Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 13 )

Таблица 51 - Сравнение средних значений АД пациентов в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт. ст. (n=49)	≥7,5 - ≤15мм рт. ст.(n=240)	ВСАДн>15мм рт. ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
САД24ч (мм рт. ст.)	116[109;124]	119[111;129]	128[114;141]	0,03	0,0002	0,003
САДд (мм рт. ст.)	120[112;127]	122[115;131]	129[119;144]	0,03	0,0004	0,007
САДн (мм рт. ст.)	106[101;114]	113[103;122]	126[106;132]	0,02	0,0001	0,002
ДАД24ч (мм рт. ст.)	71[69;78]	73[69;79]	76[71;84]	н. д	0,020	н. д
ДАДд (мм рт. ст.)	74[72;79]	76[71;81]	78[74;86]	н. д	0,045	н. д
ДАДн (мм рт. ст.)	64[61;71]	68[62;74]	69[64;78]	н. д	0,016	н. д

По суточному индексу группы не различались между собой (Таблица 52).

Таблица 52 - Сравнение показателей суточного ритма АД в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт. ст. (n=49)	≥7,5 - ≤15мм рт. ст.(n=240)	>15мм рт. ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
СНС САД Диппер/ нондиппер/овердип/ найтпикер	43%(21)/ 41%(20)/ 4%(2)/1 2%(6)	43%(104)/ 46%(111)/ 2%(5)/ 8%(20)	36%(13)/ 53%(19)/ 3%(1)/ 8%(3)	н. д	н. д	н. д
СНС ДАД Диппер/ нондиппер/овердип/ найтпикер	41%(20)/ 35%(17)/ 18%(9)/ 6%(3)	43%(103)/ 38%(92)/ 11%(26)/ 8%(19)	61%(22)/ 22%(8)/ 6%(2)/ 11%(4)	н. д	н. д	0,04 н. д н. д н. д

Необходимо отметить, что среди больных с пониженной ВСАДн, почти на 12% реже встречаются «нондипперы» по САД - разница очевидная, хотя не достигает статистической значимости.

Эпизоды гипотонии по САДд одинаковой частотой встречались во всех трех группах.

По наличию эпизодов гипертонии (индексу времени гипертонии) и показателям утренней динамики АД группы высоко статистически значимо различались между собой. У больных с повышенной ВСАДн чаще выявлялись эпизоды повышения АД (р<0,001) (Таблица 53)

Таблица 53 Индексы времени гипертонии в зависимости от вариабельности САД ночью

	ВСАДн >15 мм рт. ст. (n=36)	ВСАДн <7,5 мм рт. ст. (n=49)	р
ИВГ САД24ч (%)	33[9;68]	4[0;12]	0,0000
ИВГ САД день (%)	20[6;68]	4[0;11]	0,000019
ИВГ САД ночь (%)	50[14;70]	0[0;4]	0,0000
ИВГ ДАД 24ч (%)	16[7,5;46]	4[1;13]	0,00028
ИВГ ДАД день (%)	11[3,5;36]	2[0;10]	0,00045
ИВГ ДАД ночь (%)	25[10,5;55,5]	3[0;19]	0,00041

Ни ВДАДд, ни ВДАДн не влияли на 5-летнюю выживаемость больных с ХСН.

Таким образом, при однофакторном анализе на прогноз отрицательно влияли низкие ночные значения САД (<103 мм рт. ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.). Выявляется связь вариабельности АД с этиологией ХСН (у больных с повышенной вариабельностью САДн этиологической причиной развития ХСН статистически значимо чаще выступает ДГС и соответственно реже встречается ДКМП по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн), с гемодинамикой (размеры и объемы ЛЖ были больше и, соответственно, ФВ ЛЖ ниже у больных с пониженной ВСАДн по сравнению с группой повышенной ВСАДн).

Влияние эпизодов гипотонии по ИВГ на прогноз больных с ХСН

При сравнении кривых дожития больных в зависимости от индексов времени гипотензии по САД24ч было выявлено снижение ОР смерти на 51% для больных с наличием эпизодов гипотензии САД(n=94) по сравнению с больными не имеющими их(n=232) (ОР=0,49 95%ДИ=0,27-0.89, р=0,047).

Сходные результаты наблюдались при анализе 5 летней выживаемости в зависимости от наличия эпизодов гипотензии САД в дневные часы (ИВГ по САДд) (Рисунок 20).

Рисунок 20 - Сравнение кривых дожития в зависимости от наличия эпизодов гипотензии по САДднем

При наличии эпизодов гипотензии по САД днем ОР смерти больных снижается на 54% по сравнению с больными, не имеющими их(ОР=0,46 95%ДИ=0,25 – 0,86, р=0,042).

При анализе выживаемости больных ХСН с эпизодами гипотензии - по ИВГ САДн, по ДАД24ч, ДАДд, ДАДн статистически значимых различий обнаружено не было.

Нами проанализирована 5 - летняя смертность больных в зависимости от наличия эпизодов гипотензии САД и ДАД по ИВ гипотензии. Статистически значимо различались группы по смертности только при наличии эпизодов гипотензии САДднём (Таблица 54)

Таблица 54 - Смертность в зависимости от ИВ гипотензии САД днем

	Нет эпизодов гипотензии 73% (239)	≥1 эпизода гипотензии 27%(87)
Смертность %(n)	21 (49)*	9(8)

* - p=0,013

Достоверных отличий в смертности больных с ХСН с эпизодами гипотонии по ДАД за сутки, днем или ночью и их отсутствием выявлено не было.

Для объяснения возможных причин лучшей выживаемости в этой группе, нами проведено сравнение характеристик больных с наличием и отсутствием эпизодов гипотонии по САДд. (Таблица 55).

Таблица 55 - Сравнение характеристик больных в зависимости от наличия эпизодов гипотонии по САДд

	нет эпизодов гипотонии (n=239)	есть эпизоды гипотонии (n=87)
Этиология ХСН ИБС/ДКМП/ДГС, %	69 / 8 / 13	83* / 13 / 4*
Возраст, лет	59 (± 10,2)	59,5(± 10,9)
Мужчины, %	71	72
Ср. ФВ ЛЖ, %	36[28;40]	35[26;40]*
АГ/нет АГ/АГ в анамнезе,%	45 / 40 / 15	26 / 51* / 23

Продолжение таблицы 55

САД, мм рт. ст.	125 [116;134]	120 [110;125]*
ДАД, мм рт. ст.	80 [74;80]	78 [70;80]*
ИАПФ,%	52	70*

* - р<0,05.

По возрасту, полу, ФК ХСН группы не различались между собой. Сопутствующая АГ чаще встречалась у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ, а ишемическая этиология ХСН - у пациентов с эпизодами дневного снижения АД (83% против 69%, р<0,05). Все показатели СМАД (ср. САД24, день, ночь, ДАД24ч, день, ночь, мин САД, мин. ДАД) были ниже у больных, имевших эпизоды гипотонии (р<0,001).

Различия в терапии касались только приема ИАПФ: 70% в группе с эпизодами гипотонии против 52% у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд(р=0,0032).

Анализ данных показал, что выживаемость больных с эпизодами гипотонии, принимавших ИАПФ лучше, по сравнению с больными, с отсутствием эпизодов гипотонии, не принимавших их, смертность - 3,5%(2) против 32%(33), р=0,0001.

Для исключения влияния терапии, мы проанализировали прогноз больных с ХСН, не принимавших ИАПФ (n=127) в зависимости от наличия эпизодов гипотонии. Смертность больных с эпизодами гипотонии (n=24) составил - 25%(n=6) против 32%(n=33) не имеющих их (n=103), разница незначимая, p=0,504.

Дальнейший анализ показал, что смертность среди больных, принимавших ИАПФ (n=170) в группе с отсутствием эпизодов гипотонии (n=113) составил - 13%(n=15) против 3,5%(n=2) – в группе с эпизодами гипотонии САДд(n=57), разница статистически значимая, p=0,046. Сравнение характеристик больных, принимавших ИАПФ, в зависимости от наличия эпизодов гипотонии представлена в таблице 56.

Таблица 56 - Сравнение характеристик больных, принимавших ИАПФ в зависимости от наличия эпизодов гипотонии по САДд

	Нет эпизодов гипотонии (n=113)	Есть эпизоды гипотонии (n=57)	p
Эт. ХСН, [%(n)] ИБС/ДКМП/ДГС,	83(94)/5(6)/11,5(13)	84(48)/7(4)/9(5)	н. д.
ФК II/III, [%(n)]	82(93)/18(20)	79(45)/21(12)	н. д.
Возраст, лет	60,7±9,5	60±10,6	н. д.
Мужчины, [%(n)]	72(81)	77(44)	н. д.
Ср. ФВ ЛЖ, %	39(33-45)	36(31-40)	н. д.
АГ/нет АГ/АГ в анамнезе, [%(n)]	18(20)/57(64)/26(29)	42(24)/33(19)/25(14)	0,0009/0,0036/-
Кл. САД, мм рт. ст.	127(118-134)	119(110-130)	<0,0001
Кл. ДАД, мм рт. ст.	78(76-80)	80(70-80)	н. д.
ЧСС(уд/мин)	72(64-80)	68(64-76)	н. д.
САД24, мм рт. ст.	123(116-131	109(105-115)	<0,0001
САДд, мм рт. ст.	125(120-135)	113(107-118)	<0,0001
САДн, мм рт. ст.	114(106-127)	102(96-108)	<0,0001
ДАД24, мм рт. ст.	75(71-79)	70(67-73)	<0,0001
ДАДд, мм рт. ст.	78(73-82)	73(69-76)	<0,0001
ДАДн, мм рт. ст.	68(63-74)	64(60-69)	<0,0001
БАБ, [%]	68	61	н. д.
Диуретики, [%]	72	61	н. д.
Спиронолактон,[%]	42	30	н. д.
Антагон Са, [%]	17	9	н. д.
Нитраты, [%]	15	23	н. д.

Как видно из таблицы, больные в сравниваемых группах не различались по возрасту, полу, тяжести ХСН, ФВ ЛЖ и этиологическим причинам ХСН. По частоте приема БАБ, диуретиков, спиронолактона, антаг. Са и нитратов также не было выявлено достоверных различий между группами, а учесть дозирование препаратов используемых в лечении, к сожалению, не явилось возможным (ретроспективный анализ).