования ресурсов здравоохранения (перерасхода или недостаточного использования ресурсов диагностики, лечения, врачебных, финансовых);

- для оценки потребности в различных видах ресурсов.

Ранжирование врачебных ошибок. Врачебные ошибки могут повлечь за собой негативные следствия как для одной, так и для нескольких групп. Степень негативного влияния врачебных ошибок на КМП различна и определяется значимостью их следствий, в зависимости от которых выделяются четыре ранга тяжести врачебных ошибок.

Надлежащее состояние КМП выражается в отсутствии врачебных ошибок, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессиро­вания имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологичес­кого процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудов­летворенности потребителей медицинской помощи.

Ненадлежащее состояние КМП выражается в наличии врачебных ошибок, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессиро­вания имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологичес­кого процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудов­летворенности потребителей медицинской помощи.

Метаэкспертиза КМП – это повторное исследование состояния КМП, выполняемое тем же методом, но другим специалистом для контроля объективности мнения экспертов КМП.

Основные количественные показатели КМП:

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно.

Показатели структуры КМП - отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП. В соответствии с классификацией, разделение на классы осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий ВО (I класс – для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс – для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно).

Интегрированные (нормированные) показатели КМП выражают суммарное количество стандартизованных среднеквадратических отклонений показателей рисков в элементах совокупности.

Методы статистического анализа:

Стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки: группировка совокупности экспертных протоколов осуществлялась по диагнозу заболевания; по результату лечения; по медицинским учреждениям. Каждая группа характеризовалась показателями КМП.

Оценка статистической стабильности процессов с выявлением общих и особых причин ненадлежащего КМП на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП: выход за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного; выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП в нестабильной системе.

Стратификация по результативным признакам (комплексу показателей КМП), как вариант кластерного анализа, проводилась для группировки нозологических форм по уровню показателей (хуже системного, системный уровень, лучше системного).

Анализ Парето (как вариант метода главных компонент) осуществлялся для определения группы нозологий, вносящей наибольший вклад в ненадлежащее состояние КМП

Стандартизация – расчет средневзвешенных количественных показателей КМП, позволяющий учесть летальность в каждой нозологической группе и долю нозологической группы в генеральной совокупности.

Весь ме­ха­­низм математической обработки данных экспертных про­токолов с по­лу­че­ни­ем количественных характеристик КМП и их нор­ми­ро­ва­нием осуществляется ав­томатически с применением программных средств АТЭ и Excel 2002TM, функ­ци­­онирующих в среде Windows 98 - ХРTM. Пользователям АТЭ предоставлялся комплекс таблиц с обобщающими показателями и графики (диаграмма Парето).

На этапе обработки полученных результатов использовались математические методы коррекции данных, направленные на устранение несоответствия структуры стратифицированной рандомизированной выборки структуре генеральной совокупности.

Для предупреждения случайных и систематических ошибок исследования применялись следующие методические приемы:

- рандомизация;

- стратификация;

- стандартизация;

- предварительная и заключительная метаэкспертиза.

1.4. Состав экспертной комиссии и порядок выполнения работ

После подбора медицинской документации, непосредственный анализ историй болезни осуществлялся членами экспертной комиссии в составе:

1.  , д. м.н., профессор, зам. начальника кафедры общей хирургии ВМА им. , врач хирург высшей квалификационной категории;

2.  , д. м.н., профессор, зам. начальника кафедры общей хирургии ВМА им. , врач хирург высшей квалификационной категории;

3.  , к. м.н., доцент, зам. начальника кафедры абдоминальной хирургии ВМА им. , врач хирург высшей квалификационной категории;

4.  , к. м.н., доцент кафедры общей хирургии ВМА им. , врач хирург высшей квалификационной категории;

5.  , ассистент кафедры факультетской хирургии СПбГПМА, врач хирург высшей квалификационной категории.

Организацию экспертизы КМП, системный анализ экспертных данных с использованием программных средств АТЭ КМП, составление аналитических отчетов осуществляли сотрудники ТФ ОМС СПб:

-  начальник Управления организации защиты прав застрахованных граждан д. м.н. ;

-  начальник отдела качества медицинской помощи Управления организации защиты прав застрахованных граждан ;

-  главный специалист отдела качества медицинской помощи Управления организации защиты прав застрахованных граждан ;

Методическое руководство подготовкой аналитических материалов и рекомендаций осуществляли:

-  советник исполнительного директора ТФ ОМС СПб, заведующий кафедрой Управления качеством медицинской помощи СПбГМА имени д. м.н. профессор ;

-  доцент кафедры Управления качеством медицинской помощи СПбГМА имени д. м.н.

Истории болезни распределялись между членами экспертной комиссии случайным образом. В целях соблюдения единых подходов к оценке КМП, перед началом исследования было проведено предварительное заседание экспертной комиссии, на котором обсуждены цели исследования, вопросы к экспертам, согласованы основные подходы при формировании экспертного мнения в отношении каждой из анализируемых нозологических форм, а также порядок и правила проведения метаэкспертизы. Для снижения суб­ъ­ективизма мнения отдельных экспертов в ходе исследования проводилась предварительная и заключительная метаэкспертиза. Всего метаэкспертизе подвергнуто 6% проанализированных случаев оказания помощи. В случае расхождения мнений экспертов проводилось их совместное обсуждение, в результате которого составлялся согласованный протокол экспертизы.

II. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГАСТРИТАХ И ДУОДЕНИТАХ

В эту группу включено 40 случаев оказания помощи пациентам, выписанным из отделений хирургического профиля трех ЛПУ с диагнозами гастриты и дуодениты (коды МКБ-10 К29 - К29.9). Структура исследуемой совокупности и выборок представлена в таблице 5. При расчете средних значений количественных показателей КМП проводилась стандартизация данных с учетом распределения (в %) пациентов данной группы по ЛПУ.

Таблица 5

Структура исследуемой совокупности и выборки в группе «Гастриты и дуодениты»

ЛПУ	Ген. совокупность	Выборка
Количество случаев	% от общ. числа случаев	Летальность	Количество случаев	% от ген. совокупности
Стационар А	10	19,6%	0%	9	90%
Стационар Б	24	47,1%	0%	14	58,3%
Стационар В	17	33,3%	0%	17	100%
Общий итог	51	100%	0%	40	78,4%

2.1 Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при гастритах и дуоденитах

При анализе состояния КМП при гастритах и дуоденитах отмечено преобладание случаев ненадлежащего КМП (57,9%). Случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов составляют 46,5% (Рис.1).

Рисунок 1. Структура КМП в группе «Гастриты и дуодениты».

Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в таблице 6, свидетельствует о том, что при оказании помощи пациентам с гастритами и дуоденитами в среднем допускается небольшое количество ошибок (1,22 на 1 случай), главным образом значимых для состояния пациентов (1,01 следствий для состояния на 1 случай) и в меньшей степени оказывающих влияние на оптимальность использования ресурсов (0,51 следствий для ресурсов на 1 случай).

Таблица 6

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП

в группе «Гастриты и дуодениты»

Количественные показатели КМП
Риск возникновения врачебных ошибок	1,22
Риск ухудшения состояния пациентов	1,01
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0
Риск неоптимального использования ресурсов	0,51

2.2. Общая характеристика врачебных ошибок и их негативных следствий при гастритах и дуоденитах

В структуре ВО, допущенных при оказании помощи больным гастритами и дуоденитами, преобладали ошибки преемственности – 57%. Замечания по постановке диагноза, лечению и сбору информации составили 20%, 13% и 11% соответственно.

На этапе сбора информации:

Типичных ошибок выявлено не было. В отдельных случаях выявлены единичные ошибки инструментального обследования (неполное описание ФГДС, излишнее проведение ирригоскопии, невыполнение рентгенографии желудка с барием), которые затрудняли экспертам оценку установленных диагнозов, приводили к нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения.

На этапе постановки диагноза:

Типичных ошибок выявлено не было. Выявленные единичные ошибки, как правило, были связаны с невнесением в заключительный диагноз отдельных компонентов основного или сопутствующих заболеваний. Данные ошибки не приводили к ошибкам лечения.

На этапе лечения:

Типичных ошибок выявлено не было. В единичных случаях не были назначены ингибиторы протонной помпы и антацидные препараты, вследствие чего не было обеспечено эффективное лечение гастродуоденитов, снижение риска желудочно-кишечного кровотечения при эрозивных гастродуоденитах.

На этапе обеспечения преемственности:

Наиболее часто (43% случаев) выявлялись ошибки, связанные с отсутствием или недостаточностью рекомендаций по дальнейшему лечению на амбулаторном этапе: в 30% случаев отсутствовали необходимые рекомендации по дальнейшей фармакотерапии (секретолитиками, ингибиторами протонной помпы, антацидными препаратами, антигеликобактерной терапии), в 15% случаев пациентам не было рекомендовано амбулаторное лечение у гастроэнтеролога поликлиники. Вследствие данных ошибок не были созданы условия для эффективного лечения гастритов и дуоденитов на амбулаторном этапе, не обеспечено снижение риска обострения этих заболеваний.

2.3. Выводы:

1. При оказании помощи больным гастритами и дуоденитами случаи ненадлежащего КМП составляют 57,9%. В 46,5% случаев регистрируются негативные следствия ошибок для состояния пациентов.

2. Типичными являются ошибки обеспечения преемственности (43% случаев), выражающиеся в отсутствии или недостаточности рекомендаций по фармакотерапии на амбулаторном этапе лечения, вследствие чего не были созданы условия для эффективного лечения гастритов и дуоденитов на амбулаторном этапе, не обеспечено снижение риска обострения этих заболеваний.

3. Показатель риска возникновения ВО (1,22) на 57% обусловлен ошибками обеспечения преемственности, риск ухудшения состояния пациентов (1,01) на 81% их негативными последствиями.

III.  КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В эту группу включено 62 случая оказания помощи пациентам с заболеваниями поджелудочной железы (коды МКБ-10 К85 - К86.8). Структура исследуемой совокупности и выборок представлена в таблице 7. При расчете средних значений количественных показателей КМП проводилась стандартизация данных с учетом внутрибольничной летальности и распределения (в %) пациентов данной группы по ЛПУ.

Таблица 7

Структура исследуемой совокупности и выборки в группе «Заболевания поджелудочной железы»

ЛПУ	Ген. совокупность	Выборка
Количество случаев	% от общ. числа случаев	Из них умерших	Летальность	Количество случаев	% от ген. совокупности
Стационар А	90	32,7%	2	2,2%	19	21,1%
Стационар Б	113	41,1%	4	3,5%	24	21,2%
Стационар В	72	26,2%	3	4,2%	19	26,4%
Общий итог	275	100%	9	3,3%	62	22,5%

3.1. Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при заболеваниях поджелудочной железы

Анализ результатов проведенного исследования показал преобладание случаев надлежащего КМП (53%), случаи с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составили 35,2%, в 0,2% случаев имелись социально значимые последствия для состояния пациентов (Рис. 2).

Рисунок 2. Структура КМП в группе «Заболевания поджелудочной железы»

Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в таблице 8, свидетельствуют о том, что при оказании помощи пациентам с заболеваниями поджелудочной железы в среднем регистрируется небольшое количество ошибок (1,15 на 1 случай), их негативных следствий для состояния пациентов (0,6 на 1 случай) и ресурсов здравоохранения (0,19 на 1 случай). Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов составляет всего 0,01.

Таблица 8

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП

в группе «Заболевания поджелудочной железы»

Количественные показатели КМП
Риск возникновения врачебных ошибок	1,15
Риск ухудшения состояния пациентов	0,6
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0,01
Риск неоптимального использования ресурсов	0,19

3.2. Общая характеристика врачебных ошибок и их негативных следствий при заболеваниях поджелудочной железы

В структуре ВО, допущенных при оказании помощи больным заболеваниями поджелудочной железы, преобладали ошибки постановки диагноза и обеспечения преемственности (37% и 32% соответственно), ошибки лечения и ошибки сбора информации составили 20% и 11% соответственно.