Качество медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в отделениях хирургического профиля стационаров Санкт-Петербурга (стр. 4 )

На этапе сбора информации:

Типичных ошибок выявлено не было. Отдельные ошибки обследования выявлены в 5 случаях (8%): недостаточный сбор жалоб и анамнеза заболевания; невыполнение, позднее проведение и неполное описание ФГДС; отсутствие определения амилазы крови; невыполнение рентгенографии желудка с барием; неполная ревизия органов брюшной полости во время лапаротомии. Данные ошибки затрудняли экспертам оценку установленных диагнозов, а также приводили к ошибкам диагноза, обусловливали нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения.

На этапе постановки диагноза:

Типичных ошибок выявлено не было. В отдельных случаях отмечена гипердиагностика острого панкреатита (преимущественно в стационаре А). Ряд замечаний был связан с тем, что в заключительном диагнозе не были отражены имевшиеся сопутствующие заболевания (ЖКБ, ИБС и пр.). Данные ошибки, однако, не приводили к ошибкам лечения.

На этапе лечения:

Типичных ошибок выявлено не было. В 6 случаях (10%) замечания касались отсутствия назначений показанных лекарственных препаратов (антиферментной терапии, секретолитиков, Н2-гистаминоблокаторов, спазмолитиков, антигеликобактерной терапии, иммуномодуляторов, инфузионной терапии), что приводило к недостаточно эффективному лечению панкреатитов, нерациональному использованию ресурсов медицинского учреждения.

Ошибки хирургических методов лечения отмечены в 3 случаях (5%): в 1 случае не была проведена лапаротомия, дренирование сальниковой сумки, вследствие чего не было обеспечено эффективное лечение деструктивного панкреатита, не был снижен риск наступившего летального исхода. Во втором случае из-за неправильной трактовки причины кровотечения не было проведено хирургическое вмешательство для его остановки, вследствие чего не был снижен риск летального исхода. Еще в 1 случае дренирование сальниковой сумки возможно было выполнить менее инвазивным способом (лапароскопически).

На этапе обеспечения преемственности:

Ошибки обеспечения преемственности были зарегистрированы в 27% случаев и выражались преимущественно в отсутствии полноценных рекомендаций по соблюдению диеты, а также по необходимой фармакотерапии (прием ферментных препаратов, спазмолитиков) на амбулаторном этапе. Вследствие данных ошибок не были созданы условия для эффективного лечения панкреатитов на амбулаторном этапе, не снижен риск обострения панкреатита.

3.3. Выводы:

1. При оказании помощи больным с заболеваниями поджелудочной железы случаи надлежащего КМП составляют 53%. В 35,2% случаев регистрируются негативные следствия ошибок для состояния пациентов, которые в 0,2% случаев являются социально значимыми.

2. Типичными являются ошибки обеспечения преемственности, которые регистрируются в 27% случаев и выражаются в отсутствии или недостаточности рекомендаций по дието - и фармакотерапии на амбулаторном этапе лечения. Вследствие этих ошибок не были созданы условия для эффективного лечения панкреатитов на амбулаторном этапе, не обеспечено снижение риска обострения заболевания.

3. Показатель риска возникновения ВО (1,15) на 32% обусловлен ошибками обеспечения преемственности, риск ухудшения состояния пациентов (0,6) на 56% их негативными последствиями.

IV.  КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В эту группу включено 43 случая оказания помощи пациентам с язвенной болезнью (коды МКБ-10 К25 - К28.9). Структура исследуемой совокупности и выборок представлена в таблице 9. При расчете средних значений количественных показателей КМП проводилась стандартизация данных с учетом внутрибольничной летальности и распределения (в %) пациентов данной группы по ЛПУ.

Таблица 9

Структура исследуемой совокупности и выборки в группе «Язвенная болезнь»

ЛПУ	Ген. совокупность	Выборка
Количество случаев	% от общ. числа случаев	Из них умерших	Летальность	Количество случаев	% от ген. совокупности
Стационар А	27	33,8%	1	3,7%	13	48,1%
Стационар Б	30	37,5%	3	10,0%	16	53,3%
Стационар В	23	28,8%	2	8,7%	14	60,9%
Общий итог	80	100%	6	7,5%	43	53,8%

4.1. Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при язвенной болезни

Анализ результатов проведенного исследования показал, что случаев ненадлежащего КМП 52,6%, при этом случаи с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составили 38,7%, а в 3,1% случаев имелись социально значимые последствия для состояния пациентов (Рис. 3).

Рисунок 3. Структура КМП в группе «Язвенная болезнь»

Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в таблице 10, свидетельствуют о том, что при оказании помощи пациентам с язвенной болезнью в среднем на 1 случай оказания помощи регистрируется 1,8 врачебных ошибок, преимущественно значимых для состояния пациентов (0,91 следствий для состояния на 1 случай) и в меньшей степени оказывающих влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (0,57 следствий для ресурсов на 1 случай). Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов составляет 0,06.

Таблица 10

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП

в группе «Язвенная болезнь»

Количественные показатели КМП
Риск возникновения врачебных ошибок	1,8
Риск ухудшения состояния пациентов	0,91
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0,06
Риск неоптимального использования ресурсов	0,57

4.2. Общая характеристика врачебных ошибок и их негативных следствий при язвенной болезни

В структуре ВО, допущенных при оказании помощи больным язвенной болезнью, преобладали ошибки обеспечения преемственности (50%), ошибки сбора информации, постановки диагноза и лечения составили 23%, 21% и 6% соответственно.

На этапе сбора информации:

Типичных ошибок выявлено не было. Отдельные ошибки обследования выявлены в 8 случаях (19%). Экспертами отмечался недостаточный сбор жалоб и анамнеза заболевания; позднее проведение и недостаточный контроль ФГДС; недостаточный контроль УЗИ органов брюшной полости; невыполнение обзорной рентгенографии брюшной полости, лапароскопии; недостаточное привлечение консультантов и др. Данные ошибки затрудняли экспертам оценку установленных диагнозов, приводили к ошибкам диагноза, обусловливали нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения.

На этапе постановки диагноза:

Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки диагноза отмечены в 8 случаях (19%). В 4 случаях (9%) в заключительном диагнозе не были отражены имевшиеся сопутствующие заболевания и осложнения (ЖКБ, ИБС и пр.), что, однако, не привело к ошибкам лечения.

В 4 случаях (9%) были установлены с опозданием или не установлены диагнозы язвенной болезни и ее осложнений (внутреннее кровотечение, перфорация язвы), что приводило к ошибкам медикаментозного и хирургического лечения.

На этапе лечения:

Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки лечения отмечены в 5 случаях (12%).

В 2 случаях (5%) замечания были связаны с недостаточной фармакотерапией язвенной болезни (отсутствие назначения секретолитиков, ингибиторов протонной помпы). При этом в 1 случае данные ошибки имели социально значимые негативные последствия (не был снижен риск развившегося жизнеугрожающего осложнения - перфорации язвы 12 перстной кишки, потребовавшей оперативного лечения).

Ошибки хирургической тактики (непроведение или позднее выполнение необходимого оперативного лечения), связанные с поздней диагностикой или неустановлением диагноза, отмечены в 3 случаях (7%). Данные ошибки имели социально значимые негативные последствия, так как в результате их не было обеспечено эффективное лечение язвенной болезни и ее осложнений, не снижен риск наступившего летального исхода.

На этапе обеспечения преемственности:

Ошибки обеспечения преемственности были зарегистрированы в 42% случаев и чаще всего (30% случаев) выражались в отсутствии при выписке полноценных рекомендаций по необходимой фармакотерапии (прием секретолитиков, антацидных препаратов, антигеликобактерной терапии и пр.) и диетотерапии. Вследствие данных ошибок не были созданы условия для эффективного лечения язвенной болезни на амбулаторном этапе, не снижен риск ее обострения.

4.3. Выводы:

1. При оказании помощи больным с язвенной болезнью случаи ненадлежащего КМП составляют 52,6%. В 38,7% случаев регистрируются негативные следствия ошибок для состояния пациентов, которые в 3,1% случаев являются социально значимыми.

2. Типичными являются ошибки обеспечения преемственности (30% случаев), выражающиеся в отсутствии или недостаточности рекомендаций при выписке по фармако - и диетотерапии, вследствие чего не созданы условия для эффективного лечения язвенной болезни на амбулаторном этапе, не обеспечено снижение риска их обострения.

3. Показатель риска возникновения ВО (1,8) на 50% обусловлен ошибками обеспечения преемственности, риск ухудшения состояния пациентов (0,91) на 79% их негативными последствиями. Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов на 75% обусловлен ошибками хирургической тактики, связанными с недиагностированием или поздней диагностикой развивающихся осложнений.

V.КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В эту группу включено 65 случаев оказания помощи пациентам с заболеваниями желчевыводящих путей (ЖВП) (коды МКБ-10 К80 - К83.9). Структура исследуемой совокупности и выборок представлена в таблице 11. При расчете средних значений количественных показателей КМП проводилась стандартизация данных с учетом внутрибольничной летальности и распределения (в %) пациентов данной группы по ЛПУ.

Таблица 11

Структура исследуемой совокупности и выборки в группе «Заболевания желчевыводящих путей»

ЛПУ	Ген. совокупность	Выборка
Количество случаев	% от общ. числа случаев	Из них умерших	Летальность	Количество случаев	% от ген. совокупности
Стационар А	190	40,7%	3	1,6%	21	11,1%
Стационар Б	158	33,8%	4	2,5%	24	15,2%
Стационар В	119	25,5%	3	2,5%	20	16,8%
Общий итог	467	100%	10	2,1%	65	13,9%

5.1. Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желчевыводящих путей

Анализ результатов проведенного исследования показал преобладание случаев надлежащего КМП (76,7%), случаи с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составили 15,9%, в 0,2% случаев имелись социально значимые последствия для состояния пациентов (Рис. 4).

Рисунок 4. Структура КМП в группе «Заболевания желчевыводящих путей»

Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в таблице 12, свидетельствуют о том, что при оказании помощи пациентам с заболеваниями поджелудочной железы в среднем регистрируется небольшое количество ошибок (0,81 на 1 случай), их негативных следствий для состояния пациентов (0,2 на 1 случай) и ресурсов здравоохранения (0,23 на 1 случай). Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов составляет всего 0,01.

Таблица 12

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП

в группе «Заболевания желчевыводящих путей»

Количественные показатели КМП
Риск возникновения врачебных ошибок	0,81
Риск ухудшения состояния пациентов	0,2
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов	0,01
Риск неоптимального использования ресурсов	0,23

5.2. Общая характеристика врачебных ошибок и их негативных следствий при заболеваниях желчевыводящих путей

В структуре ВО, допущенных при оказании помощи больным заболеваниями поджелудочной железы, преобладали ошибки постановки диагноза и сбора информации (39% и 27% соответственно), ошибки лечения и обеспечения преемственности составили по 17%.

На этапе сбора информации:

Типичных ошибок выявлено не было. Отдельные ошибки обследования выявлены в 9 случаях (14%): недостаточный сбор жалоб и анамнеза заболевания; отсутствие определения амилазы крови, группы крови, дневных колебаний сахара крови; недостаточное привлечение консультантов (терапевта, эндокринолога, стоматолога) в связи с сопутствующей патологией; непроведение интраоперационной холангиографии, противоречивое описание результатов ФГДС. Данные ошибки затрудняли экспертам оценку установленных диагнозов, а также приводили к ошибкам диагноза, обусловливали нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения.

На этапе постановки диагноза:

Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки диагноза отмечены в 11 случаях (17%), при этом 52% всех замечаний обусловлены тем, что в заключительном диагнозе не отражены имевшиеся сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и пр.). Единичные замечания касались ошибок основного диагноза. Данные ошибки, как правило, не приводили к ошибкам лечения.

На этапе лечения:

Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки лечения выявлены в 8 случаях (12%).

В 4 случаях (6%) замечания связаны с недостаточной фармакотерапией. Из них в 3 случаях (5%) экспертами отмечено отсутствие антикоагулянтной терапии, вследствие чего не была обеспечена адекватная профилактики тромбоэмболии легочной артерии, в 2 случаях не снижен риск наступившего в результате нее летального исхода.

В 3 случаях (5%) зарегистрированы ошибки хирургической тактики. В 2 случаях не было выполнено дренирование желчевыводящих путей, вследствие чего не было обеспечено эффективное лечение механической желтухи, в 1 случае не снижен риск наступившего в результате нее летального исхода. В 1 случае при отсутствии срочных показаний была выполнена противопоказанная из-за тяжести общесоматического состояния лапароскопическая холецистэктомия, что повысило риск наступившего летального исхода.

На этапе обеспечения преемственности:

Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки обеспечения преемственности зарегистрированы в 9 случаях (14%) и выражались преимущественно в отсутствии при выписке полноценных рекомендаций по дальнейшему ведению пациентов (наблюдение специалистом, соблюдение диеты, выполнение плановой холецистэктомии). Вследствие данных ошибок не были созданы условия для эффективного лечения патологии желудочно-кишечного тракта на амбулаторном этапе. В 1 случае отмечено неверное определение профиля госпитализации: больному с выраженной сердечно-легочной патологией оказание помощи целесообразно было проводить в условиях не хирургического, а кардиологического / терапевтического отделения.

5.3. Выводы:

1. При оказании помощи больным с заболеваниями ЖВП преобладают случаи надлежащего КМП (76,7%). Негативные следствия ошибок для состояния пациентов регистрируются в 15,9% случаев, а социально значимые последствия - в 0,2% случаев.

2. Допускаемые ВО не носят систематического характера.

3. Значение показателя риска возникновения врачебных ошибок (0,81) на 39% обусловлено ошибками диагноза, риск ухудшения состояния пациентов (0,2) на 56% определяется негативными последствиями ошибок лечения

VI.  КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГРЫЖАХ

В эту группу включено 53 случая оказания помощи пациентам с грыжами (коды МКБ-10 К40 - К46.9). Структура исследуемой совокупности и выборок представлена в таблице 13. При расчете средних значений количественных показателей КМП проводилась стандартизация данных с учетом внутрибольничной летальности и распределения (в %) пациентов данной группы по ЛПУ.