Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 1 )

Научно-исследовательский институт кардиологии

им. ФГБУ «Российского кардиологического

научно-производственного комплекса» МЗ РФ

На правах рукописи

Капанадзе Лала Гогиевна

Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка

14.01.05 – кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель:

д. м. н., профессор

Научный консультант:

д. б. н., профессор

Москва – 2014 год.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ ……………………………………………………………………2-3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………...5-9

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..10-53

I.1 Эпидемиология ХСН……………………………………………...10-12

I.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН…………………12-18

I.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз

больных с ХСН……………………………………………..18-29

I.3 Суточное мониторирование артериального давления ………….29-43

I.3.1 Исторические этапы создания неинвазивных

методов измерения артериального давления……………..29-30

I.3.2 Методы неинвазивного мониторирования АД…………...30-31

I.3.3 Показатели СМАД………………………………………….31-43

I.4 Суточный ритм АД у больных c ХСН…………………………..43-52

I.5 Заключение……………………………………………………………53

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..54-61

II.1. Методы исследования……………………………………………56-59

II.2. Клинико-демографическая характеристика больных,

включенных в исследование……………………………………...60-61

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………….62-122

III.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании………………………………………………………62-63

III.2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных

с ХСН………………………………………………………………63-70

III.3 Влияние величины ФВ ЛЖ на суточный профиль АД у

больных с ХСН…………………………………………………….71-76

III.4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у

больных с ХСН…………………………………………………….77-80

III.5 Влияние тяжести ХСН (ФК ХСН) на суточный профиль

АД у больных с ХСН……………………………………………...80-84

III.6 Влияние наличия АГ на суточный профиль АД у больных

с ХСН……………………………………………………………..84-92

III.7 Корреляционный анализ по методу Спирмана……………………..92

III.8 Факторы, влияющие на смертность больных с лёгкой

и умеренной ХСН………………………………………………...93-122

III.8.1 Сравнение характеристик выживших и

умерших пациентов…………………………………….93-96

III.8.2 Результаты однофакторного анализа в

модели пропорционального риска Кокса……………96-117

III.8.3 Результаты многофакторного анализа ……………...118-122

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ…………………………………………………...123-145

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………..146-147

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………148

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..149-165

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Прогностические факторы при СН…………………...166

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Классификация хронической сердечной недостаточности ОССН (2002г)……………………...167

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Параметры физической активности у больных с различными ФК ХСН………………………………….168

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АРА – антагонисты рецепторовангиотензина II

БАБ – бета-адреноблокатор

ВАД – вариабельность артериального давления

ДАД – диастолическое артериальное давления

ДГС – декомпенсированное гипертоническое сердце

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВГ – индекс времени гипотонии

ИМТ – индекс массы тела

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

ЛЖ –левый желудочек

МНП (МНУП) – мозговой натрийуретический пептид

ПАД – пульсовое артериальное давление

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД – систолическое артериальное давление

СИ –суточный индекс

СМ АД –суточное мониторирование артериального давления

СН – сердечная недостаточность

СНС –степень ночного снижения

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭХО-КГ – эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на достижения в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, уровень осложнений и смертности среди больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается очень высоким (145). На сегодняшний день ХСН является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности как в большинстве стран мира, так и в России.

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в РФ (исследований ЭПОХА-ХСН респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН), распространенность в популяции ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев, это более – 7 млн. человек (13).

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%) (24) и предполагается, число таких пациентов будет неуклонно увеличиваться. В основном это женщины более старшего возраста, в основе синдрома ХСН у которых лежит преимущественно диастолическая дисфункция миокарда, развивающаяся на фоне артериальной гипертонии и/или СД/и их сочетания с ИБС.

Пациенты с ХСН и нормальной систолической функцией ЛЖ, по видимому, характеризуются относительно благоприятным прогнозом по сравнению с лицами с систолической ХСН, тем не менее их пятилетняя выживаемость не превышает 70%, а частота повторных госпитализаций сопоставима с таковой в группе систолической ХСН(12).

Уровень смертности среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высоким (6). Даже в условиях специализированных стационаров средняя годовая смертность составляет 6%, т. е. за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН (16). А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% (122).

В связи с высокой частотой встречаемости данной патологии, плохим прогнозом (даже при оптимальном лечении годичная смертность – 12%, а трехгодичная – 36%) и низким качеством жизни (10), поиск предикторов неблагоприятного течения заболевания и выявление пациентов с высоким риском смерти остается актуальной проблемой.

При определении прогноза необходимо учитывать влияние множества факторов, прямо или косвенно действующих на выживаемость пациентов. Основными и наиболее независимыми из них являются этиология ХСН, тяжесть болезни (ФК ХСН), толерантность к нагрузкам, число повторных госпитализаций в связи с обострением, нарушение сократимости (ФВ ЛЖ) и выраженность ремоделирования сердца (размеры и объемы камер сердца), активность нейрогормонов (МНУП, NT-проМНУП, галектин, копептин, норадреналин), проводимая терапия (в первую очередь не назначение ингибиторов АПФ (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов (БАБ), состояние центральной и периферической гемодинамики, диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ), желудочковые нарушения ритма, параметры ВРС (SDNN) (1).

Наряду с перечисленными выше факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН во многих эпидемиологических и когортных исследованиях гипотония оказывается важным фактором снижающим шансы больных с ХСН на выживаемость.

Данные многочисленных исследований практически не оставляют сомнений в том, что более низкий уровень АД ассоциируется с повышением смертности у больных c ХСН. При этом негативное влияние гипотонии на прогноз больных при сниженной ФВ ЛЖ, не зависит от этиологии ХСН и других факторов риска (119,199,44,86,139,177,125,51). Возникает вопрос: можно ли выявить «опасный» уровень снижения АД у больных с ХСН как предиктора плохого прогноза, и какие методы необходимо для этого использовать?

С одной стороны, нейрогормональный дисбаланс, нарушения вегетативной нервной системы и барорефлекторной регуляции могут быть причиной нарушения суточного ритма АД у больных с ХСН, с другой стороны, наиболее эффективные лекарственные средства лечения декомпенсации (ИАПФ и БАБ) имеют в основе своего действия снижение АД (60,137,183). Связь низкого АД и плохого прогноза больных с ХСН подтверждена в крупнейших эпидемиологических исследованиях, но не детализирована (64,103). Поэтому тщательный анализ влияния не только уровня офисного АД, но и изменений его суточного профиля на прогноз больных с ХСН имеет большое значение. С этой точки зрения, метод суточного мониторирования АД, широко используемый в клинической практике у больных с АГ, позволяет изучить суточный ритм АД, показатель индекса времени гипотонии и, главное, суточную вариабельность АД, отражающую характер нейрогормонального дисбаланса. Однако, до настоящего времени имеется ограниченное количество исследовании данной проблемы у больных с ХСН. Результаты же, полученные в этих исследованиях не однозначны и в ряде случаев противоречивы. У больных ХСН описывается как измененный, так и сохраненный суточный профиль АД, при этом в разных исследованиях определялись разные суточные ритмы АД, в различных по тяжести заболевания группах больных ХСН.

Таким образом, суточный профиль АД у больных с сохранной и сниженной систолической функцией ЛЖ требует дальнейшего изучения, в том числе для стратификации риска и определения прогноза при ХСН, в связи, с чем представляется интересным изучение данного вопроса при помощи метода СМАД.

Цель исследования

Изучить особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН II-IIIФК(по классификации ОССН) различной этиологии (ИБС, ДКМП, декомпенсированное гипертоническое сердце) c сохранной (ФВ >45%) и со сниженной (ФВ<40%) систолической функцией левого желудочка, установить их значимость для 5-летнего прогноза больных с ХСН.

Задачи исследования

1.  Оценить значимость метода СМАД для выявления АГ у больных с ХСН.

2.  Выявить особенности показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) у больных c ХСН II-III ФК при сохранной и сниженной систолической функции ЛЖ.

3.  Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у больных c ХСН II-III ФК различной этиологии.

4.  Выявить особенности суточного профиля АД у больных с ХСН при наличии АГ/или АГ в анамнезе.

5.  Изучить взаимосвязь показателей суточного профиля АД с тяжестью ХСН, показателями систолической функции ЛЖ.

6.  Оценить влияние показателей суточного профиля АД (среднесуточных значений, суточного ритма, вариабельности АД, индекса времени гипотонии) на прогноз больных ХСН при пятилетнем проспективном наблюдении.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании, впервые был изучен суточный профиль АД у относительно большого количества больных с ХСН. Впервые дана подробная характеристика суточного профиля АД у больных с ХСН.

Выявлено, что наличие ХСН нивелирует влияние других факторов, таких как этиология, тяжесть симптомов (II или III ФК), величина ФВ ЛЖ, характер проводимой терапии на характеристики СМАД. Впервые предложен критерий «пониженной» вариабельности АД.

Показано, что низкая вариабельность АД определяет тяжесть клинического течения, выраженность расстройств гемодинамики и плохой прогноз больных с ХСН в отличии от высокой вариабельности АД, который при ХСН встречается редко. Высокая вариабельность АД не связана с тяжестью расстройств гемодинамики, выраженностью симптомов ХСН, чаще встречается при сопутствующей АГ и определяет группу пациентов наименьшего риска.

Подтверждена зависимость ухудшения прогноза больных с ХСН от низкой величины офисного САД и ПАД, определены «корытообразные» зависимости между смертностью и уровням САД и ПАД. Впервые среди показателей суточного профиля АД выявлены параметры, которые, помимо традиционных факторов риска, оказывают негативное влияние на пятилетнюю выживаемость больных с ХСН: низкая вариабельность САД ночью и отсутствие его снижения (колебаний) в дневные часы.

Практическая значимость

На основании результатов исследования показано, что для объективной оценки наличия АГ у больных с ХСН целесообразно проводить СМАД, так как ограничение только клиническим измерением АД приводит к недооценке наличия АГ.

Были получены данные о влиянии уровня офисного САД и ПАД, САД в ночные часы по результатам СМАД на общую смертность, в связи с чем необходимо учитывать их при определении прогноза больных с ХСН.

Для более активного лечения следует выявлять больных с низкой вариабельностью АД.

В качестве одного из основных способов снижения риска смерти больных с ХСН должна рассматриваться активная терапия ИАПФ в сочетании с БАБ, которая не приводит к чрезмерному снижению АД, в том числе и в ночные часы.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

I.1 Эпидемиология ХСН

По данным эпидемиологических исследований последних 10 лет, проведенных в нашей стране, ЭПОХА-ХСН респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ), распространенность в популяции ХСН I-IVФК в РФ составила 7% случаев (7,9млн. человек) (13).

В результате 10-летнего наблюдения выявлено, что распространенность ХСН в популяции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой подверженности ХСН мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и женщин в возрастной группе от 70 до 89 лет.

По данным Фремингемского исследования в 1989 году частота госпитализаций по поводу ХСН в США составила 2% от всех госпитализаций, а частота впервые выявленной ХСН возросла до 2,5-2,7 случаев на 1000 обращений (37). В РФ среди всех больных, госпитализированных в стационары с СС заболеваниями, ХСН (по Фремингемским критериям) явилась основной причиной госпитализации у 16,8% пациентов (4,24).

Во всех проведенных эпидемиологических исследованиях отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости ХСН с возрастом. Так, во Фремингемском исследовании было показано, что частота встречаемости ХСН среди пациентов в возрасте 80-89 лет в 9 раз выше, чем среди пациентов в возрасте 50-59 лет (108). В РФ распространенность ХСН в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов.

В возрастных группах до 60 лет распространенность ХСН выше среди мужчин, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин (14). За счет большей продолжительности жизни число женщин с ХСН в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%). Более 65% больных ХСН находятся в возрастной группе от 60 до 80 лет. Среди пациентов старше 80 лет число больных ХСН резко снижается за счет фактора дожития, и гендерные различия в этой возрастной группе не обнаружены (13,14,3).

Смертность среди больных ХСН на сегодняшний день остается достаточно высокой. Так, среди пациентов с ХСН I-IVФК средняя годовая смертность составляет 6 % (6), при этом однолетняя смертность с клинически выраженной ХСН (II-IVФК) достигает 12%. В условиях лечения в специализированных стационарах, за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН (16). А 5-летняя выживаемость больных с тяжелыми формами ХСН составляет всего 30% (122).

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в РФ 56,8% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50%) (24). Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких больных (155). В основном это женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и/или СД. Среди женщин встречаемость ХСН –с сохранной систолической функцией сердца достигает 68% (24,16).

Основными этиологическими причинами развития ХСН в РФ является АГ (88% случаев) и ИБС (59% случаев), комбинация АГ и ИБС встречается у половины больных ХСН (38,37).

По данным Фремингемского исследования, более чем в 90% случаев развитию ХСН предшествует АГ(АД >140/90мм. рт. ст). У больных АГ риск развития ХСН повышается в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. Вероятность развития ХСН у больных АГ возрастала в 2-6 раз при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, клапанных пороков сердца, а у женщин также и сахарного диабета (27).

Классические причины ХСН в ХХI веке встречаются реже. Наличие пороков сердца как причины декомпенсации отмечено только у 4,3% больных, миокардитов у 3,6% пациентов, а ДКМП всего лишь в 0,8% случаев ХСН. Среди пациентов с ХСН III-IVФК ДКМП - как этиологическая причина заболевания фигурировала только в 5% (Российская выборка исследования Euro Heart Survey) - 5,4% (исследование ЭПОХА-ХСН) случаев (37,58).

В РФ можно отметить еще три важных причин развития ХСН: хроническую обструктивную болезнь легких – в 13% случаев, СД – в 11,9% случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения – в 10,3% случаев. Наличие большого количества ФР приводит к более раннему развитию этиологических причин ХСН, что становится базисом для более раннего формирования СН в возрастных группах до 60 лет с достоверно более плохим прогнозом жизни больных в последующие десятилетия (37,40).

I.2 Факторы, влияющие на прогноз больных ХСН

Хроническая сердечная недостаточность остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы (9), по этому чрезвычайно важно оценить прогноз в каждом отдельном случае, поскольку от этого во многом зависит какую тактику лечения следует применять к каждому конкретному пациенту (208).

Прогноз больных особенно неутешителен среди лиц с симптоматической ХСН: 5-летняя смертность составляет 75% для мужчин и 60% для женщин. Рочестерский эпидемиологический проект, изучавший распространенность и прогноз ХСН среди стотысячного населения округа Олмстед, зарегистрировал 216 новых случаев ХСН на 1991 год. При этом расчетная выживаемость больных составила 35%. Из этого числа у 43% ФВ ЛЖ оставалась сохранной, но прогноз заболевания при этом не менялся (182).

Выявление факторов, способствующих снижению продолжительности жизни или учащению госпитализаций больных ХСН, идентификация больных с низкой вероятностью выживания, помогает клиницистам решить вопрос о тех или иных терапевтических вмешательствах, позволяет выбрать тактику лечения (2), что и обеспечивает наибольшую эффективность работы врачей: улучшается долгосрочный прогноз больных, уменьшаются случаи смерти, улучшается качество жизни, что наиболее полно отвечает интересам больного.

В связи с этим понятен интерес к изучению у больных ХСН прогностического значения различных показателей.

На сегодняшний день накоплено огромное количество клинических прогностических факторов, полученных в основном, по результатам популяционных эпидемиологических исследований и/или клинических испытаний.

1998 году Cowburn и соавт. (63) суммировали результаты более чем 200 исследований, посвященных проблеме прогнозирования ХСН, выявили большое количество клинических переменных, влияющих на прогноз заболевания. Удалось выделить факторы неблагоприятного прогноза с высокой предсказывающей способностью, к которым относятся этиология ХСН, гипонатриемия, значительное снижение ФВ ЛЖ и высокий уровень нейрогормонов (в первую очередь норадреналина в плазме). Факторами с менее мощной прогностической способностью оказались функциональный класс ХСН по NYHA, размеры ЛЖ, наличие фибрилляции предсердии, пиковое потребление кислорода, давление заклинивания легочной артерии, почечная дисфункция, нарушение диастолической функции ЛЖ, гипотония, возраст и пол.

Раздел, касающийся оценки прогноза при ХСН, в Национальных Рекомендациях ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) от 2013г. обобщает основной научный опыт в виде таблицы, включившей наиболее изученные ФР неблагоприятного исхода при ХСН (Приложение 1). Большинство из этих показателей просты, и их можно определить очень быстро (такие как пол, возраст, причина СН, ФК, определение ФВ ЛЖ, наличие сопутствующих заболеваний, определение уровня натрийуретических гормонов) (25).

Основываясь на данных Фремингемского исследования прогноз женщин с ХСН оказался лучше чем у мужчин. 5- летняя смертность для женщин составила 45% по сравнению 59% у мужчин (123). В других исследованиях также наблюдалась аналогичная тенденция (43). Тем не менее, единого мнения по поводу влияния пола на прогноз до сих пор нет. Многие исследователи полагают, что разница в выживаемости обусловлена неравномерным распределением пациентов в протоколах.

Возраст является одним из важных прогностических факторов при ХСН. В Фремингемском исследовании с возрастом отмечалось увеличение риска смерти на 27% и 61% с каждой декадой для мужчин и женщин соответственно (123). В исследовании SOLVD годичная смертность лиц в возрасте от 21 до 55 лет составляла 16,6% и увеличивалась до 38,4% среди лиц старше 76 лет (194).

Результаты исследований по взаимосвязи этиологии и выживаемости больных с ХСН показывают, что до 90-х годов наихудший прогноз был у пациентов с ДКМП, 3-х летняя смертность при которой составляла 80,9%. Несколько лучше был прогноз при ХСН, связанной с ИБС: 3х - летняя смертность составила 62,7%, и наилучшим - при ХСН, ассоциированной с РПС, при которых 3-х летняя смертность составляла - 52,35% (8,11). В 90-е годы прогноз при ДКМП стал более благоприятным, чем при ИБС, что связано со значительными успехами в области терапии ДКМП, позволившими повысить выживаемость на 29%. У пациентов с ИБС удалось увеличить выживаемость всего на 4% (7,8,11) что может быть обусловлено тем, что без восстановления адекватного коронарного кровотока эффективная терапия сердечной недостаточности при ИБС невозможна.

Связь функционального класса ХСН с выживаемостью больных признают практически все исследователи. Так, при «мягкой» (I-IIФК) СН годичная смертность составляет 5-10%, а среди пациентов с выраженными симптомами заболевания этот показатель возрастает до 30-40% (62). Кажется очевидным и не требующим доказательств тот факт, что чем тяжелее декомпенсация и выше ФК ХСН, тем хуже прогноз. Однако линейная зависимость между ФК ХСН и смертностью больных прослеживается не всегда. Результаты сравнительного исследования выживаемости 1964 больных ИБС с симптомами декомпенсации и без признаков ХСН, проведенного R. Califf и соавт.(193) показали, что только терминальные стадии (IV ФК ХСН) играют роль независимого предиктора плохого прогноза (80% смертности в течение  3 лет), в то время как при I-III ФК показатели выживаемости примерно одинаковые: смертность составляет% соответственно. Таким образом, самостоятельное отрицательное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые, терминальные стадии сердечной недостаточности.

Наряду с ФК ХСН, другим важнейшим предиктором выживаемости является сократимость миокарда - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При этом, она не является полностью самостоятельным прогностическим фактором ХСН: при равной ФВ ЛЖ относительный риск смерти у больных с III-IV ФК ХСН в 3,5 раза выше, чем при I-II ФК ХСН.

Известно, что наиболее частыми причинами смерти пациентов с ХСН являются декомпенсация сердечной недостаточности и внезапная сердечная смерть, основной причиной которой являются желудочковые аритмии. Причиной смерти больных с ХСН III-IV функционального класса, в течение 5 лет после установления диагноза, в 35-65% случаев являются желудочковые нарушения ритма (48). Пробежки желудочковой тахикардии, множественные политопные или ранние (R на Т) желудочковые экстрасистолы, выявляемые при суточном мониторирование ЭКГ, являются прогностически неблагоприятными факторами, свидетельствующими о высоком риске внезапной сердечной смерти (134).

Более независимыми и строгими предикторами плохого прогноза являются показатели толерантности и газообмена при нагрузке, некоторые биохимические параметры (гипонатрийемия) и ряд нейрогормонов. Доказано, что шансы на благополучный прогноз у больного с сердечной недостаточностью уменьшаются пропорционально росту концентрации НА в плазме. Согласно некоторым данным, "критический" уровень НА для больного с дисфункцией миокарда составляет в среднем 600 пг/мл (167). Превышение этого уровня сопровождается повышением риска смерти вне зависимости от тяжести декомпенсации или величины ФВ ЛЖ. Одним из механизмов ухудшения прогноза при гиперкатехоламинемии является усиление желудочковой эктопической активности и повышение риска внезапной аритмической смерти.

Результаты проведенных к настоящему времени исследований показывают, что нарушение функции вегетативной нервной системы также играть важную роль в прогнозе декомпенсированных больных. В крупном проспективном протоколе UK-HEART было показано, что снижение SDNN менее 100 мс сопровождается увеличением риска общей смертности в 2,4 раза, а снижение SDNN менее 50 мс - в 9,4 раза (148). Значимость SDNN сохранялась как при однофакторном, так и при многофакторном анализе и являлась лучшим предиктором, чем традиционные маркеры неблагоприятного прогноза. Исследование прогностической значимости ВРC в сравнении с ФВ ЛЖ и пиковым потреблением кислорода во время кардио-пульмонального тренированного теста показало, что SDNN обладает большей прогностической ценностью, чем ФВ ЛЖ и VO2 max. Kruger C. и соавторы считают, что измерение ВРС улучшает стратификацию риска у больных с ХСН (117).

Более 20 лет у больных с сердечно-сосудистой патологией изучается прогностическая ценность значении МНП в плазме крови (120). Самые убедительные доказательства прогностической роли МНП были отмечены при анализе результатов исследования Val-HeFT (46). Авторами было установлена, что среди 4300 пациентов смертность в группе с МНП более 238пг/мл, была достоверно выше (32,4% против 9,7%). Через 4 мес., при повторном определении уровня МНП, среди пациентов с повышением его уровня в плазме крови, составившем более 30% от исходного, смертность составила 19,1%, а при снижении уровня МНП более чем на 45% - 13,6% (р<0,0001). Даже при лечении больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ высокими дозами ИАПФ и БАБ концентрация МНП в плазме крови остается независимо связанной с риском смерти и с вероятностью прогрессирования ХСН (68). Однако, прогностическое значение МНП имеет гендерные различия (54).

До недавнего времени вероятная продолжительность жизни оценивалась в большей степени качественно, чем количественно. Количественная оценка ее обычно являлась обобщенной, не проводилась индивидуальная оценка выживаемости (39). Для наиболее тяжелого контингента больных (начиная с IIIФК) был предложен алгоритм (69), позволяющий оценить выживаемость с целью определения показаний к трансплантации сердца - HFSS(The heart failure survival score):

HFSS=[1(при наличии ИБС) или 0 (если ИБС нет)] ´0,6931 + [1(при наличии ПБЛНПГ) или 0 (если нет)] ´ 0,6083 + (ФВ ЛЖ, %) ´ ЧСС ´ 0,0216 + (содержание натрия в крови) ´ (-0,0464 ) + (среднее АД) ´(-0,0255) + (пиковое VO 2) ´(-0,0546)

Риск неблагоприятного исхода расценивается как низкий при HFSS >8,10, как средний при 7,20<HFSS<8,09, и как высокий при HFSS<7,20.

В последние годы предпринимаются попытки создания простых алгоритмов прогнозирования выживаемости при ХСН, основанных на небольшом количестве показателей, доступных в повседневной практике.

В марте 2006г. W. C.Levy с соавт. опубликовали разработанной ими Сиэттлскую модель СН (Seattle Heart Failure Model), с помощью которой, можно рассчитать вероятную продолжительность жизни отдельного пациента с ХСН с точностью до года (124). При расчете учитывается совокупность 28 параметров (из них 13-клинические признаки, 15-варианты текущей терапии). Этот модель имеет ограничения-возраст 85лет и старше, и другой недостаток – отсутствие в ряде учитываемых признаков такого показателя, как МНП, который на сегодняшний день признан важнейшим ФР при ХСН.

Сотрудниками научно-исследовательской лаборатории СН ФГУ ФЦСКЭ им. проведена оценка влияния 150 показателей клинико-инструментально-лабораторного статуса на выживаемость пациентов с ХСН в течение 2,5 лет в ходе проспективного наблюдения 104 больных 75 лет и старше с неклапанной ХСН. Был проведен последовательный анализ, и после исключения несущественных в отношении прогноза переменных регрессионная модель Кокса выделила два наиболее значимых предиктора выживаемости: возраст и уровень МНП в крови, на основании чего, разработан алгоритм оценки прогноза HEBA-75 (МНП – возрастная модЕль ВыживаЕмости): S=e(0,143xB+0,001xK)xH(t), где S-вероятность выживания, В-возраст в годах, К - концентрация МНП в пг/мл, Н(t) – базовый риск, зависящий от количества месяцев, на которой составляется прогноз.

Сегодняшний уровень знаний относительно такой распространенной патологии, как ХСН, не предоставляет возможность прогнозировать течение заболевания, используя некую универсальную формулу, тем не менее индивидуальный подход для оценки прогноза и оптимизации тактики лечения в каждом конкретном случае ХСН необходим (39).

I.2.1 Влияние уровня артериального давления на прогноз больных с ХСН

Во многих эпидемиологических и когортных исследованиях на первый план одним из предикторов неблагоприятного прогноза у больных с ХСН выходит – уровень артериального давления (АД). При этом в отличие от пациентов без ХСН, фактором плохого прогноза служит не повышенное АД, а наоборот - гипотония. Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о неблагоприятном влиянии гипотонии на прогноз больных, необходимо обратиться к физиологии и проблеме регуляции АД, в том числе у больных ХСН.

В норме системное АД определяется ударным объемом (УО) и периферическим сосудистым сопротивлением (ПСС). У больных с ХСН с дисфункцией ЛЖ сопротивление периферических сосудов возрастает до такой степени, что АД зависит в основном только от УО (61,121). По мере ухудшения функции ЛЖ и снижения УО, начинает снижаться АД. У больных с тяжелой ХСН (III-IV ФК) снижение сопротивления не может быть компенсировано увеличением УО для поддержания АД, так как УО остается неизменным («плато» и нисходящая часть кривой Франка – Старлинга). В свою очередь кровоток (и снабжение тканей кислородом) прямо пропорционален разнице давлений и обратно пропорционален сопротивлению (кровоток = ΔP/R). У здоровых людей механизм автономной регуляции кровотока работает даже при низком системном АД, обеспечивая адекватный уровень перфузии органов и тканей. С увеличением возраста и при ХСН механизм автономной регуляции нарушается и остается эффективным только при высоком пороговом уровне системного АД (66,93).

Снижение АД может приводить как к появлению симптомов ортостатической гипотензии, так и к нарушению перфузии почек и сердца с последующим нарушением их функции (113, 205). О механизме нарушения автономной регуляции при ХСН и ее значении для перфузии органов на сегодняшний день информации недостаточно. Тем не менее, известно, что кровоток в коронарных артериях пропорционален разнице давления между проксимальным и дистальным отделами сосуда. Давление в проксимальном отделе зависит от диастолического АД в аорте, а в дистальном – от внутримиокардиального давления. При ХСН давление в желудочках в фазу диастолического расслабления увеличивается, поэтому давление в дистальном отделе коронарных артерий возрастает. В то же время основная медикаментозная терапия ХСН (и ИАПФ/АРА, и БАБ и высокие дозы антагонистов альдостерона) способствует снижению систолического АД в аорте. Более того, кровоток в органах больных с ХСН ≥ IIФК может существенно падать даже при незначительном снижении АД на фоне лечения. Дополнительным неблагоприятным фактором может служить атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что усугубляет имеющиеся нарушения кровотока и их способность к ауторегуляции (201). В этой связи больные с ХСН ишемической этиологии могут быть намного чувствительнее к снижению уровня АД, что может иметь негативное прогностическое значение.

Аналогичным образом нарушается перфузия почек, скелетной мускулатуры и головного мозга. Снижение сократительной способности миокарда, нарушение механизмов ауторегуляции, как и гипотензивный эффект большинства лекарственных препаратов, применяемых для лечения пациентов ХСН, являются основными причинами падения перфузионного давления в различных органах и тканях больных с ХСН.

Тем не менее, современные рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (104,42) и Европейского Общества кардиологов, указывая на важность контроля артериального давления при ХСН, как основного фактора риска, не упоминают об возможных осложнениях влияния низкого систолического или диастолического АД (как результата тяжелой ХСН или назначения препаратов, угнетающих избыточную нейрогормональную активность) у больных с СН.

Продолжает преобладать точка зрения, что именно высокое артериальное давление является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у кардиологических больных, хотя при ХСН наблюдается парадоксальный эффект в оценке риска смертности. Так, при изучении факторов, влияющих на выживаемость при ХСН в условиях замкнутой популяции (округ Олмстед, Миннесота) логарифмический многофакторный регрессионный анализ данных 248 пациентов показал, что артериальная гипертония – независимый предиктор улучшения выживаемости больных, страдающих ХСН (182). Аналогичные результаты были получены в Роттердаме (ОР – 0,95 95% ДИ 0,85-1,и Хиллингдоне (Великобритания) (ОР – 0,88; 95% ДИ 0,83-0,94 p<0,0Данные этих исследований так же свидетельствуют о том, что повышение системного АД сопровождается увеличением выживаемости больных с ХСН.

Согласно результатам одного из последних мета-анализов, посвященного исследованию взаимосвязи между артериальным давлением и смертностью при ХСН, более высокое САД у больных с ХСН является благоприятным прогностическим признаком, в отличие от остальной популяции (50). В первую очередь это касается пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, представляющих большинство больных в клинических испытаниях, включенных в этот мета-анализ (средняя ФВ ЛЖ составила 28,3%)(119,67,176,105,116,175,57,192,173,200). В то же время, в исследованиях, в которых участвовали больные с сохранной ФВ ЛЖ и артериальной гипертонией, как основным этиологическим фактором ХСН, положительная связь прогноза у пациентов с более высоким уровнем АД не была очевидной (105,116).

В этом случае закономерно возникает предположение о различном влиянии исходного уровня АД на прогноз больных со сниженной и сохранной ФВ ЛЖ.

Одним из ярких примеров негативного влияния на прогноз больных с ХСН и систолической дисфункции ЛЖ низкого АД является ретроспективный анализ известного исследования DIG (119). Оказалось, что общая смертность (35,9%) в этом протоколе была тем выше, чем ниже были исходные уровни систолического (менее 110 мм рт. ст; р < 0,001) и диастолического (менее 60 мм рт. ст; р < 0,001) АД. Важно отметить, что у пациентов с уровнем ДАД <60мм рт. ст. в дневное время и <50мм рт. ст. в ночное время суток частота госпитализации, длительность пребывания в БИТ и риск смерти значимо повышались (198). Аналогичная точка разделения для неблагоприятного прогноза при ХСН (САД <110мм рт. ст.) была использована и при анализе результатов исследования VaL-HeFT (44).

В 2006 г. Gheorghiade M и соавт. были опубликованы данные о прогностической роли АД при поступлении больного в стационар с симптомами декомпенсации ХСН. Согласно результатам этих авторов, включивших в анализ 5791 стационарного больного из 259 клиник США, низкое САД (<120 мм рт. ст.) в момент госпитализации предопределяло высокий риск смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений в течение последующих 90 дней (14,0% и 5,4% , p<0,0Аналогичный показатель неблагоприятного уровня САД у больных с ХСН (<120мм рт. ст.) как исходно, так и через 4 месяца терапии (p <0,0312), был выявлен при ретроспективном анализе данных исследования COMET (139).