Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 15 )

При сравнении частоты встречаемости эпизодов гипотонии в дневные и в ночные часы, оказалось, что чаще эпизоды гипотонии у этих больных встречаются в дневное время, разница статистически значимая (p=0,004 для ИВГ САД и p<0,001 для ИВГ ДАД ). Возможно, это связанно с проводимой терапией ХСН и приемом лекарственных средств, который, как правила, осуществляется в дневное время суток.

Дальнейший анализ данных показал, что частота наличия эпизодов гипотензии не зависит от ФВ ЛЖ. Примерно с одинаковой частотой они были зарегистрированы как у больных со сниженной ФВ ЛЖ (ИВГ САД 24ч. 29%(n=74) и 22% (n=57) – по ИВГ ДАД24ч.), так и у пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (ИВГ САД 24ч. 29% (n=20) и 31% (n=22) по ИВГ ДАД24ч. соответственно), разница статистически недостоверная (р=0,164).

Так же не выявлено связь частоты эпизодов гипотензии с тяжестью заболевания. Статистически значимая разница между группами II-IIIФК ХСН по наличию эпизодов гипотензии ИВГ получена не была.

Надо отметить, что намного чаще эпизоды гипотензии регистрировались у больных с ишемической этиологии ХСН, чем у больных с ДКМП или ДГС: 32%(n=76)по ИВГ САД против 19%(n=17) в группе с ХСН неишемической этиологии, р=0,021. Последнее, вероятнее всего, связанно с проводимой терапией: больные с ИБС достоверно чаще принимали нитраты: 20%(n=40) против 4%(n=3) и ИАПФ: 67%(n=142) против 35%(n=29). Дополнительный прием нитратов (плюс к ИАПФ) может явиться причиной ночной гипотонии, что у больных с ишемической этиологии ХСН чревато ухудшением коронарного кровотока.

Также чаще наблюдались эпизоды гипотонии у больных с АГ в анамнезе по сравнению с больными остальных групп (ИBГ САД 24ч – у 40% больных с АГ в анамнезе против 18% и 34% больных с АГ и без нее соответственно).

Таким образом, более чем у половины больных ХСН II-IIIФК отмечается невысокий уровень АД, отсутствие достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышение (тип «найтпикер»), при отсутствии различий в зависимости от величины ФВ ЛЖ, выраженности декомпенсации ХСН и проводимой терапии.

Этиология ХСН влияет на характер изменения суточного профиля АД у больных II-IIIФК ХСН. Пациенты с ДГС имеют более высокие цифры АД, высокую вариабельность АД и меньшее число эпизодов гипотонии. У пациентов с ИБС при отсутствии ночного снижения АД (в 53% случаев), чаще всего наблюдаются эпизоды гипотонии по САД24ч (32%). Суточный профиль АД у больных с ДКМП можно охарактеризовать как «монотонную гипотонию» с индексом серьезной гипотонии (у 22%) и минимальной вариабельностью АД (в 57% случаев) и днем и ночью.

Наличие сопутствующей АГ при ХСН определяет не только более высокие цифры АД, но и большую вариабельность давления с наименьшей частотой эпизодов гипотоний на протяжении суток. Больные с ХСН, имевшие в анамнезе АГ, исчезнувшую со временем не отличаются от пациентов с ХСН без АГ по цифрам АД и типам изменений суточного профиля АД, демонстрируя тип «монотонной гипотонии» на протяжении суток.

Оптимальная терапия ХСН (ИАПФ+БАБ) незначительно снижает средний уровень АД, не меняя достоверно его суточных колебаний.

Факторы, влияющие на 5-летнюю выживаемость больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, с сохранной и со сниженной ФВ ЛЖ

В данной работе было предпринята попытка помимо наиболее важных клинических факторов, выявить показатели СМАД, влияющие на прогноз больных с ХСН.

Проводился анализ пятилетней смертности 327 пациентов, включенных в исследование. За все время наблюдения - 5 лет - умерли,4%) больных. Этот показатель ниже, чем в большинстве подобных исследований (15,60,64,103).

Относительно невысокая смертность больных в нашем исследовании может частично объясняться умеренной выраженностью симптомов (IIФК – 77%), молодым возрастом (ср. возраст -,3) лет) с меньшим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска, умеренно сниженной ФВ ЛЖ (36,1%), проводимой терапией (58,1% - больных принимали блокаторы РААС и 60,2%– БАБ) и тщательным контролем за пациентами в процессе длительной терапии.

Анализ причин смертности в нашем исследовании обнаружил известные к настоящему времени закономерности в распределении причин смертности при ХСН (137,183,147). Подавляющее большинство смертей были сердечной причины (84,2% от общего количества умерших) и 15,8% смертельных исходов относились к несердечным. Из всего количества сердечных смертельных исходов 38,5% приходилось на ВСС, 28% на смерть в результате прогрессирования ХСН и 17,5% на фатальный ИМ. Распределение механизмов смерти соответствует данным по общей и внезапной смертности в клиническом исследовании ATLAS (169), где доля ВСС составила 48%.

Для выявления возможных предикторов неблагоприятного исхода заболевания проводилось сравнение характеристик выживших (n=270) и умерших (n=57) больных: пациенты не различались по возрасту и полу. В тоже время у умерших чаще регистрировался III ФК ХСН (42% против 21%, р<0,001), более низкая ФВ ЛЖ (29% против 36%), увеличенные размеры ЛЖ и более низкий уровень офисного САД (116 против 122мм рт ст). Все больные, у которых причиной развития ХСН была ДГС оказались в группе выживших (13% против 0%, р=0,004) и у 61 % из них имела место сопутствующая АГ (39% в группе умерших).

Переменные, которые при проведении межгруппового сравнения дали достоверные различия мы включили в однофакторный анализ модели пропорциональных рисков Кокса.

По результатам однофакторного анализа, возраст и пол, в нашем исследовании, не показали достоверного влияния на прогноз больных с ХСН.

Как и ожидалось, независимым предиктором плохой выживаемости, среди клинических факторов риска, являлась принадлежность к более высокому ФК ХСН, что подтверждено данными крупномасштабных протоколов (15,193, 207). Пятилетняя выживаемость пациентов с III ФК ХСН (смертность 32% (n=24) была достоверно (р=0,0013) хуже выживаемости больных со IIФК ХСН (смертность 13% (n=33). При регрессионном анализе в модели пропорциональных рисков Кокса, ОР смерти для больных с III ФК ХСН увеличивался в 2,8 раза.

До настоящего времени спорны и противоречивы данные о влиянии ФВ ЛЖ на прогноз больных с ХСН (60,112,193). При анализе 5 летней выживаемости обнаружено значительное и статистически значимое увеличение смертности в группе больных c ФВ ЛЖ < 35,3%(n=147)(Медиана): 28% ( n=41) против 10% (n=15) среди больных с ФВ ЛЖ ≥35,3%, p=0,0001. Больные, ФВ ЛЖ которых была выше или равна этому значению, демонстрировали значимо лучшую выживаемость – снижение ОР смерти для них составило 72 %.

В нашем исследовании, сниженный ИМТ оказался фактором, достоверно влияющим на прогноз больных с ХСН. Смертность в группе пациентов с ИМТ ≤25,9кг/м2 (n=76) составила 30%(n=23), а в группе больных с ИМТ >31,4кг/м2(n=74) достоверно меньше - 9% (n=7), p=0,001, при этом, снижение ОР смерти больных с ИМТ 26-31,4кг/м2 составило 55% (95% ДИ 0,28-0,73; р=0,006) по сравнению с группой больных с значением ИМТ (≤25,9кг/м2). Как известно из литературы, низкий индекс массы тела (ИМТ) является одним из главных независимых факторов риска повторных госпитализаций и смертности больных с ХСН (73). По данным исследования SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction, ), снижение массы тела на 6% и более у пациентов с ХСН является фактором, отрицательно влияющим на выживаемость (59).

Достоверно лучший прогноз отмечался у больных с более низкими значениями ср. ЧСС. При делении по квартилям ср. ЧСС, смертность у пациентов с ЧСС > 71уд/мин (верхний квартиль) составила 32% (n=24) против 10% (n=8), по сравнению с больными с ЧСС ≤ 60 уд/мин (нижний квартиль) (р=0,0009).

В подавляющем большинстве литературных источников преобладает точка зрения, что именно высокое артериальное давление является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Исследования последних десятилетия убедительно продемонстрировали неблагоприятное прогностическое значение высокого САД в увеличении риска сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с АГ (81), хотя в случае с ХСН наблюдается прямо противоположное влияние АД на прогноз.

Во многих эпидемиологических и когортных исследованиях фактором плохого прогноза выступает не повышенное АД, в отличие от больных с АГ, а наоборот - гипотония.

Способность поддерживать высокое АД при тяжелой СН считается показателем относительно сохранной насосовой функцией сердца при наличии соответствующей периферической компенсации, соответственно, САД используется в качестве одного из параметров для прогнозирования выживаемости у больных с ХСН.

У больных, включенных в исследование, отмечалась лучшая выживаемость при более высоких цифрах офисного АД: для группы с САД >115 мм рт. ст. снижение ОР смерти составило 54% по сравнению с больными с САД ≤115 мм рт. ст.

Эти результаты совпадают с данными мета-анализа, по данным которого более высокое САД (у больных с систолической дисфункцией ЛЖ) является благоприятным прогностическим признаком в отличие от остальной популяции (50). Аналогичные результаты были получены в условиях замкнутой популяции (округ Олмстед, Миннесота) (182), в Роттердаме (145) и Хиллингдоне (Великобритания)(65). Данные этих исследований также свидетельствуют о том, что повышение системного АД сопровождается улучшением выживаемости больных с ХСН.

В нашем исследование смертность больных с САД ≤115 мм рт. ст (n=97) составила 27% (n=26), а в группе больных с САД 121-134 мм рт. ст (n=90) – 11% (n=10), разница статистически значимая (р=0,006) и снижение ОР смерти для больных с САД мм рт. ст составило 40% (ОР=0,60 95% ДИ 0,44-0,81; p=0,0056) по сравнению с больными с САД ≤115 мм рт. ст.

Необходимо отметить, что зависимость между смертностью и уровнем САД у больных с ХСН имеет форму коритообразной кривой, самая высокая смертность в нашем исследовании наблюдается при значении САД ≤115 мм рт. ст., самая низкая при уровне САД 121-134 мм рт. ст., а по мере дальнейшего повышения САД, выявляется тенденция постепенного увеличения смертности.

Выявленная нами «корытообразная» зависимость смертности от САД у больных с ХСН также согласуются данными других исследований. Наименьшая смертность от всех причин у больных с легкой и умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (30%≥ ФВ ЛЖ > 50%) зарегистрирована в диапазоне 130-140 мм рт. ст., со значительным увеличением смертности у пациентов с САД ниже 110 мм рт. ст. (DIG), 120 мм рт. ст. (EPRP), достоверным увеличением смертности при САД выше 150 мм рт. ст. (в базе данных EPRP) и тенденцией к увеличению смертности в том же диапазоне по базе данных DIG (47).

U-образную взаимосвязь САД со смертностью можно объяснить двумя возможными механизмами: с одной стороны, АГ – известный фактор риска, который отрицательно влияет на выживаемость (один конец U), и с другой стороны – уровень САД, снижение которого указывает на нарушение насосной функции сердца в условиях декомпенсированной или тяжелой дисфункции ЛЖ, в результате чего повышается смертность (второй конец U). В той же работе была установлена линейная взаимосвязь САД со смертностью у больных с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 30%), где более высокое САД указывает на лучший прогноз (47).

При анализе кривых дожития не было обнаружено статистически значимой разницы между выживаемостью больных с ДАД<80мм рт. ст. (n=149) и ≥80мм рт. ст. (n=164) р=0,122. Однако, при регрессионном анализе установлена обратная линейная зависимость между смертностью и уровнем ДАД: чем выше ДАД, тем ниже смертность (уравнение регрессии у=-3,3х+26; r=0,96; p<0,01)

В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений пульсового АД с поражением органов-мишеней и повышенных частотой ССО при проспективных наблюдениях у больных с АГ(107). Как известно, пульсовое давление отражает степень ригидности стенок крупных артерий, их жесткость и отчетливо коррелирует с развитием фатальных сердечно-сосудистых осложнений. По данным исследования PIUMA, при снижении пульсового давления менее 53 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смертности у больных с АГ уменьшается более чем в 6 раз 97).

Мы изучали влияния пульсового АД на прогноз больных с ХСН. В отличие от больных с АГ, при ХСН не повышенное, а низкое ПАД ассоциируется с плохим прогнозом – ОР смерти был на 42% ниже у больных с ПАД>44 мм рт. ст. по сравнению с больными с ПАД ≤44 мм рт. ст. Зависимость смертности от значений ПАД так же имеет форму корытообразной кривой: чем ниже ПАД, тем выше смертность до определенного его значения. В нашем исследовании самая низкая смертность определялся при значений ПАД - 44-49 мм рт. ст. а далее она аналогично офис. САД увеличивается.

На прогноз благоприятно влияло в нашем исследовании и наличие АГ. Пятилетняя выживаемость лиц с ХСН и АГ (n=131) была статистически значимо лучше, и снижение относительного риска смерти для них составило 65% (ОР =0,35 95% ДИ 0,19-0,65; р=0,0009) по сравнению с больными, не имеющими АГ (n=141). Промежуточное положение занимала подгруппа больных с ХСН, имевшая АГ в анамнезе (n=55). Риск смерти этих больных был выше, чем при ХСН с АГ (ОР=1,43 95% ДИ 0,69-2,71; p=0,42) и ниже, чем при ХСН с низким или нормальным АД (ОР=0,73 95% ДИ 0,53-1,016; р=0,116). Роль АГ как одного из важных предикторов лучшего прогноза больных ХСН выявлялась и в других работах (96, 26).

Из проводимой терапии лишь применение ИАПФ оказывало достоверное влияние на прогноз, снижая риск смерти больных с ХСН на 72% (р=0,002). В нашем исследовании, ни при сравнении групп выживших и умерших, ни при однофакторном анализе терапия БАБ не являлась фактором улучшающим прогноз этих больных, хотя во многих исследованиях лечение БАБ также снижало риск смерти (26).

Таким образом, фактором негативного прогноза у больных с ХСН, в отличие от больных с АГ выступает не повышенное АД, а наоборот - гипотония. Уровень офисного САД (≤115мм рт. ст.) и ПАД (≤44мм рт. ст.) статистически значимо ухудшают 5-летнюю выживаемость больных с ХСН II-IIIФК, что не зависит от этиологии, тяжести ХСН, величины ФВ ЛЖ и терапии. Наличие АГ у больных с ХСН - определяет лучший прогноз.

Среди многочисленных изучаемых параметров СМАД только низкие ночные значения САД (<103 мм рт. ст.), низкая ВСАД ночью, и отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САД днем отрицательно влияли на выживаемость больных с ХСН.

В отличие от больных с АГ, у которых отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы и особенно его повышение, являются независимыми факторами риска ССО (30), нам не удалось выявить взаимосвязи между типами изменений ночного АД (СИ САД и ДАД) со смертностью больных с ХСН. Наоборот, повышенное САДн, выступало как фактор улучшения выживаемости у этих больных. При значениях САД ночью >103мм рт. ст. ОР смерти снижался на 54% (р=0,05).

Как известно из литературных данных, низкая вариабельность ритма сердца у больных с ХСН ассоциируется с плохим прогнозом (148,168,191). Предполагается, что «монотонный» суточный ритм АД, по аналогии низкой ВРС, также может влиять на прогноз больных с ХСН.

Общеизвестно, что системы нейрогуморальной регуляции типа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин – ангиотензин - альдостероновой, также, претерпевая достаточно закономерные ритмические изменения, играют важную роль в формировании и в регуляции эндогенного и экзогенного компонентов профиля АД (28). К определяющим факторам молекулярного звена нейрорегуляции относят цикличность изменений активности баро-и хеморецепторов сосудов, альфа – бета-рецепторов сердечно-сосудистой системы. Из них важнейшим признается волнообразное изменение в течение суток чувствительности барорецепторов (157).

При развитии ХСН одними из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции, что играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания (143,79,99,49).

В крайних ситуациях стресса, таких как сердечная недостаточность, когда нарушена равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы (максимально повышен тонус СНС и снижена парасимпатическая регуляция), все механизмы мобилизованы, и находятся в крайней степени напряжения для поддержания гомеостаза, система не обладает дополнительным резервом к изменчивости (вариабельности) и это может отразится и на профиль АД, по полной аналогией с ВРС и будет отдавать картинку «стабильного» ритма АД.

По результатам однофакторного анализа ВСАДн <7,5мм рт. ст. статистически достоверно влияла на 5 летнюю выживаемость больных с ХСН. Отмечалось снижение смертности у больных с более высокими значениями вариабельности САДн (>15мм рт. ст) на 76% (ОР=0,24 95% ДИ=0,08–0,69, р=0,027) по сравнению с больными с ВСАДн<7,5мм рт. ст.

Немаловажную роль в изменении ВАД в дневные часы играют и психоэмоциональные, социальные факторы, питание, физическая активность, в связи с чем она не может отражать истинную ВАД больных с ХСН. Лишь в состоянии покоя - ночью, когда этих активностей нет, в большей степени проявляется истинно «ригидный» ритм АД, отражающий нарушение и дисрегуляцию вегетативной нервной системы, что определяет повышение риска смерти больных с ХСН и ВСАДн <7,5 мм рт. ст. на 85% (р=0,04).

Пятилетняя смертность у больных с ВСАДн <7,5мм рт. ст. (n=49) составила 27% против 8% - у больных с ВСАДн>15 мм рт. ст. (n=36), (p= 0,03).

Учитывая значимое влияние низкой вариабельности САДн на прогноз больных с ХСН, мы сравнили характеристики больных в зависимости от значения вариабельности САДн. Больные с низкой ВСАДн были достоверно моложе: 55 (9,6) против 61 (9,2) лет (р<0,01), чаще имели в качестве причины ХСН ДКМП (29% против 8,3% р=0,03) и реже ДГС (4%, против 17% р=0,03), у них ХСН реже сочеталась с наличием АГ (18% против 58% р<0,001). Не удивительно, что показатели офисного САД: 115[110;122] мм рт. ст., против САД 130[119;140] (р<0,01) и ДАД 74[70;80] мм рт. ст., против ДАД 80[76;80] (р=0,008) были достоверно ниже у пациентов с ХСН и с сниженной ВСАДн. При СМАД разница в САДн между больными со сниженной (106[101;114]мм рт. ст) и сохранной ВСАДн (126[106;132] мм рт. ст) достигала 20мм рт. ст (р=0,0001) и на 12% реже отмечалось не снижение давления ночью (тип «нон-диппер»).

Важно, что больные с низкой вариабельностью ночного САД характеризовались достоверной дилатацией сердца (КДР ЛЖ 7,0[6,4;7,3] см против 6,2[5,7;6,8] см, р=0,009) и сниженной ФВ ЛЖ (33[28;36]% против 38[34;40]%, р=0,003), в сравнении с теми у кого ВСАДн была сохранена или повышена, хотя достоверной корреляционной взаимосвязи между показателями СМАД и ФВ ЛЖ, объемами сердца выявлено не было.

Очевидно, что с прогрессированием ХСН происходит ремоделирование сердца, снижение сердечного выброса, уровня системного АД, нарушается регуляция сосудистого тонуса и утрачивается барорефлекторный ответ, соответственно снижается вариабельность АД, что является маркером повышенного риска смерти. Низкая вариабельность САДн выявляется гораздо раньше, чем мы видим снижение средних показателей АД и может использоваться как предиктор ухудшения состоянии больных с ХСН и прогрессирования болезни.

Факт отрицательного влияния повышенной вариабельности АД (независимый фактор риска поражения органов-мишеней) на прогноз у больных с АГ хорошо известен (30). В нашем исследовании удалось установить взаимосвязь «пониженной» вариабельности систолического АД в ночные часы у больных с ХСН с отягощенным прогнозом, даже у пациентов с легкой и умеренной ХСН (II—III ФК ХСН ), у которых регуляция АД нарушена меньше, чем при финальных стадиях декомпенсации. Иными словами, даже в пределах, все еще «нормального», «сохранного» состояния больных, нам удалось найти закономерность, прямо противоположную той, что наблюдается при АГ, где именно повышенная вариабельность АД связана с ухудшением прогноза больных.

В отличие от больных с АГ, высокие значения показателей утренней динамики АД: утр. максимум САД24, ДАД24, величина утр. подъема САД и ДАД, макс. скорость изменения САД, ДАД, которые были характерны для группы больных с повышенной вариабельностью, так же определяли лучшую выживаемость больных с ХСН.

Таким образом, низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН, а нормальная и высокая вариабельность АД при ХСН не связана с показателями гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Сравнение кривых дожития больных в зависимости от ИВГ по САД 24ч показало на первый взгляд парадоксальный результат - снижение ОР смерти на 51% для больных с наличием эпизодов гипотензии по сравнению с больными не имеющими таковых (ОР=0,49 95%ДИ=0,27-0.89, р=0,047). В результате более детального подгруппового анализа выяснилось, что на смертность больных влияет лишь наличие эпизодов гипотензии в дневное время суток. Смертность больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд (n=239) составила 21% (n=49) против 9% (n=8) в группе больных с эпизодами гипотензии(n=87), p=0,013; (ОР=0,46 95% ДИ=0,25 – 0,86, р=0,042).

Полученные результаты в известной степени меняют наше представление об истинной опасности эпизодов гипотонии в дневные часы у больных с ХСН, особенно находящихся на терапии препаратами, способствующими снижению АД. Ожидаемого ухудшения прогноза, в результате ограничения кровотока в жизненно важных органах (ишемия мозга, миокарда и почек) не происходит.

Для объяснения возможных причин лучшей выживаемости в этой группе, нами проведено сравнение характеристик больных с наличием и отсутствием эпизодов гипотонии по САДд. По возрасту, полу, ФК ХСН группы не различались между собой, сопутствующая АГ чаще встречалась у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ(45% против 26%, р<0,05), а ишемическая этиология у пациентов с эпизодами дневного снижения АД (83% против 69%, р<0,05). Все показатели СМАД (ср. САД24, день, ночь, ДАД24ч, день, ночь, мин САД, мин. ДАД) были ниже у больных, имевших эпизоды гипотонии (р<0,001). То есть у этих больных абсолютное снижение САД до достижения выбранного критерия «гипотония» составляло 20-35 мм рт. ст (25%-75% процентиль).

Главные различия между группами касались терапии ХСН, а именно частоты приема ИАПФ: 70% в группе с эпизодами гипотонии против 52% у больных с отсутствием эпизодов гипотонии по ИВГ САДд (р=0,0032). Роль положительного влияния ИАПФ на прогноз больных с ХСН, особенно при сниженной систолической функции ЛЖ, не вызывает сомнений (85). Аналогичные результаты опубликованы и для пациентов с сохранной ФВ ЛЖ (83). В нашем исследовании риск смерти у больных, находившихся на терапии ИАПФ был достоверно снижен, на 72%: ОР = 0,28 (95% ДИ 0,168-0,451, p=0,000017). Для исключения влияния терапии, мы проанализировали прогноз больных с ХСН, не принимавших ИАПФ (n=127) в зависимости от эпизодов гипотонии. В этом случае смертность у пациентов с эпизодами гипотонии (n=24) и без них (n=103) достоверно не различалась: 25% против 32% (р=0,504). Хотя и в этом случае наличие дневного снижения АД не ухудшало прогноза. Можно предположить, что при фиксированном и низком сердечном выбросе, когда повышение АД невозможно, эпизоды гипотонии могут отражать сохранную вариабельность ритма. Кроме того, у больных с ХСН меньшее внутриаортальное давление (снижение посленагрузки) даже облегчает систолическое опорожнение скомпрометированного левого желудочка. Видимо реально опасную гипотонию при ХСН нужно определять не по цифрам АД, а по маркерам ухудшения кровоснабжения и функции органов мишеней (тропонин, креатинин, МНУП, мозговой кровоток и тп).

Смертность среди больных, принимавших ИАПФ (n=170) в группе с отсутствием эпизодов гипотонии (n=113) составила 13%(n=15) против 3,5%(n=2) (p=0,046) в группе лиц с эпизодами гипотонии (n=57). Одним из объяснений этому может служить тот факт, что при применении более, «высоких» рекомендуемых доз ИАПФ, обеспечивающих улучшение прогноза, одновременно растет и риск эпизодов гипотонии. К сожалению, ограничением ретроспективных анализов является невозможность учесть все изменения терапии и тем более доз препаратов, используемых в лечении, но связь между эффективностью ИАПФ и возможным снижением АД косвенно подтверждается тем, что при одновременном включении в многофакторный анализ фактора «терапия ИАПФ» (с ФК ХСН, ФВ ЛЖ и наличием эпизодов гипотонии по САДд), последний утрачивал свою статистическую значимость влияния на прогноз (р=0,077).

Таким образом, среди всех изучаемых параметров суточного профиля АД, по данным однофакторного анализа, на 5-летний прогноз отрицательно влияли только низкие ночные значения САД (<103мм рт. ст.) и низкая вариабельность АД.

Сниженная ВАД днем характеризуется отсутствием эпизодов гипотонии, в условиях фиксированного низкого сердечного выброса, да еще на фоне лечения нейрогормональными модуляторами. При этом, снижение АД довольно хорошо переносится больными с ХСН, т. к. снижение посленагрузки, как уже сказано выше, облегчает работу скомпрометированного левого желудочка.

Сниженная вариабельность АД ночью наблюдается преимущественно при сниженной ФВ ЛЖ и имеет такое же значение, как и днем. Иными словами, «точка перехода» от АГ к ХСН по регуляции сосудистого тонуса выявляется гораздо раньше появления необратимых клинических проявлений декомпенсации (II-III ФК). В этих случаях появление «монотонной гипотонии» (проявляющейся уже у пациентов с ХСН и АГ в анамнезе) может использоваться как предиктор плохого прогноза больных с ХСН и стимул к более активному лечению.

Многофакторный анализ

Все представленные выше клинические параметры и показатели СМАД, которые при однофакторном анализе имели уровень значимости <0,05, были включены в многофакторную модель определения пропорционального риска по методу Кокса. При введении поправки на пол, возраст и с учетом типа терапии, из всех рассматриваемых клинических факторов в настоящей работе самостоятельное прогностическое значение сохранили только принадлежность IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, терапия ИАПФ, а среди показателей СМАД: низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД.

Надо отметить, что в присутствии фактора «терапия ИАПФ», оба параметра СМАД, отражающие низкую вариабельность АД, утрачивали свое влияние на прогноз больных с ХСН. При его удалении, все три оставшихся показателя: тяжесть ХСН, сократимость ЛЖ и низкая вариабельность АДн или отсутствие эпизодов гипотонии днем сохраняли влияние на прогноз. Иными словами, низкая вариабельность АД продолжает оставаться предиктором плохого прогноза пациентов с ХСН, наряду с тяжестью декомпенсации и выраженности снижения сократимости миокарда.

Включение всех трех предикторов в регрессионный анализ, увеличивало риск смерти 2,9 раза (ОР=2,9 95% ДИ 1,27-6,60) р=0,0034. При отсутствии этих факторов риска у больных со IIФК ХСН, ФВ ЛЖ>35,3% и сохранной ВАД смертность составила 11,5% (n=12) против 30% (n=6) (р=0,040) в группе больных с ХСН IIIФК, с ФВ ЛЖ<35,3% и низкой ВАД.

При сочетании только двух независимых предикторов высокого риска смерти больных с ХСН(ее тяжести-IIIФК и низкой вариабельности АД днем - отсутствие эпизодов гипотонии по ИВГ САДд) ОР смерти повышается в 9,2раза (95% ДИ 3,29-25,6, р=0,0004), с 4,2%(n=3) до 38%(n=18) (р<0,0001).

При сочетании прогностических факторов: III ФК ХСН и ВСАДн<7,5 мм рт. ст. ОР смерти увеличивается 3,9 раза ( 95% ДИ 1,39-10,67 ;р=0,028).

Таким образом, наиболее важными факторами, негативно влияющими на прогноз больных с ХСН, среди показателей СМАД при однофакторном анализе и сохраняющими свою значимость при многофакторном анализе явились – низкая вариабельность САД ночью (<7,5мм рт. ст.) и отсутствие эпизодов гипотензии по САД днем (на фоне терапии ИАПФ).

ВЫВОДЫ

1.У больных с ХСН II-III ФК в среднем отмечается невысокий уровень АД в течение суток. По данным СМАД 26% больных имеют повышенное АД, в сравнении с 14% по данным офисного измерения АД. Более высокий уровень среднесуточного, дневного, ночного АД имеют место у больных с ДГС, в сравнении с больными ИБС и ДКМП, которые не различаются по характеристикам суточного ритма АД.

2. Больные с ХСН II-IIIФК характеризуются измененным суточным профилем АД с отсутствием достаточного снижения АД ночью (тип «нондиппер») или его повышением (тип «найтпикер») более чем у половины больных. Изменения суточного ритма АД при ХСН не зависят от величины ФВ ЛЖ, выраженности декомпенсации (ФК ХСН) и проводимой терапии ИАПФ + БАБ.

3. Повышенная вариабельность АД (либо по САД, либо по ДАД) в течение суток регистрируется у 37% больных с ХСН, статистически значимо чаще в группе больных с ДГС, по сравнению с группами ИБС и ДКМП. У 27% выявлена пониженная вариабельность АД с ВСАД <7,5мм рт ст., при которой размеры и объемы ЛЖ были достоверно больше и ФВ ЛЖ соответственно ниже по сравнению с больными с нормальной и повышенной вариабельностью АД.

4. Эпизод(ы) существенной гипотензии по ИВГ на протяжении суток встречаются у 39% больных с ХСН II-IIIФК, достоверно наиболее часто у больных с ИБС (32%), в сравнении с ДКМП (22%) и, тем более, ДГС (12%).

5. У больных с ХСН и АГ регистрируются более высокие цифры офисного АД, высокая вариабельность АД с ночной гипертонией и редкими эпизодами гипотонии на протяжении суток, в то время как у больных с ХСН без АГ и с АГ в анамнезе имеет место одинаковый тип суточного профиля АД в виде «монотонной гипотонии».

6. Взаимосвязь офисного САД и ПАД с 5-летней смертностью у больных с ХСН II-IIIФК имеет «корытообразную» форму с минимумом в диапазоне 121-134 мм рт. ст. для САД и 44-49 мм рт. ст. для ПАД, и эта связь сохраняется независимо от ФВ ЛЖ, этиологии и тяжести ХСН. Низкий уровень офисного САД(≤115мм рт. ст.) и ПАД(≤44мм рт. ст.) статистически значимо ухудшают, а наличие АГ - улучшает пятилетнюю выживаемость больных с ХСН.

7. При однофакторном анализе среди параметров суточного профиля АД, на прогноз отрицательно влияют низкие ночные значения САД (<103 мм рт. ст.), низкая вариабельность ночного САД (<7,5 мм рт. ст.) и отсутствие дневных эпизодов гипотензии по САД.

8. Основными факторами определяющими негативный пятилетний прогноз больных с ХСН при многофакторном анализе (модель Кокса), оказались: IIIФК ХСН, ФВ ЛЖ<35,3%, отсутствие терапии ИАПФ и два показателя СМАД – низкая ВСАД ночью <7,5 мм рт. ст и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы.

8. Сочетание трех независимых предикторов: тяжесть ХСН (IIIФК), низкая ФВ ЛЖ<35,3% и отсутствие эпизодов гипотензии в дневные часы достоверно увеличивает риск 5-летней смертности больных с ХСН (в 2,9 раза). Сочетание только тяжести ХСН (III ФК) с низкой вариабельностью САД ночью увеличивает риск смерти в 3,9 раз, а с отсутствием эпизодов гипотензии днем - в 9,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с легкой и умеренной ХСН различной этиологии, с сохранной и со сниженной систолической функцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ) необходимо проведение СМАД, позволяющее:

- более точно выявлять наличие АГ

- оценивать суточный ритм АД и его вариабельность в дневные и ночные часы.

2. Больные с ХСН и АГ имеют лучший прогноз, но требуют коррекции гипертонии, в том числе в ночные часы. Больные с ХСН при наличии АГ в анамнезе, исчезнувшей в процессе прогрессирования декомпенсации, имеют аналогичные показатели суточного профиля АД, параметры гемодинамики и особенности течения болезни и прогноз, как и пациенты с ХСН при нормальном и низком уровне АД (ХСН без АГ).

3. При оптимизации терапии больных ХСН необходимо учитывать высокую распространенность нарушения суточного ритма АД в виде недостаточного ночного снижения АД и/или ночного повышения АД с формированием кривой суточного АД по типу «монотонной гипотонии», являющейся предиктором плохого прогноза больных.

3. Лечение больных с ХСН должно проводиться с использованием оптимальных доз нейрогормональных модуляторов ИАПФ (и БАБ), несмотря на возможные эпизоды снижения АД, тк подобная терапия достоверно улучшает выживаемость пациентов с декомпенсацией.

4. Формальное наличие эпизодов гипотонии не ухудшает прогноз больных с ХСН и для определения потенциальной опасности гипотонии у больных с ХСН, необходимо ориентироваться на маркеры поражения органов – мишеней (тропонин и МНУП, креатинин и СКФ, трансаминазы, мозговой кровоток и тп).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Т, ,Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности

2. Агеев Г. П., , Шляхто сердечная недостаточность. "ГЕОТАР-Медиа", М.,2010.-336c

3. , , В и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(1):112-115.

4. , , и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике:особенности контингента, диагностики и лечения ( по материалам исследования ЭПОХА –О-ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2004;5(1):4-7.

5. , , Моисеев суточного профиля артериального давления у больных острым инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка./Кардиология 2000;

6. , Фомин больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные годов). Всероссийская конференция ОССН:”Сердечная недостаточность, 2005 год” –М., 2005. – с.31-32.

7. , , , Знакомтесь: диастолическая сердечная недостаточность. Журнал Сердечная недостаточность. 2000;2:1-9

8. , , , Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность. 2000;Т1, №1, с 4-6

9. , Мареев пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью./Москва, Инсайт, 1997-80c

10. , Мареев сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. Журнал”Кардиология”,2008;2: 6-16

11. , , , от имени рабочей группы ОССН. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных с ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН. ЖСН,2003;3(4):116-120.

12. , , Агеев сердечная недостаточность. Избранные лекции. "ГЕОТАР-Медиа", М.,2006.

13. , Фомин В. Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(1):26-30.

14. , , и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН (часть 2). Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7(3):3-7.

15. оценка функционального состояния и прогноз больных с выраженой сердечной недостаточностью (ретроспективное десятилетнее наблюдение): Автореф. Дис…канд. мед. наук. Москва, 1991;20с

16. Даниелян и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва.2001.

17. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). Кардиоваск. тер. и проф. 2008; 7 (Прил. 2): 31.