Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 2 )

Анализ другого известного клинического испытания COPERNICUS также показал достоверный рост смертности на 18% (p<0,0001) у больных с исходно низким уровнем САД(177). Однако максимальный прирост риска смерти больных с тяжелой ХСН был отмечен при гораздо более низких уровнях систолического АД, находившихся в пределах 85 – 95 мм рт. ст.

В отличие от предыдущих клинических протоколов, в исследовании MUSIC достоверной взаимосвязи базового САД и внезапной сердечной смерти, а также смерти по любой причине выявить не удалось. Однако авторами было показано, что снижение базового САД на 1мм рт. ст. сопровождается увеличением риска ожидаемой сердечной смерти на 4%(125).

Взаимосвязь низкого АД с негативным прогнозом была выявлена и в нескольких проспективных исследованиях у пациентов с ХСН (87,86). При анализе влияния исходного АД на двухлетний прогноз у больных с ХСН было выявлено, что уровни АД у умерших (128±27/80±13мм рт. ст) были значимо ниже, чем у выживших пациентов (158±31/102±18мм рт. ст.; p < 0,Еще более интересные результаты были получены в небольшом проспективном исследовании с участием 38 больных с тяжелой ХСН IV ФК, в котором использовались данные суточного мониторирования АД (СМАД). Оказалось, что средний безопасный порог снижения САД в этой работе составил 105мм рт. ст. - при САД ниже этого уровня риск смерти возрастал в 7,6 раза. При этом среди умерших пациентов степень снижения ночного АД была выше, чем у выживших(51).

Таким образом, данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смертности у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ независимо от этиологии и других факторов риска. Однако остается вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора неблагоприятного прогноза или работает принцип «чем ниже – тем хуже»?

Попытка проверить эту гипотезу была предпринята в НИИ кардиологии им. на основании данных 30-летнего ретроспективного анализа и/б 1118 больных с ХСН II-IV ФК (26). Были обследованы пациенты в основном с «классическим» ХСН и сниженной систолической функцией ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ в этом исследовании составила 38%).

При первоначальном распределении пациентов соответственно исходно нормальному или сниженному АД было показано, что риск смерти больных с уровнем САД >120 мм рт. ст. на 39,1%, а ДАД > 80 мм рт. ст. - на 35% ниже, чем у пациентов с исходно более низким АД. Важно отметить, что пульсовое АД, так же влияло на прогноз, и риск смерти был на 26,8% ниже у больных с пульсовым АД > 40мм рт. ст.

При распределении пациентов на 4 группы в зависимости от уровня систолического АД - менее 110 мм рт. ст., от 110 до 120 мм рт. ст., от 120 до 140 мм рт. ст и выше 140 мм рт. ст. - была выявлена прямая зависимость выживаемости пациентов от исходного уровня САД. Минимальная смертность была зарегистрирована у больных с уровнем CАД>140мм рт. ст., а максимальная - у пациентов с исходно низким уровнем систолического АД<110мм рт. ст. Снижение ОР смерти для первой группы составило 20% (95% ДИ 1,0-35,3%), p<0,001, по сравнению с группой больных с САД<110мм рт. ст., Аналогичная взаимосвязь прослеживалась и с уровнем диастолического АД. Лучший прогноз имели пациенты с ХСН и ДАД >90 мм рт. ст., а наихудший - больные с исходным уровнем диастолического АД менее 70мм рт. ст., снижение ОР для группы с более высоким ДАД по сравнению с группой с более низким составило - 20,3% (95% ДИ 12,2%-27,6%, p<0,001).

Результаты последующего анализа показали, что прогноз у больных с ХСН при наличии АГ в анамнезе (АД >140/90 мм рт. ст.) оказывается намного благоприятней, и снижение риска смерти в этой группе составляет 29,8% (при 95% ДИ от 16,3 до 29,3; р < 0,001) по сравнению с остальными пациентами.

Аналогичные данные были получены и в других исследованиях, в которых АГ выступала в качестве одного из важных предикторов более благоприятного прогноза у больных с ХСН. В частности, в одном из них у пациентов с ХСН при наличии систолической дисфункции ЛЖ увеличение САД на 20 мм рт. ст. и ДАД на 10 мм рт. ст. снижало риск смерти на 60%. Для больных с сохранной систолической функцией эта тенденция не достигала уровня статистической значимости (70).

Анализ самой большой базы данных Национального Проекта по Сердечной Недостаточности, опубликованный в 2010 году, в который вошли данные о госпитализированныхбольных с ХСН старше 65 лет за период г., показал, что максимальная годичная смертность регистрировалась у пациентов с исходным уровнем систолическое АД <90мм рт. ст. (69,7%), а так же у больных с САД от 90 до 119мм рт. ст.(55,5%). В то же время, несопоставимо более высокая годичная выживаемость наблюдалась у больных с ХСН и АГ в анамнезе. В зависимости от уровня АД смертность за 1 год наблюдения составляла 21,3%-25,5% и 29,1%. При этом тенденция, выявленная ранее в других исследованиях при ХСН, четко прослеживалась и в этом анализе: чем выше АД, тем выше выживаемость больных с ХСН (198).

Важно отметить, что связь между более благоприятным прогнозом при более высоком уровне АД не зависила от этиологии и проводимой терапии. При многофакторном анализе уровень САД оказался одним из независимых факторов, достоверно влияющих на прогноз. При учете всех факторов, включая проводимое лечение (модель Кокса), только 4 фактора определяли неблагоприятный прогноз у больных с ХСН:

- низкое САД (β – коэффициент = -0,0102; р<0,001);

- отсутствие терапии БАБ (β – коэффициент =-0,5974; р<0,001);

- ФК ХСН (β – коэффициент = +0,2864; р=0,001);

- терапия вазодилататорами (β – коэффициент = +0,3533; р=0,004).

Эти данные подтверждают роль гипотонии, как независимого предиктора неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и одновременно поднимают еще один важный вопрос - о динамике АД в процессе лечения, и о влияния снижения АД в результате медикаментозного лечения на прогноз у пациентов с ХСН. Последнее особенно важно с практической точки зрения, так как согласно мнению ряда исследователей, даже умеренное снижение АД может значительно увеличивать риск смерти больных с ХСН (50).

Как правило, низкое САД встречается у больных с тяжелой ХСН, выступая одним из патофизиологических звеньев, лежащих в основе утяжеления течения сердечной недостаточности, являясь триггером увеличения активности нейрогормональных систем, способствующих усугублению поражения миокарда (80,141).

В то же время, применение нейрогормональных модуляторов (НГМ), несмотря на возможное снижение АД, оказывает положительное влияние на прогноз. В упоминавшемся мета-анализе были выявлены парадоксальные результаты: максимальный эффект и снижение смертности (-18%) при применении ИАПФ и БАБ наблюдались именно в нижней квартиле АД (среднее САД 109мм рт. ст), в то время как минимальный эффект (-10%) отмечался в верхней (среднее САД 145мм рт. ст) квартили у больных с ХСН и повышенным уровнем АД (50).

Чрезвычайно важные тенденции изменения уровня АД при длительном применении ИАПФ и БАБ были выявлены в целом ряде крупных клинических испытаний по ХСН. В исследовании MUSIC именно в группе больных с ХСН и минимальным исходным САД (≤110мм рт. ст.) на фоне лечения ИАПФ и БАБ удалось достичь значительного увеличения САД, ДАД и ФВ ЛЖ в течение года наблюдения. В то же время в группе пациентов с уровнем САД >125мм рт. ст. подобные изменения не выявлены.

В исследовании COPERNICUS положительный эффект карведилола отмечался и у пациентов с исходным уровнем САД 85мм рт. ст., и АД в этом случае даже увеличивалось к 6-му месяцу лечения(177).

В исследовании MERIT–CHF метопролол сукцинат замедленного действия снижал САД, но в меньшей степени, чем плацебо (на 1,7 и 4,8 мм рт. ст. соответственно; р<0,0001). Вероятнее всего, такая положительная динамика уровня САД связана с улучшением функции миокарда в результате нормализации избыточной активности катехоламинов и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что постепенно компенсирует и нивелирует непосредственное снижение АД (гипотензивный эффект применения НГМ), и в меньшей степени обусловлено различным ответом на терапию или индивидуальными особенностями больных с ХСН (102).

Еще более сложная ситуация возникает при комбинированном назначении нескольких нейрогормональных модуляторов.

В исследовании Val-HeFT снижение АД в ходе лечения в подгруппе трёхкомпонентной нейрогормональной терапии (валсартан+ИАПФ+БАБ) сопровождалось увеличением смертности пациентов с ХСН.

Наиболее вероятные причины ухудшения прогноза при применении тройной НГ блокады у больных преимущественно легкой ХСН в последующем были выявлены при анализе исследования САДКО-ХСН (33,34). Результаты исследования показали, что при трёхкомпонентной комбинации регистрировалось прогрессирующее увеличение индекса времени систолической гипотонии (ИВГ) САД(САД ниже 90мм рт. ст. в дневное и ниже 80мм рт. ст. в ночное время суток) в ночное время, что являлось основной причиной уменьшения величины и пульсового АД только в этой группе больных и мог быть неблагоприятным в отношении прогноза, особенно у больных с ХСН ишемической этиологии (156,138). Другим важным компонентом отрицательного влияния на прогноз у этих пациентов, согласно авторов, могло быть активация нейрогормональных систем, что имеет известное самостоятельное негативное прогностическое значение.

Сопоставление данных нейрогормонального исследования с результатами суточного мониторирования АД и проведение корреляционного анализа позволило выявить тесные прямые взаимосвязи между изменением ИВГ САД и изменением активности основных компонентов РААС (АРП, АII и альдостероном) у пациентов с ХСН. В то же время, между изменением уровня пульсового АД в ночное время и изменением концентрации адреналина существовала тесная отрицательная корреляционная связь, свидетельствовавшая о том, что, чем меньше становилось у больного значение пульсового АД, тем выше была концентрация адреналина. В данном случае, повышение активности и A-II, и адреналина, выступало в качестве механизма компенсации, направленного на стабилизацию АД и поддержание адекватного перфузионного давления в жизненно важных органах (33).

Проблема, затронутая в этом и других исследованиях, заключается в том, что любое снижение САД у больных ХСН, получающих медикаментозную терапию, независимо от исходного уровня АД, может нивелировать общее благоприятное действие препаратов. Определение степени влияния препаратов различных классов (бета-адреноблокаторов, блокаторов ангиотензиновых рецепторов/ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона) с учетом известных побочных влияний на САД и прогноз при ХСН, безусловно, нуждается в дальнейших исследованиях.

Важно также учитывать влияние этиологии ХСН на последствия снижения АД. Так, снижение АД (в частности, ДАД) у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатией приводит к различным исходам. Поскольку кровоснабжение миокарда зависит от ДАД, гипоперфузия коронарных артерий при его снижении хуже влияет на больных ИБС со стенозированными артериями, чем на больных с неишемической кардиомиопатией.

В исследовании H. Goldberg и соавт.(91) у больных с ишемической кардиопатией было обнаружена обратная связь между уровнем АД и риском внезапной сердечной смерти (который снижался после имплантации кардиовертера-дефибриллятора). В международном исследовании верапамила и трандолаприла, включавшегобольных АГ и ИБС, при изучении влияния терапии на исходы, снижение ДАД менее 80мм рт. ст. сопровождалось развитием феномена кривой J для смертности от всех причин, нефатальным инфарктом миокарда и инсультом (138). Следует отметить, что больные, которым до включения в исследование была проведена реваскуляризация коронарных артерий, лучше переносили низкое ДАД, чем остальные участники. Это дает основание полагать, что у больных с неишемической кардиомиопатией медикаментозное снижение АД должно в меньшей степени ухудшать прогноз, но эта гипотеза пока не подтверждена и нуждается в дальнейшем изучении.

В седьмом отчете Объединенного национального комитета США по диагностике и лечению АГ(53) и рекомендациях Европейского общества по лечению АГ – Европейского кардиологического общества (75) отмечается, что у больных с ХСН и АГ целевое АД должно быть <130/80мм рт. ст., однако, в настоящее время порог снижения АД при ХСН не установлен. Рабочие рекомендации по медикаментозной терапии ХСН у больных со сниженной функцией ЛЖ направлены на поддержание пороговых значений САД ≥110мм рт. ст. и ДАД ≥70 мм рт. ст. Эти уровни являются эмпирическими и разработаны на основании клинического опыта лечения ХСН (205).

I. 3 Суточное мониторирование артериального давления

I. 3.1 Исторические этапы создания неинвазивных методов измерения артериального давления.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) – функциональная методика автоматического, неинвазивного, многочасового динамического контроля за уровнем артериального давления с помощью использования носимых програмируемых регистраторов в условиях повседневной жизнедеятельности человека. Так как измерение показателей, как правило, проводится в течение 24-часового периода, в русскоязычной литературе методика обозначается аббревиатурой «СМАД» (суточное мониторирование артериального давления) (92).

Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833г. J. Herisson. В 70-х гг. XIX века E. Marey создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсации (осцилляций) различных артерий при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название осциллометрических. Открытие в 1905г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД.

В начале 1960-х гг. был создан полуавтоматический монитор АД «Remler M2000» с аускультативным методом определения АД. Практически сразу после этого было опубликовано несколько работ о клиническом значении СМАД. Они продемонстрировали значительный разброс значений АД за сутки и их малую корреляцию с отдельными измерениями в клинических условиях.

Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились уже в начале 70-х годов.

С начала 1990-х гг. началось широкое внедрение метода СМАД в медицинскую практику.

В России производство приборов для СМАД начато в 1991г.(30).

За последние 20-25 лет из метода для научных исследований СМАД превратилось в один из важных способов стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний и выработки терапевтических подходов у врачей самых разных специальностей. Основными причинами повышения клинической значимости СМАД явились: сохранение высокой актуальности проблемы более точной оценки АД для раннего выявления нарушений его регуляции и разработки оптимальных вариантов лечения, наличие доказанных клинико-прогностических преимуществ, выпуск и совершенствование качества недорогих, носимых автоматических регистраторов АД, способных обеспечить корректное выполнения этой процедуры в различных условиях жизнедеятельности обследуемого (28).

I. 3.2 Методы неинвазивного мониторирования АД

Для неинвазивного мониторирования АД в амбулаторных условиях чаще всего применяются автоматические регистраторы на основе аускультативного и осциллометрического методов.

При аускультативном методе автоматически оценивается динамика звуковых явлений, а при осциллометрическом – амплитуда пульсовых колебаний стенки плечевой артерий с помощью находящегося под манжетой датчика пульсовой волны или путем их передачи через воздушное пространство манжеты по воздуховодной трубке в регистратор. Каждый из способов имеет свои преимущества и ограничения, в связи с чем часть приборов для повышения точности измерения АД работает на основе комбинации осциллометрического с аускультативным методом (45).

Достоинством аускультативной методики, является его общепризнанность как эталона неинвазивного измерения АД, большая устойчивость метода к вибрациям и движениям руки пациента, что способствует высокому проценту (до 90-95%) успешных измерений АД во время выполнения функциональных проб. Также, более высокая стабильность результатов при измерении АД у пациентов с выраженными формами аритмии. К недостаткам относятся повышенная чувствительность к внешним артефактным шумам, местоположению микрофона относительно артерии, наличие звуковых феноменов: « аускультативный провал», «бесконечный тон».

Осциллометрический метод измерения АД относительно устойчив к шумовым нагрузкам, а также позволяет определять АД в случаях слабых тонов Короткова. К недостаткам метода относится низкая устойчивость к вибрации, движениям руки и физическим нагрузкам.

Ни аускультативный, ни осциллометрический метод не позволяют точно регистрировать АД при выраженных нарушениях ритма.

В настоящее время, по данным Ng Kim-Gau (114), приборы на основе осциллометрического метода составляют 81% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей АД. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30% ("SpaceLabs 90202, 90207", "ABPM-02,04"), аускультативный метод определения АД используется в 38% ("Accutracker II", "Pressurometer IV"), комбинированный – в 24% приборов ("ABPM-630"; "ТМ-2421", "ТМ-2425 AND") (97).

I. 3.3 Показатели СМАД

Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования АД, подразделяются на три класса(28):

Первый класс означает доказанную значимость в популяционных и проспективных исследованиях, а также одобрение на международных согласительных конференциях. К этому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли только величины средних значений АД в дневные, в ночные часы и в целом за 24часа и в меньшей степени - показатели суточного ритма АД (149).

Ко второму классу отнесены показатели, имеющие доказательства пользы, полученные в клинико-физиологических или единичных проспективных исследованиях, и официально утвержденные в некоторых национальных рекомендациях по СМАД. К этому классу относят индексы нагрузки давлением, параметры вариабельности АД, среднее пульсовое АД, показатель жесткости (ригидности) магистральных артерий (AASI).

Наименее значимыми считаются показатели третьего класса, так как изучение их роли проводилось только в рамках небольших клинических исследований. К показателям этого класса относят ряд модифицированных индексов нагрузки давлением, показатели утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные показатели суточного профиля АД и ЧСС (31).

Коротко остановимся на методах определения и клинической значимости нескольких наиважных показателей СМАД по классам значимости:

Показатели 1 класса значимости:

- Средние значения АД

Средние значения АД в течение суток, дня и ночи могут определяться как среднее арифметическое, медиана и мода, значений АД в выделенные временные интервалы.

В настоящее время не существует общепризнанного единого стандарта нормативных критериев для параметров СМАД, а используемые оценки в различных программах обработки данных базируются на величинах, носящих только рекомендательный характер. Для пациентов с высоким суммарным риском ССО, при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких, как СД) целевыми являются более низкие оптимальные величины АД.

В рекомендациях Европейского общества изучения гипертонии 2007г. приведены различные границы гипертензии для клинического АД и данных СМАД (30)(Таблица 1).

Таблица 1 - Рекомендуемые нормальные значения показателей СМАД для взрослых

	Оптимальное	Нормальное	Ненормальное (гипертензия)
Бодрствование Сон	<130/80 <115/65	<135/85 <120/70	≥140/90 ≥125/75

Возможно в ближайшем будущем будет произведена их коррекция, а до этого рекомендуется ориентироваться на приведенные выше пороговые значения (18).

В отличие от верхних, нижние границы нормального диапазона амбулаторного АД изучены гораздо меньше. O Brien et al., (1991) рекомендует использование значений, дифференцированных в зависимости от пола и возраста пациентов, другие авторы считают, что нижняя граница «нормы» не зависит от пола и возраста. J. Staessen с соавт. (1996) рекомендует считать гипотонию при средних цифрах АД ниже 100/60мм рт. ст. днем и 85/47мм рт. ст. ночью, а за сутки в целом 96/56 мм рт. ст. (186).

При обработке результатов СМАД с помощью программы «Dabl» пониженный уровень АД диагностируется при его среднедневных значениях менее 100/65мм рт. ст., и средне ночных – менее 90/50мм рт. ст. (130).

Средние показачасового АД, полученные в условиях привычной жизнедеятельности, безусловно, более точно отражают «истинный» уровень АД, чем однократные измерения, поэтому в большом количестве исследований с использованием метода СМАД, установлена тесная связь между степенью органных изменений и уровнем АД (149).

Для средних величин систолического и диастолического АД доказана корреляция с такими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, как масса миокарда и нарушение функции ЛЖ(204), церебральными и почечными поражениями, тяжестью ретинопатии (28).

В работах S. Giaconi с соавт. (1989) увеличение средних показателей АД, является фактором риска повреждения почек с более частым развитием микро – и макро-протеинурии(88). В других исследованиях также была выявлена взаимосвязь между уровнем креатинина в плазме крови, СКФ и показателями среднесуточных значений АД (174).

- Показатели суточного ритма АД

При анализе данных, накопленных при проведении СМАД, было установлено, что в течение суток регистрируется 2 пика АД – утренний, когда АД достигает максимальных значений, и менее выраженный – вечерний, а также ночной минимум АД во время сна, между 2 и 4ч, после которого наблюдается резкий скачок АД и к 6ч. достигается дневной уровень давления. Таким образом, суточные колебания АД имеют двухфазный ритм (18).

Выраженность суточного ритма оценивается степенью ночного снижения АД (СНС) или суточным индексом (СИ), которые рассчитываются как относительное снижение АД в ночные часы по следующей формуле (отдельно по систолическому и диастолическому давлению)

СИ=(АД день - АД ночь) х100%/АД день.

На основе полученных данных все пациенты классифицируются на следующие типы:

1. Пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы (“dipper”) 10%<СИ<20%.

2. Пациенты с недостаточным ночным падением АД (“non-dipper”) 0%<СИ<10%.

3. Пациенты с повышенной степенью ночного снижения АД (“over-dipper”) СИ>20%.

4. Пациенты с устойчивым повышением ночного АД (“night-peaker”) СИ<0%. (28).

Большая часть обследуемых лиц в популяции (в среднем 60%) относится к группе с физиологическим (нормальным) типом ночной реакции АД(190), около 25% - к группе с недостаточным снижением АД в ночные часы (150), около 10% - к группе с чрезмерным снижением АД (110), и небольшая часть (около 5%) имеет патологический вариант - СИ<0% (“night-peaker”) (153).

Анализ суточного профиля АД приобрел большое клинико-прогностическое значение. Данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является мощным независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь\день для САД или ДАД на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20% и это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние значения АД за 24часа не превышали норму (135\80мм. рт. ст) (45). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы у пациентов с АГ ассоциируется с более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка (21), а также более частым выявлением микроальбуминурии, являющейся наиболее ранним маркером сосудистого поражения почек (181). E. O’Brien (152) продемонстрировал существенное увеличение числа цереброваскулярных осложнений у больных АГ с ночным снижением АД менее 10%: частота инсультов у нон-дипперов была 24% по сравнению с 3% у дипперов. В ряде длительных проспективных исследований было подтверждено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней (82).

Показатели 2 класса значимости:

- Показатели «нагрузки давлением»

Концепция «нагрузки давлением» была разработана для оценки времени, в течение которого у пациента регистрируется повышенное или пониженное АД (202).

В ряде исследований было установлено, что индексы нагрузки «повышенным давлением» обладают как минимум такой же прогностической значимостью, как и средние величины АД, однако пока относятся экспертами по СМАД ко II классу клинической значимости (151).

«Нагрузка давлением» оценивается по:

- индексу времени (ИВ)

- индексу измерений (ИИ)

- индексу площади (ИП).

Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический (безопасный) уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90мм рт. ст. и ночное – 120/80мм рт. ст (W. White, 19

Индекс измерений (ИИ) – процент измерений от их общего количества, при которых величины АД выходили за рамки принятых верхних и нижних пороговых значений в анализируемом периоде времени (28). При этом необходимо отметить важность методически правильного определения индивидуальных интервалов периода сна и бодрствования (135).

Тесная взаимосвязь показателей «нагрузки давлением» с усредненными величинами АД приводит к появлению у этих индексов т. н. «эффекта насыщения», он заключается в том, что при высоких цифрах АД значения индексов приближается к 100% и перестают отражать рост нагрузки на органы-мишени – теряют информативность.

В рекомендациях Американского общества по изучению гипертонии верхние значения индексов нагрузки повышенным давлением одинаковы для дневного и ночного периодов времени, составляя при пограничном повышении АД 15-30%, а при несомненной гипертензии – более 30% (163).

Индекс площади (ИП) – величина «площади под кривой» суточного профиля АД в мм/час (площадь фигуры, ограниченная сверху кривой АД, снизу –кривой пограничного уровня АД. В отличие от индексов времени и измерений ИП не имеют нормативных значений, однако, благодаря отсутствию «эффекта насыщения» при увеличении средних цифр АД их считают более чувствительными и информативными независимо от уровня АД. В тоже время, величина ИП, определяемого отдельно для дневного и ночного периодов суток, существенно зависит от точности оценки времени ночного сна, поэтому для стандартизации этого показателя и исключения ошибок при расчетах и соавт. (19предложили расчет т. н. «нормированного индекса площади», определяемого как результат деления ИП на время мониторирования (день, ночь, сутки).

Многочисленные исследования доказали, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска ССО. White WB и соавт. установили более тесную корреляционную связь между индексом массы миокарда левого желудочка, максимальной скоростью наполнения ЛЖ и индексом левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД (202).

Индексы гипотонии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам и оценка выраженности гипотонических эпизодов (периоды превышения величин индексов измерений или времени более 15-30%) проводится отдельно для дневного и ночного времени суток. Для правильной оценки индексов гипотонии важным является учет уровня исходного АД, наличие патологических отклонения его средних значении (по гипотоническому типу), а также связь наблюдаемых периодов гипотонии с ухудшением самочувствия пациента.

- Пульсовое АД

В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с поражением органов-мишеней и повышенных частотой ССО при проспективных наблюдениях у больных с АГ (107). По данным исследования PIUMA, при снижении пульсового давления менее 53 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смертности уменьшается более чем в 6 раз (197).

По данным Фремингемского исследования, пульсовое АД является важным фактором риска развития ФП в общей популяции (142).

О важности этого показателя указывают изменения в последних рекомендациях по диагностике и лечению АГ – величина пульсового давления (ПАД) добавлена в список ФР ССЗ у пожилых (17).

- Показатели вариабельности АД

АД, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность). Вариабельность, или нестабильность АД отражает все колебания АД в течение определенных промежутков времени (минут, часов, дней, ночей, суток, месяцев и т. д.) и может быть выявлена только при СМАД.

Вариабельность АД многокомпонентна: кратковременная вариабельность АД характеризует изменения АД в течение секунд, минут или часов, в то время как долговременная представлена двухфазным суточным ритмом с характерным снижением АД в ночное время.

Кратковременная вариабельность АД чаще определяется обстоятельствами поведения человека, такими как физическая и эмоциональная активность.

В формировании долговременной вариабельности принимает участие многоконтурная система регуляции АД, включающая центральную и периферическую нервную систему, систему сопряжения сердечного выброса и общего периферического сопротивления (118). На молекулярном уровне существенное влияние на вариабельность АД оказывают баро - и хеморецепторы, a - и b-рецепторы.

Выявлена отрицательная корреляционная связь между эффективностью синокаротидного барорефлекса и вариабельностью АД. По заключению G. Manchia и G. Bertinieri, кратковременная вариабельность АД контролируется синокаротидным барорефлексом через воздействие как на общее периферическое сопротивление, так и на ЧСС (128). Со стороны гуморальных факторов на вариабельность АД влияют ренин-ангиотензиновая система, альдостерон, кортизол. В то же время не отрицается роль механических (связанных с дыхательным циклом) и местных сосудистых влияний. Th. Pickering и соавт. (164) отмечали и более значительные колебания АД в дневное время по сравнению с ночным как у лиц с нормальным уровнем АД, так и у пациентов с АГ.

Кратковременная вариабельность АД увеличивается с возрастом, что одни авторы связывают с "повреждением" синокаротидного рефлекторного поля в процессе старения, а другие – со снижением барорефлекторной чувствительности, обусловленным уменьшением растяжимости крупных артерий у пожилых (29).

  Для расчета вариабельности АД применяют стандартное отклонение от средней величины АД. Но при этом методе выявлена высокая взаимная корреляция вариабельности с суточным ритмом АД (r=0,58, p<0,001) и низкая устойчивость к изменениям интервалов между измерениями (202). Необходимо максимально полное разделение изменений АД, связанных с суточным ритмом и вариабельностью, так как в последнее время доказана независимая от суточного ритма АД прогностическая значимость вариабельности АД.

Программа обработки результатов СМАД, разработанная в РКНПК, использует для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма. Этот индекс представляет собой истинную вариабельность, практически не коррелирующую с суточным ритмом АД (r=0,05).

По данным Verdecchia P. et al нормальный уровень вариабельности САД, рассчитанный как STD, составляет 11,9 мм рт. ст. в дневные часы и 9,5мм рт. ст. в ночные (18). На сегоднешный день в качестве верхней границы вариабельности АД у пациентов с мягкой и умеренной АГ предложены: для САД днем и ночью 15 мм рт. ст, для ДАД – 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью.

Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений (30).

В ряде исследований продемонстрированы более высокие значения вариабельности АД у пациентов с АГ по сравнению со здоровыми. Большинство исследователей отмечают рост вариабельности АД по мере прогрессирования АГ.

Показана связь вариабельности АД с гипертрофией и аномальной геометрией левого желудочка при АГ. В одном из исследований, за 7-летний период наблюдения у 73 пациентов с АГ было отмечено, что кратковременная вариабельность АД явилась фактором, связанным с массой миокарда левого желудочка, уровнем креатинина плазмы и степенью изменений глазного дна (202).

При повышенной вариабельности АД, по данным РКНПК, следует ожидать существенного увеличения частоты атеросклеротических поражений сонных артерий.

Таким образом, повышенная вариабельность АД является независимым фактором риска поражения органов-мишеней у больных с АГ(30).

Показатели 3 класса значимости:

- Показатели утренней динамки АД

Многочисленные исследования свидетельствуют, что большинство сердечно-сосудистых катастроф приходится на утренние часы. В это время отмечается максимальное по сравнению с другими периодами суток число инсультов, злокачественных сердечных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти даже у гипертоников без клинических проявлений коронарной болезни сердца, симптомной и бессимптомной ишемии миокарда, инфарктов миокарда (206,133,180,146).

Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранее утренние часы: приблизительно в период с 4 до 10ч происходит подъем АД от минимальных значений до дневного уровня, который часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений (18).

Патофизиологической основой этих утренних осложнений является целый комплекс нейрогуморальных сдвигов, прежде всего связанных с активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, снижением парасимпатической активности (131) и соответственно, с изменениями гемодинамики (203). В результате этого наблюдается увеличение АД, ЧСС, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления ( в том числе коронарных и мозговых артерий), миокардиальной сократимости, и в конечном счете, потребности миокарда в кислороде (90). Физиологическая активация симпатоадреналовой и РААС систем в утренние часы, приводит к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активации крови (195,109). Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критические значение для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.