Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 4 )

Таблица 3 - Медикаментозная терапия

Терапия	Всего
Диуретики	66,7%
Ингибиторы АПФ/АРА	52,3%/5,8%
Бета-блокаторы	60,2%
Дигоксин	18,0%
Спиронолактон	26,6%
Антагонисты Са	11,0:
Нитраты	13,1%

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

III.1 Наличие артериальной гипертензии у больных, включенных в исследовании

Средние показатели офисного (клинического) АД по результатам измерения АД по методу Короткова на приеме у врача представлены в таблице 4:

Таблица 4 - Показатели офисного АД у больных с ХСН

Показатель	Значение Med (25%;75%).
Систолическое АД (мм рт. ст.)	120 [115;130]
Диастолическое АД (мм рт. ст.)	80 [70;80]

Повышенное АД - ≥140/90мм рт. ст. по результатам измерения АД по методу Короткова (клиническое АД) была выявлена всего у 14% (n=45) больных.

Для уточнения наличия АГ проанализированы результаты суточного мониторирования АД. Средние значения показателей АД по результатам СМАД приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Средние значения показателей АД по результатам СМАД (Med [25%;75%])

Показатель	Значение
САД 24ч (мм рт. ст.)	119 [111;129]
САД день (мм рт. ст.)	122 [115;132]
САД ночь (мм рт. ст.)	112 [103;123]
ДАД 24ч (мм рт. ст.)	73 [69;79]
ДАД день (мм рт. ст.)	76 [71;81]
ДАД ночь (мм рт. ст.)	68 [62;74]
Пульсовое АД 24ч (мм рт. ст.)	46 [39;53]
Пульсовое АД день (мм рт. ст.)	46 [40;53]
Пульсовое АД ночь (мм рт. ст.)	44 [38;52]

О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥130/80 мм рт. ст., дневное АД >135мм рт. ст. и ночное АД >120/70 мм рт. ст.

Нами проведено сравнение частоты выявления артериальной гипертензии по результатам клинического измерения АД и СМАД у больных с ХСН. Результаты анализа приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Наличие АГ у больных с ХСН по результатом клинического измерения АД и СМАД

Клиническое АД (³140/90 мм рт. ст)	Среднесуточное АД (³ 130/80 м рт. ст)	р
14% (45)	26% (86)	0,0002

АГ по данным СМАД, выявлено в 26% случаев против 14% по результатам клинического измерения АД по методу Короткова, разница статистически значимая (p=0,0002).

При снижении пороговых значений АД для диагностики АГ: клиническое АД≥130/80мм рт. ст. и среднесуточное АД ≥125/80 мм рт. ст., по аналогии «целевым уровням АД для лечения больных с высоким и очень высоким риском ССО» выявление АГ по результатам клинического измерения АД увеличивается до 40% (n=126); p<0,001 и по СМАД до 33% (n=106); p=0,05; при этом, выявляется существенное совпадение результатов двух методов исследования: 33% случаев выявления АГ (по результатам кл. измерения АД) против 40% (по СМАД), p=0,114; коэф. Каппа 0,65.

Таким образом, для объективной оценки наличия АГ у больных с легкой и умеренной ХСН, находящихся на стандартном терапии ХСН (включающем ИАПФ, БАБ), необходимо проведение СМАД. При использовании более «жестких» критериев диагностики АГ, возрастает процент выявления АГ по результатам клинического измерения АД и СМАД.

III. 2 Особенности показателей суточного профиля АД у больных с ХСН

В рамках исследования анализировались усредненные показатели систолического и диастолического АД за сутки, день, ночь, суточный индекс (степень ночного снижения АД) САД и ДАД, вариабельность САД и ДАД днем и ночью, индекс времени гипотонии САД и ДАД.

У пациентов с ХСН были выявлены более низкие средние значения АД по сравнению с «нормой». Результаты анализа приведены в таблице 7.

Таблица 7 - Усредненные показатели АД за сутки, день, ночь у больных с ХСН

Показатели	ХСН	«Норма»
САД 24(мм рт. ст.)	119 [111;129]	<130
САД день(мм рт. ст.)	122 [115;132]	<135
САДночь(мм рт. ст.)	112 [103;123]	<120
ДАД 24ч (мм рт. ст.)	73 [69;79]	<80
ДАД день (мм рт. ст.)	76 [71;81]	<85
ДАД ночь (мм рт. ст.)	68 [62;74]	<70

У больных с легкой и умеренной ХСН (II-IIIФК) выявлено нарушение суточного ритма АД с преобладанием суточной кривой с СИ <10% - «нондиппер». Нормальный суточный ритм САД («диппер») зарегистрирован у %) пациентов. Недостаточная степень ночного снижения САД диагностирована у 46% (n=151) больных и 9% (n=29) больных относились к группе «найтпикер» - с подъемом АД в ночное время. Таким образом отсутствие адекватного ночного снижения САД зарегистрировано у 180(55%) пациентов. Чрезмерное снижение САД – «овердиппер» выявлено лишь у 2,4% (n=8) больных.

По СИ ДАД нормальный суточный ритм АД выявлен у 145(44%) пациентов, при этом 36%(n=118) больных принадлежали к группе «нондиппер» и 8% (n=26) к «найтпикер». Всего 144 больной (44%) не имели адекватного ночного снижения АД. При этом%) больных по профилю ДАД могли быть отнесены к группе «овердиппер» (Таблица 8).

Таблица 8 - Показатели суточного ритма (СИ) АД у больных с ХСН (n=326)

СИ САД (%)	8[3;14]%
СИ ДАД (%)	11,5[5;17]%
Группа СИ(САД),%(n) Диппер Нондиппер Овердиппер Найтпикер	42(138) 46(151) 2,4 (8) 9 (29)

Продолжение таблицы 8

Группа СИ(ДАД) Диппер Нондиппер Овердиппер Найтпикер

44(145) 36 (118) 11 (37) 8 (26)

Средние показатели СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14]% и 11,5[5;17]% соответственно.

Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получены (Таблица 9). Средняя вариабельность САД и ДАД составили днем: 13 [11;16] мм рт. ст. и 11[9;13] мм рт. ст. и ночью: 10[8;12] мм рт. ст. и 9 [7;10]мм рт. ст. соответственно.

Повышенная вариабельность АД в дневные часы (>15 мм рт. ст. для САД и >14 мм рт. ст для ДАД) выявлена у 30% (n=98) больных, а в ночные часы (>15 мм рт. ст. для САД и >12 мм рт. ст для ДАД) у 15% (n=50). Вариабельность в течение суток (либо по САД, либо по ДАД) повышена у 37% (n=121) больных с ХСН.

Таблица 9 - Показатели вариабельности АД у больных с ХСН (n=327)

ВСАД день (мм. рт. ст.)	13 [11;16]
ВСАД ночь (мм. рт. ст.)	10[8;12]
ВДАД день (мм. рт. ст.)	11[9;13]
ВДАД ночь (мм. рт. ст.)	9 [7;10]
Группа повышенной ВАД, [%(n)] День Ночь День и ночь	30 (98) 15 (50) 37(121)

Повышенная вариабельность САД днем выявлена у 31%(n=100) и ночью у 11%(n=36) больных с ХСН, а повышенная вариабельность ДАД днем регистрировалась у 4%(n=14) и ночью у 7%(n=23) больных.

Нами была выделена группа «пониженной» вариабельности АД - ВСАД <7,5мм рт ст днем и ночью и ВДАД < 7,0 днем и <6,0 ночью. У 27% больных ВАД «понижена», из них у 22% больных она понижена ночью. Пониженная вариабельность САД днем выявлена у 1%(n=3) и ночью у 15%(n=49) больных с ХСН, всего у 16% (n=52). Пониженная вариабельность ДАД регистрировалась всего у 11,5% (n=36) пациентов: у 4%(n=13) днем и у 7%(n=23) больных ночью.

Для оценки возможного влияния проводимой терапии на суточный профиль АД, мы проанализировали эти показатели в зависимости от терапии ИАПФ/ИАПФ+БАБ, сравнили группу лечения ИАПФ/комбинированного лечения ИАПФ + БАБ с группой не получавшей ИАПФ/ ни ИАПФ ни БАБ (Таблица 10,11).

Таблица 10 - Средние показатели АД в зависимости от терапии ИАПФ

	ИАПФ (n=171)	нет ИАПФ (n=127)
САД 24ч (мм рт. ст)	118[111;128] *	121[113;134]
САД день (мм рт. ст)	121[114;130] *	124[116;136]
САД ночь (мм рт. ст)	110[101;121] *	115[105;127]
ДАД 24ч (мм рт. ст)	73[69;78]	74[69;81]
ДАД день (мм рт. ст)	76[71;81]	77[71;83]

*- статистически значимые различия между группами.

Таблица 11 - Средние показатели АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ

	ИАПФ+БАБ ( n=107)	нет ИАПФ+БАБ (n=38)
САД 24ч (мм рт. ст)	118[112;127]*	127[116;134]
САД день (мм рт. ст)	122[114;129]*	130[121;139]
САД ночь (мм рт. ст)	109[103;121]*	119[111;127]
ДАД 24ч (мм рт. ст)	73[69;79]	77[70;82]
ДАД день (мм рт. ст)	76[71;80]	79[72;84]
ДАД ночь (мм рт. ст)	68[63;72]	71[62;77]

*- статистически значимые различия между группами.

Выявлено снижение АД (на терапии ИАПФ+БАБ) за сутки на 9/4 мм рт. ст. для САД и ДАД соответственно, но лишь показатели ср. САД24ч, днем и ночью были статистически значима ниже в группе больных, принимающих ИАПФ или комбинацию ИАПФ+БАБ (р<0,05), при отсутствии достоверных отличий по уровню ДАД.

Средние показатели СИ САД и СИ ДАД имели значения 9[3;14] и 12[5;17] у больных на терапии ИАПФ против 8[3;12] и 10[5;17] без ИАПФ, р>0.05. 8[2;13]% и 8[5;16]% у больных на комбинированой терапии против 8[3;14]/12[5;16]% у больных без ИАПФ+БАБ, при отсутствии достоверных отличий между группами (Таблица 12).

Таблица 12 - Показатели суточного индекса АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ

	ИАПФ+БАБ (n=107)	нет ИАПФ+БАБ (n=38)
СИ САД (%)	8[3;14]	8[2;13]
СИ ДАД (%)	12[5;16]	8[5;16]
Группы СИ(САД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	43% (46) 46% (49) 10% (11) 1% (1)	32% (12) 47% (18) 16% (6) 5% (2)
Группа СИ(ДАД),[%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	44% (47) 39% (42) 5 % (5) 12% (13)	37% (14) 39% (15) 16% (6) 8% (3)

Как видно из таблицы, пациенты, находившиеся на оптимальной терапии чаще имели нормальный суточный ритм АД (на 11% больше по САД и на 7% - по ДАД), при этом количество пациентов с избыточным снижением ночного АД («овердиппер») достоверно не увеличивалось. Всего 12%(n=13) больных, принимавших ИАПФ+БАБ принадлежали к группе «овердиппер» по ДАД.

Не было обнаружено статистически значимых различий между группами по ВСАДд, ВСАДн, ВДАДд, ВСАДн (Таблица 13,14).

Таблица 13 - Показатели вариабельности АД в зависимости от терапии ИАПФ

	ИАПФ ( n=107)	нет ИАПФ (n=38)
ВСАД день (мм рт. ст.)	13,5[11;17]	13[11;16]
ВСАД ночь (мм рт. ст.)	11[8;13]	10[9;13]
ВДАД день (мм рт. ст.)	10[8;12]	10[8;12]
ВДАД ночь (мм рт. ст.)	9[7;10]	9[7;10]

Таблица 14 - Показатели вариабельности АД в зависимости от терапии ИАПФ+БАБ