Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 11 )

Таблица 45 - Сравнение характеристик выживших и умерших пациентов по клиническим, гемодинамическим показателям

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
Возраст*	58,7 ± 10,3	57,7± 10,7	н. д.
Пол (муж)	70% (189)	80% (45)	н. д.
Этиология  ИБС  ДКМП  ДГС	73% (196) 15% (40) 13% (34)	75% (43) 25% (14) -	н. д. н. д. 0,004
ФК ХСН  II  III	79% (212) 21% (58)	58% (33) 42% (24)	0,002 <0,001
АГ  нет  есть в анамнезе	39% (106) 43% (117) 17% (47)	61% (35) 25% (14) 14% (8)	0,003 0,012 н. д.
ИМТ(кг/м2)	28,3[26,1;31,6]	27,1[25,0;29,4]	0,028
ФВ ЛЖ ( %)	36[30;42]	29[25;36]	<0,001
КДО(мл)	211[162;254]	255[213;289]	<0,001
КСО(мл)	136[100;178]	180[136;213]	<0,001
КДР (см)	6,6[6,0;7,2]	7,0[6,4;7,6]	0,014
КСР(см)	5,3[4,5;6,0]	5,7[4,9;6,3]	0,020
клин. САД (мм рт. ст)	122 [115;130]	116[105;130]	0,009
клин. ДАД (мм рт. ст)	80[72;80]	78[70;80]	н. д.
клин. ЧСС(уд/мин)	70[64;78]	72[69;78]	0,035
БАБ, %(n)	60(161)	63(36)	н. д.
ИАПФ/АРА, %(n)	57(154)/ 7(18)	30(17)/ 1,75(1)	0,0002/0.011

Представлено в виде медианы с 25-й и 75-й перцентилями распределения

* Данные приведены в виде M ± m

Среднее значение ФВ ЛЖ среди выживших составило 36[30;42]%, а среди умерших – 29[25;36]%, p<0,001. Объемы и размеры сердца у умерших больных были статистически значимо больше, чем у выживших больных: КСР ЛЖ среди выживших составил - 5,3[4,5;6,0]см, против 5,7[4,9;6,3]см, p=0,019. Среднее значение КДР, КСО, КДО среди выживших и умерших приведены в таблице 45. Больные из группы выживших чаще принимали ИАПФ/АРА.

По средним показателям АД (по результатам СМАД), по СИ САД или ДАД, вариабельности АД группы не различались между собой.

Показатели «нагрузки повышенным давлением» у выживших больных были достоверно выше по сравнению с больными из группы умерших (Таблица 46).

Таблица 46 - Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по ИВ гипертонии и утренней динамики АД

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
ИВ гипертонии ДАД день	5[0;16]	4[0;18]	0,0218
ИВГ ДАД ночь	17[3;43]	17[0;53]	0,0352
Макс. ИУЧ САД24	702[468;1007]	899[568;1395]	0,0264
Велич. Утренн. Подъема САД 24	44[32;54]	38[31;47]	0,0407
Велич. Утренн. Подъема ДАД 24	33[27;41]	31[26;37]	0,0416
Повыш. ВУП ДАД >36мм. рт. ст.	44%(118)	30%(17)	0,05

Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по наличию 1 и более эпизодов гипотонии представлены в таблице 47.

Таблица 47 - Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов по наличию эпизодов гипотонии по ИВГ

Показатель	Выжившие (n=270)	Умершие (n=57)	р
ИВ САД24ч	29% (77)	12% (7)	0,008
ИВ САД день	23% (62)	12% (7)	н. д.
ИВ САД ночь	10% (27)	2% (1)	0,051
ИВ ДАД 24ч	20% (55)	16% (9)	н. д.
ИВ ДАД день	80% (53)	16% (9)	н. д.
ИВ ДАД ночь	1% (4)	2% (1)	н. д.

По остальным, анализируемым показателям СМАД межгрупповых отличий выявлено не было.

III. 8. 2 Результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса

Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения (выжившие и умершие) дали достоверные различия, мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса. Для всех показателей, оказавших статистически значимое влияние на прогноз, мы построили кривые выживаемости Каплана-Майера.

Влияние пола и возраста

В нашем исследовании, возраст и пол не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Влияние этиологии ХСН

В группе больных, у которых главной этиологической причиной ХСН явилась АГ (n=34) не было ни одного случая смерти. Смертность больных с ИБС и ДКМП достоверно не отличалась, хотя ОР был выше у больных с ДКМП: 1,53 (95% ДИ 0,92-2,55), p=0,166, имевших максимальные изменения суточного профиля АД (тип «монотонной гипотонии»).

Влияние функциональный класса ХСН на прогноз больных с ХСН

При проведении регрессионного анализа в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза (ОР= 2,76 95%ДИ 1,77-4,30; p=0,0001).

При построении графиков выживаемости в зависимости от ФК ХСН, 5-летняя выживаемость было достоверно хуже у пациентов с III ФК ХСН (Рисунок 4). Смертность в этой группе пациентов (n=76) составила 32%(n=24) против 13%(33) в группе больных с IIФК ХСН (n=251), р=0,0013.

Рисунок 4 - Выживаемость больных в зависимости от ФК ХСН( II-III)

Влияние фракции выброса левого желудочка на прогноз больных с ХСН

Взаимосвязь ФВ ЛЖ и прогноза оценивалась путем сравнения кривых дожития. При анализе 5 летней выживаемости больные с ФВ ЛЖ>45% демонстрировали значимо лучшую выживаемость по сравнению с больными ФВ ЛЖ<40%, снижение ОР смерти для них составило 94% (OР 0,064 95% ДИ 0,01-0,34; р=0,006).

В ходе нашего исследования был также проведен анализ смертности пациентов с ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ, медиана которого была равна 35,3%. Обнаружено значительное и статистически значимое увеличение смертности в группе больных с ФВ ЛЖ>35,3% (n=1% (n=41) против 10% (n=15) среди больных с ФВ ЛЖ≥35,3% (n=147), p=0,0001. Больные, ФВ ЛЖ которых была выше или равна этому значению, демонстрировали значимо лучшую выживаемость –снижение ОР смерти для них составило 72 % (OР-0,28 95% ДИ 0,16-0,47; р=0,00005) по сравнению с группой с ФВ ЛЖ<35,3% (Рисунок 5).

Рисунок 5 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от величины ФВ ЛЖ

Для более точного анализа больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ФВ ЛЖ: ≤28%(n=81), 29-35,3%(n=66), 35,4-40%(n=85) и >40%(n=62) соответственно. Разница в смертности между группой больных с ФВ ЛЖ≤28% (нижний квартиль) и группой больных с ФВ ЛЖ>40% (верхний квартиль) было статистически значимая (33%(n=27) против 2%(n=1), р=0,00001. Для 4-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 66% (OР-0,34 95% ДИ 0,19-0,60; р=0,0017, а для 3-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 39% (OР-0,61 95% ДИ 0,46-0,80; р =0,003), смертность: 33%(n=27) против 16% (n=14) р=0,0116) (Рисунок 6).

Рисунок 6 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ФВ ЛЖ

Выявляется линейная зависимость смертности от значений ФВ ЛЖ: чем ниже ФВ ЛЖ, тем выше смертность больных с ХСН (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ФВ ЛЖ (линейная регрессия)

Влияние индекса массы тела на прогноз больных с ХСН

Как и при сравнении выживших и умерших больных, так и при однофакторном регрессионном анализе ИМТ оказалось фактором достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Выживаемость достоверно хуже у пациентов с низким ИМТ. Прогноз оказался наихудшим для больных с ИМТ ≤25,9кг/м2 (Рисунок 8). Снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4кг/м2 составило 55% (95% ДИ 0,28-0,73; р=0,006) и больных с ИМТ>31,4кг/м2 56% (ОР=0,44 95% ДИ 0,31-0,64, р=0,0002) по сравнению с группой больных ИМТ - ≤25,9кг/м2.

Рисунок 8 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ИМТ

Смертность в группе пациентов с ИМТ≤25,9кг/м2 (n=76) составила 30%(n=23), а в группе больных с ИМТ>31,4кг/м2(n=74) лишь 9%(n=7), p=0,001.

Влияние средней ЧСС за 24часа на прогноз больных с ХСН

При анализе ср. ЧСС отмечалось достоверное улучшение прогноза у больных с более низкими значениями ЧСС. Для более подробного анализа больные были разделены по квартилям ср. ЧСС: первый квартиль £60уд/мин, (n=80); второй квартиль – 61-65уд/мин (n=90); третий квартиль с ср. ЧСС 66-71уд/мин (n=64) и четвертый квартиль ср. ЧСС>71 уд/мин (n=76). Разница в смертности между группой больных с ЧСС≤ 60уд/мин (нижний квартиль) и группой больных с ЧСС>71уд/мин (верхний квартиль) было статистически значимая - 10%(n=8) против 32%(n=24), р=0,0009 (Рисунок 9).

Рисунок 9 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ср. ЧСС 24ч.

Такие же результаты получены и при анализе кривых дожития (Рисунок 10).

Рисунок 10 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значений ср. ЧСС 24ч. (по ХМ-ЭКГ)

Риск смерти больных с ЧСС > 71уд/мин был в 1,5 раз выше по сравнению с больными с ЧСС£60уд/мин (ОР=1,50 95% ДИ 1,15-1,97 р=0,002).

Влияние уровня офисного САД на прогноз больных с ХСН

Анализ влияния офисного систолического АД на прогноз больных с ХСН выявил, что выживаемость достоверно лучше у больных с САД>115мм рт. ст. Снижение ОР смерти для пациентов этой группы составило 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,29-0,72, р=0,004) по сравнению с группой больных с САД ≤115мм рт. ст. (Рисунок 11).

Рисунок 11 - Влияние САД на выживаемость больных с ХСН

Снижение смертности больных с более высокими значениями САД подтвердилась и при анализе смертности в зависимости от разных значении САД (больные были разделены по квартилям САД). Смертность больных с САД ≤115 мм рт. ст (n=97) составила 27% (n=26), а в группе больных с САД 121-134мм рт. ст (n=90) – 11%(n=10), разница статистически значимая (р=0,006) и снижение ОР смерти для больных с САД мм рт. ст. составило 40% (ОР=0,60 95% ДИ 0,44-0,81; p=0,0056) по сравнению с больными с САД ≤115 мм рт. ст.

Влияние офисного ДАД на прогноз больных с ХСН

Медиана ДАД больных составила 80мм рт. ст. Соответственно этому значению пациенты были поделены на две группы для сравнения выживаемости.

При анализе кривых дожития не было обнаружено статистически значимой разницы между группой с ДАД<80мм рт. ст. (n=149) и группой с ДАД ≥80мм рт. ст. (n=164), р=0,122.

Аналогичные результаты получены и при анализе смертности: смертность в группе больных с ДАД<80мм рт. ст. составила 21%(n=34) против 15%(n=24) в группе больных с ДАД≥80мм рт. ст. р=0,167. Однако установлено обратная линейная зависимость между смертностью и уровнем ДАД – чем выше ДАД, тем ниже смертность, уравнение регрессии у=-3,3х+26; r=0,96; p<0,01.

Надо отметить, что зависимость между смертностью и уровнем САД у больных с ХСН имеет форму корытообразной кривой, самая высокая смертность наблюдается при значении САД ≤115 мм рт. ст., самая низкая при уровне САД 121-134 мм рт. ст., а по мере дальнейшего повышения САД, вновь выявляется тенденция постепенного увеличения смертности, а между смертностью и уровнем ДАД – зависимость - линейная, чем выше ДАД, тем ниже смертность (Рисунок 12).

Рисунок 12 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений офисного САД и ДАД

Выявлено, что зависимость смертности от уровня клинического АД при разных ФК ХСН(II-III) сохраняет свою «корытообразную форму» для САД и «линейную» для ДАД, т. и. зависимость смертности от разных значений офисного АД у больных с ХСН(II-IIIФК) не зависит от тяжести ХСН (Рисунок 13,14).

Рисунок 13 - Смертность в зависимости от уровня офисного САД при разных ФК ХСН

Рисунок 14 - Смертность в зависимости от уровня офисного ДАД при разных ФК ХСН

Влияние пульсового АД на прогноз больных с ХСН

Помимо самостоятельного влияния САД и ДАД, для прогноза больных ХСН мы проанализировали и значение пульсового АД (пульсовое АД=САД – ДАД), медиана которого была равна 44мм рт. ст. Разница в смертности больных в зависимости от различных значении ПАД была выраженной, но лишь незначительно не достигала статистической значимости: смертность в группе больных с ПАД ≤44 мм рт. ст. (n=1% ( n=35) против 14% (n=21) среди больных с ПАД >44 мм рт. ст. (n=153), p=0,06. Больные, ПАД которых была выше этому значению, демонстрировали значимо лучшую выживаемость – снижение ОР смерти для них составило 42 % по сравнению с больными с ПАД≤44 мм рт. ст. (ОР=0,58 95%ДИ 0,37-0,92 р=0,049) (Рисунок 15).