Таблица 13
Структура исследуемой совокупности и выборки в группе «Грыжи»
ЛПУ | Ген. совокупность | Выборка | ||||
Количество случаев | % от общ. числа случаев | Из них умерших | Летальность | Количество случаев | % от ген. совокупности | |
Стационар А | 80 | 45,7% | 0 | 0% | 16 | 20% |
Стационар Б | 50 | 28,6% | 2 | 4% | 20 | 40% |
Стационар В | 45 | 25,7% | 2 | 4,4% | 17 | 37,8% |
Общий итог | 175 | 100% | 4 | 2,3% | 53 | 30,3% |
6.1. Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при грыжах
Анализ результатов проведенного исследования показал преобладание случаев надлежащего КМП (64,3%), случаи с негативным влиянием ВО на состояние пациентов составляют 28,4%, в 1,5% случаев имеются социально значимые последствия врачебных ошибок для состояния пациентов (Рис. 5).
Рисунок 5. Структура КМП в группе «Грыжи»
Значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленных в таблице 14, свидетельствуют о том, что при оказании помощи пациентам с грыжами в среднем регистрируется небольшое количество ошибок (1,09 на 1 случай), их негативных следствий для состояния пациентов (0,5 на 1 случай) и ресурсов здравоохранения (0,16 на 1 случай). Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов составляет всего 0,01.
Таблица 14
Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП
в группе «Грыжи»
Количественные показатели КМП | |
Риск возникновения врачебных ошибок | 1,09 |
Риск ухудшения состояния пациентов | 0,5 |
Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов | 0,01 |
Риск неоптимального использования ресурсов | 0,16 |
6.2. Общая характеристика врачебных ошибок и их негативных следствий при грыжах
В структуре ВО, допущенных при оказании помощи больным с грыжами, несколько преобладали ошибки лечения (30%) ошибки сбора информации, постановки диагноза и обеспечения преемственности составили по 23%.
На этапе сбора информации:
Типичных ошибок выявлено не было. В 4 случаях (8%) выявлены отдельные ошибки сбора информации о пациенте, преимущественно связанные с недостаточным проведением непосредственных исследований (недостаточный сбор жалоб и анамнеза заболевания; отсутствие осмотра вен нижних конечностей и определения симптома «кашлевого толчка», недостаточный контроль артериального давления). Данные ошибки затрудняли экспертную оценку правильности установленных диагнозов, а также приводили к ошибкам диагноза.
На этапе постановки диагноза:
Типичных ошибок выявлено не было. Единичные ошибки, выявленные в 5 случаях (9%), как правило, были связаны с невнесением в заключительный диагноз имевшихся сопутствующих заболеваний, что обусловливало непроведение соответствующего лечения.
На этапе лечения:
Типичных ошибок выявлено не было. Ошибки лечения выявлены в 9 случаях (17%).
В 5 случаях (9%) зарегистрированы ошибки медикаментозного лечения. Из них в 3 случаях (6%) экспертами отмечено отсутствие антикоагулянтной терапии, вследствие чего не была обеспечена адекватная профилактики тромбоэмболии легочной артерии, в 2 случаях не снижен риск наступившего в результате нее летального исхода. В 1 случае вследствие неназначения гипотензивной терапии не было обеспечено адекватное лечение гипертонической болезни. Еще в 1 случае отмечено применение непоказанных средств и их сочетаний, что обусловило перерасход ресурсов ЛПУ.
Отдельные ошибки хирургической тактики (позднее выполнение операций, недостаточный объем вмешательства) были отмечены в 3 случаях (6%). Вследствие данных ошибок лечение грыж было недостаточно эффективным, не был снижен риск рецидива грыжи в дальнейшем, а в 1 случае имелись социально значимые последствия вследствие недостаточной профилактики развития жизнеугрожающего осложнения – перитонита. В 2 случаях (4%) замечания были связаны с недостатками описания оперативного вмешательства, что затрудняло экспертную оценку проведенного хирургического лечения.
На этапе обеспечения преемственности:
Ошибки обеспечения преемственности были зарегистрированы в 19% случаев и выражались преимущественно в отсутствии рекомендаций по ограничению физических нагрузок в течение 2 месяцев после операции, что могло привести к рецидиву грыжи.
6.3. Выводы:
1. При оказании помощи больным с грыжами преобладают случаи надлежащего КМП (64,3%). В 28,4% случаев регистрируются негативные следствия ошибок для состояния пациентов, которые в 1,5% случаев являются социально значимыми.
2. Наиболее типичными можно считать ошибки обеспечения преемственности (19% случаев), выражающиеся в отсутствии рекомендаций по ограничению физических нагрузок после операции для профилактики рецидива грыжи.
3. Показатель риска возникновения ВО (1,09) на 30% обусловлен ошибками обеспечения преемственности, а риск ухудшения состояния пациентов (0,5) на 52% их негативными последствиями.
VII. Общая характеристика результатов экспертизы качества медицинской помощи больным с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля В СТАЦИОНАРАХ Г. Санкт-ПетербургА
7.1. Общая характеристика состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
С учетом процентного соотношения нозологических форм в общей структуре заболеваний рассчитаны стандартизованные количественные показатели, характеризующие состояние КМП, оказываемой больным с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля в 17 отделениях трех типичных стационаров Санкт-Петербурга.
При анализе результатов отмечено преобладание случаев надлежащего КМП (64,5%). Случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов составляют 26,3%, в 0,6% случаев имеются ошибки с социально значимыми последствиями для состояния пациентов. (Рис.6).
Рисунок 6. Структура КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Средневзвешенные значения количественных показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков), представленные в таблице 15, свидетельствуют о том, что при оказании помощи пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля в среднем регистрируется небольшое количество ошибок (1,04 на 1 случай), их негативных следствий для состояния пациентов (0,45 следствий для состояния на 1 случай) и оптимальности использования ресурсов (0,25 следствий для ресурсов на 1 случай). Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов составляет 0,02.
Таблица 15
Средневзвешенные показатели состояния отдельных компонентов КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Риски | Возникновения врачебных ошибок | Ухудшения состояния пациента | Социально значимого ухудшения состояния пациента | Неоптимального использования ресурсов |
Средневзвешенные показатели рисков | 1,04 | 0,45 | 0,02 | 0,25 |
7.2. Сравнительная характеристика состояния качества медицинской помощи при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Сопоставление интегрированных (нормированных) показателей КМП при разных заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля (Рис. 7) позволило установить, что показатели КМП лучше системного уровня при заболеваниях ЖВП и существенно хуже системного уровня при язвенной болезни. Системный уровень показателей КМП определяется группой нозологий: «Гастриты и дуодениты», «Заболевания поджелудочной железы», «Грыжи». Значения показателей КМП в 3 группах заболеваний (кластерах) представлены в таблицах №№ 16 и 17.
|
|
Рисунок 7. Последовательное нормирование показателей состояния КМП при отдельных заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Таблица 16
Показатели состояния компонентов КМП при отдельных заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Кластеры | Хуже системного уровня | Системный уровень | Лучше системного уровня |
Нозологические группы | «Язвенная болезнь» | «Грыжи», «Заболевания подж. железы», «Гастриты и дуодениты» | «Заболевания ЖВП» |
Риск возникновения врачебных ошибок | 1,8 | 1,14 | 0,81 |
Риск ухудшения состояния пациентов | 0,91 | 0,6 | 0,2 |
Риск соц. значимого ухудшения состояния пациентов | 0,06 | 0,01 | 0,01 |
Риск неоптимального использования ресурсов | 0,57 | 0,21 | 0,23 |
Таблица 17
Структура КМП при отдельных заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Кластеры | Хуже системного уровня | Системный уровень | Лучше системного уровня |
Нозологические группы | «Язвенная болезнь» | «Грыжи», «Заболевания подж. железы», «Гастриты и дуодениты» | «Заболевания ЖВП» |
Надлежащее КМП | 47,4% | 55,8% | 76,7% |
Ненадлежащее КМП I-II классов | 13,9% | 10,2% | 7,4% |
Ненадлежащее КМП III-IV классов | 35,6% | 33,4% | 15,7% |
Ненадлежащее КМП V-VI классов | 3,1% | 0,6% | 0,2% |
Для определения вклада каждой нозологической группы в общий показатель ненадлежащего качества, условно принятый за 1 (100%), был проведен анализ Парето (Рис. 8), при котором учитывались не только количественные показатели КМП в каждой группе экспертизы, но и доля заболеваний в генеральной совокупности.
Рисунок 8. Диаграмма Парето. Вклад в общее ненадлежащее состояние КМП отдельных заболеваний желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Из диаграммы Парето следует, что наибольший вклад в ненадлежащее КМП вносят ошибки, допускавшиеся в группах «Заболевания ЖВП» (34%) и «Заболевания поджелудочной железы» (26%), что объясняется преобладанием этих групп в генеральной совокупности, где их доля составляет 70,8%. Вклад в ненадлежащее КМП группы «Язвенная болезнь», занимающей в общей совокупности всего 7,6%, составляет 18%.
Таким образом, общие показатели КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля, включая риски для состояния пациентов и риски неоптимального использования ресурсов, потенциально могут быть улучшены на 78% за счет устранения ошибок, допускавшихся при лечении указанных трех групп больных, доля которых в генеральной совокупности составляет 78,4%.
При сопоставлении интегрированных (нормированных) показателей КМП в трех стационарах (Рис. 9) достоверных различий состояния качества оказываемой в них медицинской помощи не выявлено: диапазон разброса составил всего от -0,62σ до +0,37σ.
|
|
Рисунок 9. Нормирование показателей состояния КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля в 3 стационарах
При анализе распределения врачебных ошибок выявлено, что значительное число ошибок концентрируется в единичных случаях оказания помощи (описаны в отчетах по стационарам). На 13 случаев оказания помощи (все случаи V-VI классов и 2 случая IV класса ненадлежащего КМП), составляющих всего 5% от всей выборочной совокупности (263 случая) приходится 44% всех ошибок сбора информации о пациенте, 30% ошибок диагноза и 46% ошибок лечения. Ошибки, допущенные в этих случаях, определяют 23% всех негативных следствий для состояния пациента, 24% следствий для ресурсов ЛПУ и 100% следствий для социальных ресурсов. В этих случаях отмечается наибольшее количество логически связанных ошибок различных этапов врачебного процесса.
7.3. Оптимальность использования средств ОМС при оказании стационарной помощи пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля
Согласно действующему «Положению об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» оплата медицинских услуг может быть уменьшена:
- до 100% - в случаях с неполным, несвоевременным и/или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнением непоказанных мероприятий либо преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, повлекшим за собой инвалидизацию пациента или летальный исход;
- до 50% - в случаях необоснованной госпитализации;
- до 25% - в случаях с неполным, несвоевременным и/или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнением непоказанных мероприятий либо преждевременным прекращением проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшим на состояние пациента, течение заболевания;
- до 5% - в случаях с неполным, несвоевременным и/или ненадлежащим выполнением необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выполнением непоказанных мероприятий, не повлиявшим на состояние пациента.
При анализе результатов проведенного экспертного исследования случаев выявлено что:
1) Случаев необоснованной госпитализации не отмечено.
2) Основания для снижения оплаты медицинских услуг до 100% (случаи V-VI классов ненадлежащего КМП) имелись только в 0,6% случаев. С учетом общей суммы оплаты случаев анализируемой генеральной совокупности руб., возможная сумма уменьшения оплаты за эти случаи могла составить -руб.
3) Основания для снижения оплаты медицинских услуг до 25% имелись в 6,1% случаев (случаи с негативным влиянием ошибок ведения пациента в стационаре на состояние пациента и/или течение его заболевания). Возможная сумма уменьшения оплаты за эти случаи могла составить -руб.
4) Основания для снижения оплаты медицинских услуг до 5% имелись в 3,6% случаев. Возможная сумма уменьшения оплаты за эти случаи могла составить руб.
Таким образом, реальные основания для снижения оплаты медицинских услуг в том или ином размере имеют место в 10,3 % случаев, а возможный размер уменьшения оплаты медицинских услуг за ненадлежащее КМП в данной группе пациентов составляет руб. или 2,3% от общей суммы оплаты. Следует отметить, что по результатам экспертизы КМП пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, экстренно госпитализированным в стационары Санкт-Петербурга (2003 г.), могло быть удержано до 45,6% средств, выделенных на оплату медицинских услуг (рис. 10).
Рисунок 10. Доля возможных удержаний средств ОМС от общей суммы оплаты по результатам экспертизы КМП пациентам с сердечно-сосудистыми (2003 г.) и желудочно-кишечными заболеваниями хирургического профиля (2004 г.).
С учетом объема выполненных экспертиз КМП пациентам с гастроэнтерологическими заболеваниями хирургического профиля, за каждый случай в среднем могло быть удержано около 480 руб. Для сравнения, возможная сумма удержания при экспертизе КМП пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в среднем могла составить около 2 470 руб. (рис.11).
Рисунок. 11. Средняя сумма возможных удержаний средств ОМС в пересчете на один случай по результатам экспертизы КМП пациентам с сердечно-сосудистыми (2003 г.) и желудочно-кишечными заболеваниями хирургического профиля (2004 г.).
С учетом характера распределения ошибок, большинство из которых концентрируются в отдельных случаях, для выявления 1 случая, подлежащего снижению оплаты, необходимо проведение экспертизы КМП около 10 случаев оказания помощи. Для проведения настоящего исследования на оплату труда экспертов КМП потребовалосьруб. Таким образом, возможная сумма уменьшения оплаты медицинских услуг при исключении затрат на проведение экспертизы КМП составиларуб. или 0,5% от общей суммы оплаты.
В целом, средства ОМС, выделяемые на оплату случаев оказания помощи пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями хирургического профиля, расходуются оптимально. Это доказывается тем, что:
а) случаев необоснованной госпитализации пациентов с заболеваниями ЖКТ не выявлено;
б) реальные основания для снижения оплаты медицинских услуг в том или ином размере имеют место только в 10,3 % случаев, а возможная сумма уменьшения оплаты медицинских услуг за ненадлежащее КМП составляет всего 2,3% от общей суммы оплаты.
Вместе с тем, наличие значительного числа типичных ошибок преемственности (отсутствие полноценных рекомендаций для амбулаторного этапа) позволяет прогнозировать возможный перерасход средств на лечение данной группы больных в дальнейшем, в связи с существующим риском повторных госпитализаций вследствие отсутствия или неадекватного лечения.
7.4. Общие выводы
Результаты исследования, проведенного в 17 хирургических отделениях 3 типичных стационаров Санкт-Петербурга, позволяют сделать выводы о том, что:
1. Качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля в стационарах Санкт-Петербурга, можно признать удовлетворительным. Об этом свидетельствует преобладание случаев надлежащего качества (64,5%), небольшое количество регистрируемых в среднем врачебных ошибок (1,04), их негативных следствий для состояния пациентов (0,45) и оптимальности использования ресурсов здравоохранения (0,25), а также низкий показатель риска социально значимого ухудшения состояния пациентов (0,02).
2. Типичными являются ошибки обеспечения преемственности, преимущественно выражающиеся в отсутствии полноценных рекомендаций по фармакотерапии на амбулаторном этапе пациентам с язвенной болезнью (30% случаев), гастритами и дуоденитами (30% случаев) и панкреатитами (27% случаев), а также в отсутствии рекомендаций по ограничению физических нагрузок пациентам, перенесшим оперативное лечение по поводу грыж (19% случаев). Ошибки преемственности на 36% обусловливают значение показателя риска возникновения врачебных ошибок (1,04), а значение показателя риска ухудшения состояния пациента (0,45) на 66% определяется их негативными следствиями.
3. Значительное число ошибок (около 40 %) концентрируется в единичных случаях оказания помощи (примерно в 5% случаев).
4. Достоверные различия состояния КМП в стационарах отсутствуют.
Имеются достоверные различия в показателях КМП при разных нозологических формах: при заболеваниях ЖВП эти показатели лучше, а при язвенной болезни – существенно хуже системного уровня показателей. С учетом результатов анализа Парето, наибольший вклад в ненадлежащее КМП пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта хирургического профиля вносят ошибки и их негативные следствия при заболеваниях ЖВП (34%), заболеваниях поджелудочной железы (26%) и язвенной болезни (18%). В целом, средства ОМС, выделяемые на оплату случаев оказания помощи пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями хирургического профиля, расходуются оптимально. При проведении СМО плановых тематических экспертиз КМП нецелесообразно включение в выборку случаев оказания помощи с желудочно-кишечными заболеваниями хирургического профиля.7.5. Экспертные рекомендации по мерам, направленным на улучшение КМП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта хирургического профиля:
1. Для улучшения КМП требуются общие меры, направленные на устранение типичных ошибок обеспечения преемственности при различных нозологиях, в частности:
- разработка формализованной формы эпикриза, включающей рекомендации по амбулаторному лечению, сохранение копии выписного эпикриза в медицинской карте стационарного больного при его выписке.
2. С учетом того, что значительное число ошибок концентрируется в единичных случаях оказания помощи (описаны в отчетах по стационарам), а ограниченный объем выборочного исследования не позволяет сделать выводы о причинах их возникновения (квалификация врача, время оказания помощи, нагрузка и т. п.), рекомендуется провести клинико-экспертный разбор этих случаев, попытаться выяснить закономерности их появления, в т. ч. путем организации специального исследования КМП.
3. С учетом показателей КМП, первоочередные меры должны быть направлены на устранение ошибок в оказании помощи пациентам с язвенной болезнью.
4. С учетом результатов анализа Парето, показатели КМП могут потенциально быть улучшены на 78% за счет устранения ошибок при оказании помощи больным заболеваниями ЖВП, заболеваниями поджелудочной железы и язвенной болезнью.
5. Необходимо предусмотреть меры, контролирующие эффективность принятых управленческих решений, в частности:
- текущий контроль наличия и полноценности рекомендаций по амбулаторному лечению при выписке пациентов;
- выборочная экспертиза КМП больным язвенной болезнью.
[1] См. «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» (утверждено распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 01.01.2001 г.)
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
