Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 12 )

Рисунок 15 - Влияние пульсового АД на выживаемость больных с ХСН

При линейной регрессии так же выявлено обратная связь между смертностью и уровнем ПАД (Рисунок 16).

Рисунок 16 - Смертность больных с ХСН в зависимости от различных значений ПАД

Для более точного анализа больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ПАД: <40, 40-43, 44-49, ≥50мм рт. cт. соответственно. Разница в смертности между группой больных с ПАД < 40 (n=66) (нижний квартиль) и группой больных с ПАД 44-49 мм рт. cт (n=89) (третий квартиль) было статистически значимая: 29%(n=19) против 10%(n=9); р=0,003. Для 3-го квартиля по сравнению с 1-м наблюдалось снижение ОР смерти на 42 % (OР-0,58 95% ДИ 0,42-0,81; р=0,008).

Таким образом, выживаемость больных с ХСН значительно хуже при значениях офисного САД ≤115мм рт. ст. и пульсового АД ≤44 мм рт. ст. и зависимость имеет форму корытообразной кривой, а между смертностью и уровнем офисного ДАД зависимость линейная.

Влияние наличия АГ на прогноз больных с ХСН

На прогноз больных с ХСН благоприятно влияло наличие АГ. 5-летняя выживаемость лиц с АГ (n=131) была статистически значимо лучше, и снижение относительного риска смерти для них составило 65 % (ОР =0,35 95% ДИ 0,19-0,65; р=0,0009) по сравнению с группой больных, не имеющих АГ (n=141) (Рисунок 17).

Рисунок 17 - Влияние АГ на выживаемость больных с ХСН

Смертность больных с АГ составило 11% (n=14) против 25%(n=35) в группе больных без АГ, разница статистически значимая, p=0,0031. А АГ в анамнезе, в нашем исследовании, не являлся фактором, достоверно влияющим на выживаемость. Риск смерти этих больных был выше, чем при ХСН с АГ (ОР=1,43 95% ДИ 0,69-2,71; p=0,42) и ниже, чем при ХСН с низким или нормальным АД (ОР=0,73 95% ДИ 0,53-1,016; р=0,116) (р=0,423).

Влияние терапии на прогноз больных с ХСН

Из проводимой терапии лишь применение ИАПФ оказывало достоверное влияние на прогноз, снижая риск смерти больных с ХСН на 72% (р=0,002). В нашем исследовании, ни при сравнении групп выживших и умерших, ни при однофакторном анализе терапия БАБ не являлась фактором улучшающим прогноз этих больных.

Влияние средних значений АД в течение суток, дня, ночи на прогноз больных с ХСН

Для более подробного анализа определялись медианы и квартили для этих показателей, соответственно которыми пациенты были поделены на две или 4 группы для сравнения выживаемости.

Выявлено влияние только значения ср. САД ночью на выживаемость больных с ХСН. Снижение ОР смерти составила 54% (ОР=0,46 95% ДИ 0,24-0,90 р=0,05) для больных с САДн≤103 мм рт. ст. по сравнению с больными с САДн 104-112 мм рт. ст.(Рисунок 18).

Рисунок 18 - Выживаемость больных с ХСН в зависимости от различных значении САДночью

В зависимости от различных значений ДАД24ч, ДАДд, ДАДн достоверной разницы в выживаемости не выявлено.

Влияние суточного индекса на прогноз больных с ХСН

Для анализа влияния СИ САД на прогноз больных с ХСН больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля СИ САД: ≤3, 4-8, 9-14, >14%. соответственно. Разница в выживаемости между группами больных было статистически незначимым.

Влияние вариабельности АД на прогноз больных с ХСН

Для изучения влияния вариабельности АД на прогноз больных с ХСН, больные были поделены на квартили в соответствии со значениями 25-го, 50-го и 75-го процентиля ВСАДд (≤11мм рт. ст.; 12-13мм рт. ст.; 14-16мм рт. ст. и >16мм рт. ст соответственно) и ВСАДн (<9мм рт. ст.; 9-11мм рт. ст.; 12-13мм рт. ст. и >13мм рт. ст соответственно). Разница между группами больных с ВСАДн >13мм рт. ст (верхняя квартиль) и группой больных с ВСАДн<9мм рт. ст (нижняя квартиль) было выраженной, однако не достигала статистической значимости р=0,084.

По результатам однофакторного анализа ВСАДн<7,5мм рт. ст. статистически достоверно влиял на 5 летнюю выживаемость больных (Таблица 49).

Таблица 48 - Результаты однофакторного анализа

	OP	95% ДИ	p
ВСАДн<7,5мм рт. ст.	1,85	1,09-3,12	0,04

Отмечается снижение смертности больных с ХСН и более высокими значениями вариабельности САДн (>15мм рт. ст) на 76% (ОР=0,24 95% ДИ=0,08–0,69, р=0,027) по сравнению с больными с ВСАДн<7,5мм рт. ст. (Рисунок 19).

Рисунок 19 - Сравнение кривых дожития в зависимости от значений вариабельности CАД ночью (<7,5мм рт. ст. и >15мм рт. ст.)

Анализ смертности так же показал, что мало меняющееся САД ночью у больных с ХСН ассоциируется с худшим прогнозом: 5 летняя смертность у больных с ВСАДн <7,5мм рт. ст. (n=49) составила 27%(13) против 8% (3) - у больных с ВСАДн >15 мм рт. ст.(n=36), p= 0,03.

Учитывая значимое влияние низкой вариабельности САДн на прогноз больных с ХСН, мы сравнили характеристики больных в зависимости от значения вариабельности САДн: с повышенной, «нормальной» (≥7,5мм рт. ст. - ≤15мм рт. ст.) и пониженной вариабельностью САДн. Данные приведены в таблице 49.

Таблица 49 - Сравнение клиническо-демографических показателей больных с ХСН в зависимости от значении вариабельности САД ночью

	I	II	III
	<7,5мм рт. ст. (n=49)	≥7,5 - ≤15мм рт. ст.(n=240)	>15мм рт. ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
Этиол. ХСН ИБС ДКМП ДГС	67% (33) 29% (14) 4% (2)	74%(178) 15%(37) 10%(25)	75% (27) 8,3% (3) 17% (6)	н. д 0,02 н. д	н. д 0,02 0,03	н. д

Продолжение таблицы 49

Пол, м. [%(n)]	71 (35)	74(178)	56(20)	н. д	н. д	0,03
ФК ХСН II III	80% (39) 20% (10)	78%(186) 22%(54)	69% (25) 31% (11)	н. д	н. д	н. д
Возраст	55(9,6)	59(10,5)	61 (9,6)	0,005	0,0063	н. д
АГ Нет АГ АГ в анамнезе	18%(9) 61%(30) 20%(10)	42%(100) 41%(99) 17%(41)	58% (21) 31% (11) 11% (4)	0,002 0,01 н. д	0,0003 0,0076 н. д	н. д
СД IIтипа	30%(14)	30%(71)	42%(15)	н. д	н. д	н. д
БАБ	51%(23)	70%(151)	73%(22)	0,01	н. д	н. д
ИАПФ/АРА	56%(25)/ 2%(1)	57%(126)/ 6%(14)	58%(18)/ 10%(3)	н. д	н. д	н. д
Клин. САД (мм рт. ст)	115[110;122]	122[115;130]	130[119;140]	<0,001	<0,001	0,02
Клин. ДАД (мм рт. ст)	74[70;80]	80[73;80]	80[76;80]	0,0007	0,008	н. д
Клин. ЧСС (уд/мин)	72[66;78]	70[64;78]	73[67;80]	н. д	н. д	н. д

Разница между группами с «нормальной» и повышенной вариабельностью была минимальной и она касалась только пола и уровня офисного САД, которая была выше у больных с «нормальной» ВАД. При сравнении групп с «нормальной» и повышенной ВСАДн с группой пониженной ВСАДн выявлялась статистически значимая разница по возрасту: (59(10,5) и 61 (9,6) против 55(9,6)лет), р<0,01. Этиологической причиной развития ХСН в группе больных с повышенной вариабельностью САДн чаще выступает ДГС (17% против 4%, р=0,03) и соответственно, реже встречается ДКМП (8,3% против 29%, р=0,02) по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн. Также редко встречается ДКМП и у больных с «нормальной» ВСАДн (15% против 29% ,р=0,02) по сравнению с группой больных с низкой вариабельностью САДн. У больных с повышенной и «нормальной» ВСАДн чаще есть указания на наличие АГ ( 58% и 42% против 18%, р<0,01) и показатели офисного САД и ДАД у этих больных выше по сравнению с группой с пониженной ВСАДн: офисное САД 130[119;140]мм рт. ст. и 122[115;130]мм рт. ст. против 115[110;122], р<0,01 и ДАД 80[76;80]мм рт. ст. и 80[73;80]мм рт. ст. против 74[70;80], р=0,008.

У больных с пониженной вариабельностью САДн размеры и объемы ЛЖ были больше и, соответственно, ФВ ЛЖ ниже по сравнению с группой больных с повышенной ВСАДн, разница статистически значимая (таблица 50).

Таблица 50 - Сравнение ЭХО-КГ показателей пациентов в зависимости от вариабельности САД ночью

	I	II	III
	< 7,5мм рт. ст.(n=49)	>7,5ммрт. ст.< ≤15мм рт. ст.(n=240)	ВСАДн>15мм рт. ст. (n=36)	p I/II	p I/III	p II/III
КДО (мл)	235 [180;289]	219 [180;267]	188 [157;238]	н. д	0,024	н. д
КСО (мл)	157 [121;199]	146 [115;194]	124 [93;153]	н. д	0,004	0,05
КДР (см)	7,0[6,4;7,3]	6,7[6,1;7,5]	6,2[5,7;6,8]	н. д	0,009	н. д
КСР (см)	5,4[4,8;6,3]	5,4[4,7;6,2]	5,1[4,2;5,9]	н. д	н. д	н. д
ФВ ЛЖ(%)	33[28;36]	36[27;40]	38[34;40]	н. д	0,003	н. д

Относительно низкие цифры АД зарегистрированы у больных с пониженной вариабельностью АД и по данным СМАД(Таблица 51).