Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 3 )

Наиболее изученной характеристикой утреннего пика АД является его величина, определяемая по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10ч. утра.

Поскольку показатель ВУП мало информативен у пациентов с монотонным суточным профилем АД и трудно определим при большом разбросе разовых величин АД, был предложен интегральный показатель – т. н. «скорость утреннего подъема (СУП)» САД и ДАД, достоинством которого является независимость от суточного ритма и абсолютных цифр АД и связь только с величиной и временем возрастания АД.

СУП определяется по следующей формуле:

СУП САД (ДАД)=САД(ДАД)макс-САД(ДАД)мин(мм рт. ст)/tмакс-tмин (ч) (92).

Исследователи РКНПК предлагают использовать более сложный интегральный индекс «неблагополучия» в утренние часы – индекс утренних часов (ИУЧ). Он представляет собой тройное произведение таких потенциально неблагоприятных факторов, как повышенный уровень АД, ЧСС и скорость изменения АД.

При анализе суточной динамики ИУЧ в группе больных артериальной гипертонией выявлены не только утренние, но и вечерние пики данного показателя, при этом отмечается схожесть суточной динамики ИУЧ и частоты сердечно-сосудистых катастроф (18).

Нормативные значения параметров утренней динамики АД, имеют рекомендательный характер. Ряд исследователей считает, что верхний предел ВУП для САД не должен превышать величину 56мм рт. ст, а для ДАД - 30-36 мм рт. ст. При этом скорость утреннего подъема САД не должна быть больше 10мм рт. ст./час, а для ДАД – 6мм рт. ст./час (18,41).

На практике можно пользоваться и относительным критерием оценки, в соответствии с которым патологической является ВУП АД более 20% от средне ночного уровня (22).

В ряде исследований было показано, что большая величина и высокая скорость роста АД в ранние утренние часы являются независимыми факторами риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка (92).

K. Kario и соав. (2003) при длительном наблюдении за больными АГ выявили положительную корреляционную связь между частотой мозговых инсультов и величиной утреннего подъема АД. При этом степень повышения утреннего АД не зависела от уровня среднесуточного АД и ряда других показателей. По мнению авторов, ВУП АД является независимым и прогностически значимым ФР развития мозговых осложнений (111).

Поэтому, несмотря на то, что показатели утренней динамики АД, по своей практической значимости в настоящее время относятся только к III классу, это, скорее всего, связано с недостаточным количеством и доказательным статусом выполненных исследований (28).

I.4 Суточный ритм АД у больных c ХСН

Как известно, ритмичность физиологических процессов является одним из фундаментальных свойств живой материи, которое появилось в результате эволюции и приспособления форм жизни в окружающей среде, изменяющейся по определенным периодам времени –день, месяц, год (157).

Ведущую роль в координации циклических процессов в организме играют циркадные колебания функциональной активности нервной системы. Суточные колебания тонуса вегетативной нервной системы тесно связаны с циклом свет - темнота и, соответственно, сон-бодрствование.

Баланс активности симпатической и парасимпатической нервной системы особенно важен в формировании значений АД и ЧСС. При возрастании активности САС (о чем можно судить по уровню катехоламинов плазмы) и уменьшении парасимпатической, происходит резкое нарастание значений АД и ЧСС в ранние часы.

В ряде работ была показана тесная связь между снижением значений АД в ночные часы и уменьшении других показателей активности САС, таких как концентрация катехоламинов плазмы, ЧСС, сердечный выброс (159,161,196).

Известна роль центральных, вегетативных механизмов и системы барорефлекса в поддержании нормального циркадного ритма АД.

Оценка гемодинамических изменений в течение 24-х часового периода имеет наибольшее клиническое значение и связана с понятиями суточного ритма.

В формировании результирующих изменений гемодинамики принимают участие биоритмы многоконтурной системы регуляции АД, включая центральную и периферическую нервную систему, а также механизмы сопряжения сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Главенствующая роль в этом отношении принадлежит центральным нервным механизмам, тесно связанным с определенной периодичностью процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга и ретикулярной формации.

Многочисленные исследования ритмической деятельности вегетативной нервной системы у человека позволили сделать однозначный вывод о том, что активность симпатического ее отдела преобладает днем, а парасимпатического –в ночное время суток (100).

Общеизвестно, что симпатические влияния играют особенно активную роль в регуляции АД. Как у здоровых лиц, так и у больных ХСН отмечена высокая степень внутренней синхронизации околосуточных биоритмов нескольких уровней регуляции (концентрацией катехоламинов в плазме, уровнем содержания цАМФ, плотностью бета-адренорецепторов в сосудистых стенках) (172).

К определяющим фактором молекулярного звена нейрорегуляции относят цикличность изменений активности баро-и хеморецепторов сосудов, альфа – бета-рецепторов сердечно-сосудистой системы. Из них важнейшим признается волнообразное изменение в течение суток чувствительности барорецепторов (157).

Кратко обратимся к физиологическим основам автономной регуляции кровообращения. Кровообращение находится в постоянной зависимости от импульсации, поступающей в вазомоторные центры ствола мозга из различных рецепторных зон. Рефлекторные системы контроля при этом представлены несколькими рецепторными зонами, которые включают в себя: (1) артериальные барорецепторы сонных артерии и дуги аорты, основной ролью которых является ингибируюшее влияние на СНС и активация вагуса в ответ на повышение АД, (2) сердечно-легочные рецепторы «зон низкого давления» – рецепторы растяжения, функция которых сродни артериальным барорецепторам (3), периферические и центральные хеморецепторы – сенсоры изменения газового состава крови (имеют небольшое значение в контроле активности СНС) (4) эргорецепторы (метаболические рецепторы) скелетной мускулатуры – увеличивают тонус СНС и ослабляют вагусные влияния (особенно при физических нагрузках).

В нормальных условиях ингибирующие влияния артериальных и кардиопульмональных барорецепторов, а также стимулирующие эффекты каротидных хеморецепторов и мышечных метаболических рецепторов координируют деятельность эфферентной симпатической и парасимпатической нервной систем (23). В результате у здоровых лиц в состоянии покоя доминируют вагусные влияния. При этом наибольший вклад в обеспечении ваготонии будут иметь артериальные и кардиопульмональные барорецепторы (94,178,136,166).

При развитии ХСН ситуация меняется в обратную сторону. Повышение симпатической и подавление парасимпатической эфферентных систем, являющееся одним из основных патогенетических механизмов ХСН, предполагает как ослабление ингибирующих, так и усиление стимулирующих влияний со стороны различных рецепторных зон или их сочетание. Одной из первых начинают страдать механизмы барорефлекторной регуляции. В исследованиях по оценке чувствительности артериального барорефлекса методом инфузии фенилэфрина (мезатон) у больных с ХСН не происходит характерного для здоровых лиц урежения ЧСС в ответ на подъем АД, что говорит о снижении их чувствительности (76,74,132,143). S. Shoper и соавт. (185) установили, что стимуляция каротидных барорецепторов у больных с ХСН вызывает достоверно меньшее урежение ЧСС, чем у здоровых людей. K. Osterziel и соавторы отметили тесную связь между снижением чувствительности каротидного барорефлекса и тяжестью ХСН (154). То же самое справедливо и для кардиопульмональных рецепторов, что было показано в экспериментах при создании отрицательного давления на нижнюю часть тела (ОДНТ) (78,71,189). Одновременно с этим растет вклад эргорецепторов скелетной мускулатуры в увеличении симпатического тонуса, что, по-видимому обусловлено их активацией органическими и биохимическими изменениями в поперечно полосатых мышцах (165,95,101). Падает также чувствительность вазомоторного центра к составу газов крови, что вместе со снижением скорости кровообращения ведет к симпатикотонии (характерный клинический пример – дыхание Чейн-Стокса при тяжелой сердечной недостаточности) (184,55,56). Таким образом, результирующим итогом этих изменений становится смещение симпатовагального баланса в сторону симпатического звена автономной неровной системы.

Нарушение барорефлекторой регуляции кровообращения у больных с сердечной недостаточностью играет важную роль в нейрогуморальной гиперактивации и прогрессировании заболевания (143,79,99,49). Доказано, что снижение чувствительности артериального барорефлекса у больных ХСН, наряду с уже вошедшими в стратификацию риска неинвазивными маркерами, такими как вариабельность ритма сердца и турбулентность ритма сердца, свидетельствует о тяжелой вегетативной дисфункции и является самостоятельным и независимым фактором плохого прогноза, в основном определяя повышенный риск внезапной сердечной смерти (ВСС).

Системы нейрогуморальной регуляции типа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой, также, претерпевая достаточно закономерные ритмические изменения, играют важную роль как в формировании эндогенного, так и экзогенного компонентов профиля АД (28). Выявлена корреляция между уровнем АД, и концентрацией нейрогормонов: норадреналина и адреналина, ангиотензина II (126,160), активностью ренина плазмы и уровнем ПНП (171). Несомненно, что уровень вазоактивных гормонов имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы. По данным Dodt et al., 1997г, при пробуждении и вставании уровень норадреналина значительно увеличивается (на 180%), в то время, как уровень адреналина увеличивается менее значительно (46%) (72). Установлено наличие циркадного ритма как адреналина, так и норадреналина, с двумя пиками секреции, что соответствовало акрофазам АД (J. Sauerbier и H. Mayersbach 1977).

Роль центральных механизмов в формировании циркадного ритма АД подтверждается его утратой у больных, перенесших инсульт, а также наличием жесткой связи суточных колебаний АД с биоритмами цикла сон-бодрствование.

Из экзогенных факторов, способных влиять на характер двухфазного ритма относят режим активности, психоэмоциональный фактор, курение (129), употребление алкоголя (160,19,98), положения тела, высокое содержание натрия в пище (162,160). По данным J. Staessen и соавт.(187) у лиц старше 70 лет ночное снижение АД исчезает или становится менее выраженным.

Анализ суточного ритма АД приобрел большое клинико-прогностическое значение. Данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы является мощным независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертонией. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от ССЗ и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь\день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, при этом, это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24часа значения АД не превышали норму (135\80мм. рт. ст) (30). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы у пациентов с АГ ассоциируется с более частым развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более частым выявлением микроальбуминурии, являющейся наиболее ранним маркером сосудистого поражения почек (181).

Несмотря на большую клинико-прогностическую значимость патологических типов изменений ночного АД у больных с АГ, в доступной нам литературе имеется ограниченное количество данных о характере суточного ритма АД у больных с ХСН.

По литературным данным у больных с ХСН выявляется как измененный, так и сохраненный суточный ритм АД.

Так, одним из первых исследований суточного ритма АД у больных с ХСН явилось исследование, проведенное Caruana M. P (52) в 1988 году. В исследование было включено 20 больных с ХСН II-IV ФК ишемической этиологии. В группу контроля было включено 22 человека. У больных ХСН по сравнению с группой контроля, было выявлено уменьшение степени ночного снижения АД, зависящее от тяжести ХСН. Так же выявлена корреляция между степенью ночного снижения АД и сократительной способностью ЛЖ, давлением в легочной артерии.

Позднее были получены подтверждающие данные о нарушении суточного ритма АД у больных с ХСН.

В исследование Borne включались более тяжелые пациенты с ХСН (n=29) - III-IV ФК по NYHA. Было отмечено нарушение циркадного ритма АД с недостаточной степенью ночного снижения АД (158).

Нарушенный циркадный ритм АД, зависящий от тяжести заболевания, был выявлен и группой исследователей под руководством Giles T. D. (89). В 1991 г. он показал, что больные ХСН по результатам СМАД могут быть разделены на две группы. В первой группе оказались в основном больные ХСН II-IIIФК. У этих больных суточный ритм АД соответствовал таковому у здоровых людей. Во второй группе, в которой в основном оказались больные с более выраженной степенью тяжести ХСН, не наблюдалось снижение значении АД и ЧСС в ночные часы, но корреляция между ФВ ЛЖ и суточным ритмом не прослеживалась.

В другом исследовании (25 пациентов с тяжелой ХСН, средняя ФВ ЛЖ – 17%) 64% (16) были отнесены к «non-dippers», а остальные 36% (9) больных имели сохраненный суточный ритм АД. Из контрольной группы без ХСН (n=25) только 5 больных принадлежали к группе «non-dippers» (p <0.01). В среднем снижение САД ночью составило 9±6 мм рт. ст. в группе больных ХСН, а в контрольной группе было достоверно выше - 18±8 мм рт. ст. ( p<0,0005). Однако, корреляции изменения суточного ритма АД с тяжестью ХСН выявлено не было. В работе был также сделан вывод, что степень снижения ночного САД может быть самостоятельным прогностическим фактором у больных с ХСН (106).

При изучении суточного ритма АД у 40 больных на 3-4 е сутки острого инфаркта миокарда с зубцом Q, (ФВ ЛЖ <40%), выявлено абсолютное преобладание монофазной (82%) суточной кривой с СИ менее 10%. Средние величины СИ САД и ДАД составляли 5,9 и 7,7 %, что свидетельствует о недостаточном снижении АД в ночное время (5).

В НИИ кардиологии им. В (2000 г.) проведено изучение параметров суточного профиля артериального давления у нормотензивных пациентов с умеренной стабильной ХСН (II-IIIФК по NYHA) и синусовым ритмом сердца. В исследовании не ставилась задача исследовать особенности суточного ритма АД у больных с ХСН, а только изучить влияние различных видов терапии на данные параметры. Тем не менее, у большинства пациентов был выявлен нарушенный суточный ритм АД с недостаточным снижением АД в ночное время (20).

Противоречат приведенным выше данным результаты, полученные Moroni C и др. в 1998 г. (144). В этом исследовании отмечен сохраненный циркадный ритм АД и отсутствие изменений со стороны вариабельности АД у 19 больных с тяжелой ХСН (III-IVФК по NYHA).

По некоторым литературным данным суточный ритм АД у больных ХСН зависит от наличия или отсутствия артериальной гипертонии. с соавт. исследовали суточный профиль АД у 100 больных с III-IVФК ХСН постинфарктного происхождения с синусовым ритмом. При анализе данных СМАД не было выявлено достоверная взаимосвязь между суточным ритмом АД и тяжестью сердечной недостаточности, однако, в 45% случаев выявили «монотонность» суточной кривой АД со снижением СИ САД до 5,5±0,9% и СИ ДАД до 7,6±0,8% в ночное время у больных ХСН с артериальной гипертонией (среднесуточное АД - САД/ДАД24ч -146,5±5,1/91,2±2,8 мм рт. ст.), а в группе больных ХСН без артериальной гипертонии нарушений циркадного ритма выявлено не было (СИ САД 10,8±0,6% и СИ ДАД -12±0,8%) (35,36).

Как уже отмечено выше, в формировании суточного профиля АД, наряду с вегетативной нервной системой, участвуют ряд нейрогормонов. Так в исследовании, проведенном Giles T. D. et al. показана обратная корреляционная зависимость между суточным профилем АД и уровнем ПНП и НА (89).

Portaluppi et al. исследовали циркадный ритм ПНП и суточный ритм АД. Было выявлено, что у пациентов с ХСН II-IV ФК, по сравнению с группой контроля изменен суточный профиль АД на фоне отсутствия циркадных колебаний ПНП (170).

По данным ряда исследований, снижение или даже отсутствие ночного снижения АД у некоторых лиц связано с чрезмерным потреблением натрия и чувствительностью к соли (179,188). Fukuda с соавт. (84) выдвинули интересную гипотезу, согласно которой отсутствие ночного снижения АД объясняется ухудшением экскреции натрия в дневное время. Следовательно, для поддержания 24-часового натриевого баланса, АД повышается ночью, что способствует выделению натрия ночью. Снижение секреции натрия можно объяснить или нарушением функции почек, со снижением скорости клубочковой фильтрации, или усилением тубулярной реабсорбции натрия.

с соавт. (127) с целью изучения связи между уровнем ночного АД, степенью ночного снижения АД и экскрецией натрия с мочой, у 325 лиц африканского происхождения из 73 семей проводили мониторирование АД и измеряли экскрецию электролитов с мочой в дневное и ночное время. С использованием мультивариантного анализа показали связь между дневной концентрацией натрия и калия в моче и уровням ночного САД и СНС САД (p < 0.05 для каждой). На основании этих данных, сделано предположение, что способность экскреции натрия в дневное время, и более того, концентрация натрия в моче, является важным фактором, определяющим уровень ночного АД и СНС АД.

Kimura G. исследовал соотношение АД (ночь\день) и экскреции натрия ночь\день у лиц со статусом «dipper» и «non-dipper». У «dipper»-ов соотношение АД ночь\день и экскреция натрия было <0,9, наблюдался нормальный суточный ритм с адекватным ночным снижением АД, несмотря на повышенного потребления поваренной соли. С другой стороны, у «non-dipper»-ов соотношение экскреции натрия ночь\день была > 1, что указывает на повышенной экскреции натрия ночью, и уменьшение потребления натрия привадил к значительному снижению разницы АД ночь\день. Так как, гломерулярная фильтрация один из главных факторов, определяющий натрий-чувствительность, степень ночного снижения АД может быть признаком снижения скорости клубочковой фильтрации.

Исходя из вышесказанного, основными почечными механизмами, определяющими нарушение суточного ритма типа «non-dipper», по-видимому, являются: 1. Снижение СКФ и 2. увеличение тубулярной реабсорбции натрия (115).

Недавно, было признано, что почечная дисфункция, даже умеренной степени выраженности, является сильным предиктором сердечно-сосудистых событий и их риск увеличивается с ухудшением функции почек. Однако, точные механизмы почечной дисфункции, как причины сердечно-сосудистых событии остаются неизвестными. Многие исследователи сообщали, что при гипертонической болезни у «non-dipper»-ов риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у «dipper»-ов. Kimura G, выдвигает гипотезу, что недостаточное ночное снижение АД, как результат снижения СКФ, может быть одним из главных механизмов, вызывающих сердечно-сосудистые события (140).

В литературе нет аналогичных данных о возможных механизмов формирования статуса «dipper»- « non-dipper» у больных с ХСН.

К сожалению, нам не удалось найти исследования о взаимосвязи различных патологических типов суточных кривых АД с структурно-функциональными изменениями в сердечно-сосудистой системе у больных с ХСН, по аналогии поражения органов-мишеней у больных с АГ, нет так же данных о возможного влияния СНС АД на прогноз больных с ХСН.

Возможно, монотонная суточная кривая АД у больных с ХСН является компенсаторно-приспособительной реакцией для защиты жизненно важных органов, в первую очередь сердца, почек и головного мозга от гипоперфузии (18). С другой стороны, согласно высказанной гипотезе, недостаточное ночное снижение АД также можно рассмотреть, как нарушение функции почек у больных ХСН и, как было отмечено выше, одним из главных причин сердечно-сосудистых событии у больных ХСН.

Таким образом, на сегодняшний день нет достаточных данных о характере изменения суточного ритма АД и его истинной прогностической ценности у больных с ХСН, очевидно, что необходимы дополнительные клинические исследования, сопоставление данных СМАД в рамках одного исследования, с учетом традиционных факторов риска.

I.5 Заключение

Подводя итог обзору можно заключить, что ХСН по-прежнему остается широко распространенным и прогнотически неблагоприятным осложнением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, в связи с чем продолжается поиск предикторов смертности для выявление пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания и развития летального исхода с целью их более активного медикаментозного и немедикаментозного лечения.

На сегодняшний день нет достаточных данных о характере суточного профиля АД у больных с ХСН, результаты полученные в исследованиях часто носят противоречивый характер - в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных с ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения. Недостаточно изучена и роль показателей суточного профиля АД для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода суточного мониторирования АД.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IIIФК по классификации ОССН, развывшейся на почве ИБС, дилатационной кардиомиопатии, декомпенсированного гипертонического сердца, обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с 1997 по 2006г. С целью изучения влияния показателей СМАД на прогноз больных ХСН проводилось проспективное наблюдения за этими пациентами в течение 5 лет после проведения им суточного мониторирования АД.

Для решения поставленных задач была использована регистрационная форма обследования больных, разработанная и апробированная в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности совместно с математической группой лаборатории автоматизации клинических иследований ВКНЦ РАМН для проведения исследований по проблемам ХСН (15).

Диагностика ХСН проводилась согласно общепринятым представлениям и рекомендациям общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Критериями включения в исследование были:

- возраст от 18 до 75лет;

- наличие ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН);

- наличие синусового ритма;

- фракция выброса левого желудочка менее 40% и больше 45% по данным ЭХОКГ;

Критериями исключения явились:

- фибрилляция предсердий;

- нестабильная стенокардия;

- хроническое легочное сердце;

- гипертрофическая кардиомиопатия;

- гемодинамически значимые стенозы клапанного аппарата сердца;

- симптоматическая артериальная гипертензия;

- cахарный диабет I типа;

- онкологические заболевания.

План исследования включал:

1. Отбор историй болезни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с 1997 по 2006г.

2. Оформление индивидуальных карт (регистрационная форма) для каждого больного с указанием в них:

- данных анамнеза (пол, возраст больного, диагноз, анамнез заболевания, наличия АГ, СД II типа, проводимое лечение)

- результатов клинико-инструментальных методов обследования (клиническое АД, ЧСС, данные Эхо-КГ, суточное ЭКГ- мониторирование, показатели СМАД)

3. Выяснение исхода основного заболевания через 5 лет после проведения СМАД посредством опроса больных или их родственников по телефону или при повторной госпитализации. При установлении документированного факта смерти больного в карту вносилась дата и причина летального исхода. Учитывались случаи смертей от всех причин, вследствие прогрессирования ХСН, инфаркта миокарда и ВСС.

Дизайн исследования

Анализ историй болезни пациентов с ХСН II-IIIФК (по классификации ОССН), обследованных в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности в период с 1997 по 2006г., оформление индивидуальных карт для каждого больного

Суточное мониторирование артериального давления

Наблюдение 5 лет

Выяснение исхода основного заболевания посредством опроса больных или их родственников по телефону, или при повторной госпитализации

II.1 Методы исследования

Всем пациентам проводилось обследование, соответственно цели и задачам исследования:

Оценка функционального статуса пациента включала определение функционального класса ХСН по классификации ОССН (Приложение 2).

Для более объективной оценки фнкционального класса ХСН использовался тест 6 - минутной ходьбы. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут являлась критерием определения его функциональных возможностей и соответственно функционального класса ХСН (Приложение 3).

Измерение клинического (офисного) АД стандартным методом Короткова.

Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной методике на приборе ATL (США) с датчиком 3.0 Мгц. Регистрация изображения велась в М-, В - режимах на видеокассету со скоростью 100см/сек с синхронной записью ЭКГ. По стандартной методике определялись конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) левого желудочка. В соответствии с заложенной программой, объемные и функциональные показатели ЛЖ рассчитывали полуавтоматическим способом, основанным на математическом правилам Симпсона.

Cуточное ЭКГ - мониторирование проводилось с двухканальной записью ЭКГ в отведениях V1 и V5 с использованием системы “Rozin” США. Использовано программное обеспечение АО “Медитек” 1996 Astrocard.

Суточное мониторирование АД проводили на оборудовании фирмы AND (Япония). Процедуру начинали в 9-10 часов утра и продолжали в течение 24 часов. Регистрацию исследуемых параметров осуществляли с интервалом в 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе результатов период бодрствования и сна (ночь) устанавливали индивидуально в соответствие с дневниками пациентов.

Анализировали следующие показатели суточного профиля АД: средние показатели за сутки, дневное и ночное систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), а также показатели суточного ритма АД. Выраженность суточного ритма АД определялась на основании степени ночного снижения АД [суточный индекс (СИ)] отдельно для САД и ДАД. Расчет проводился по следующей формуле:

СИ = ( АДдень - АДночь) х 100%/АДдень.

Вариабельность АД (ВСАДдень/ночь, ВДАДдень/ночь) рассчитывалась на основании стандартного отклонения от среднего значения АД. Верхней границей нормы считали: для ВСАД 15/15 мм рт. ст. день/ночь; ВДАД 14/12 мм рт. ст. день/ночь. При повышении хотя бы одного из четырех критических значений, пациенты относились к группе повышенной вариабельности АД.

Для выявления эпизодов гипотонии у больных с ХСН изучался индекс времени гипотонии (ИВГ), который определялся как процент измерений, превышающих допустимое снижение уровня АД ниже пороговых значений. В данной работе мы применили достаточно низкие пороговые значения САД и ДАД, которые потенциально сопряжены с гипоперфузией жизненно важных органов: в дневное время это 90мм рт. ст. и 50 мм рт. ст. для САД и ДАД и в ночное время 80 мм рт. ст. и - 40мм рт. ст. соответственно.

Оценивались и индексы времени гипертонии и показатели утренней динамики АД.

Статистическая обработка данных: Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистических программ «STATISTICA 8.0» (StatSoft Inc, OA, USA) согласно рекомендациям по проведению биомедицинской статистики.

Для сравнения средних значений непрерывных величин с нормальным распределением использовался t-тест; значения переменных представлялись как M±SD. В случаях, когда при помощи логорифмирования привести распределение к нормальному не удавалось, использовались непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни (для независимых величин). Значения переменных представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения.

Для исследования выживаемости пациентов с ХСН был выбран 5-летний период наблюдения. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана-Мейера. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Coх-Mantel. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти, границы ДИ и значение критерия статистической значимости. Достоверность параметров оценивалась при р<0,05.

В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом.

Статистический анализ

(пошаговый регрессионный анализ)

Сравнение характеристик выживших и умерших больных

II.2 Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Всего в исследование были включены 327 пациентов: 234 мужчин (72%) и 93 женщин (28%) в возрасте от 18 до 75 лет, средний возраст составил 58,6(10,4)лет. Основной этиологической причиной развития ХСН явилась ИБС - 73%, у 17% пациентов ХСН развилась в результате ДКМП и у 10% - в результате артериальной гипертонии с формированием декомпенсированного гипертонического сердца. Большинство пациентов (79%) имели низкую ФВ ЛЖ (<40%) и 21% больных - сохранную ФВ ЛЖ(>45%). Средняя ФВ ЛЖ для первых составила 32,8% и для вторых 50%. Тяжесть основной части пациентов соответствовала IIФК: 77% имели IIФК, и 23% - IIIФК ХСН. 31% (n=101) больных страдали сахарным диабетом IIтипа. Ниже приведена клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование (Таблица 2).

Таблица 2 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов включенных в исследовани (n=327)

Показатель	Значение
Средный возрасть, лет	58,6 (10,4)
Пол (м/ж),[%(n)]	72 (234)/28 (93)
Этиология ХСН,[%(n)] ИБС/ ДКМП/ ДГС	73(239)/ 17(54)/ 10(34)
ФК ХСН II/III,[%(n)]	77(251)/ 23(76)
ФВ ЛЖ,[%(n)] <40% / >45%	79 (257)/
Сахарный диабет IIтипа,[%(n)]	31 (101)
АГ/АГ в анамнезе,[%(n)]	40(131)/17(55)
Клиническое САД, мм рт. ст.	120 [115;130]
Клиническое ДАД, мм рт. ст.	80 [70;80]

Подавляющее большинство пациентов получало стандартную терапию, включающую ингибиторы АПФ и БАБ. Частота назначения лекарственных средств представлена в таблице 3.