Особенности и прогностическая значимость показателей суточного профиля артериального давления у больных легкой и умеренной хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка (стр. 6 )

Повышенное САД24ч(≥130мм. рт. ст.)/ДАД24ч(≥80мм. рт. ст.) определялось у 27%(n=68)/20%(n=51) больных со сниженной ФВ ЛЖ и у 24%(n=17) /16%(n=11) больных с сохранной ФВ ЛЖ соответственно.

Больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по ср. ЧСС 24ч, ночь (Таблица 22):

Таблица 22 - Среднее ЧСС24ч, день, ночь в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40%	ФВ ЛЖ >45%
ЧСС 24ч (уд/мин)	70[65;77]	67[60;74]*
ЧСС день (уд/мин)	73[67;80]	70,5[63;77]
ЧСС ночь (уд/мин)	64[58;72]	58[54;67]*

*-статистически значимая разница: р<0,05

Нормальный ритм АД зафиксирован лишь у 43 % больных со сниженной и у 40% с сохранной ФВ ЛЖ. Недостаточная степень ночного снижения АД выявлена - по САД у 46% больных из группы с ФВ ЛЖ <40%, и у 47% больных из группы с ФВ ЛЖ > 45% (н. д.). Остальные 8% больных из группы со сниженной ФВ ЛЖ и 11% из группы с сохранной ФВ ЛЖ относились к группе «найтпикер» и 3% из группы с ФВ<40% и 1% больных с ФВ ЛЖ >45% - к группе «овердипепер» c избыточным снижением АД ночью.

Похожие цифры получены и при анализе СИ ДАД. Недостаточное ночное снижение(«нондиппер») или даже повышение ДАД («найтпикер») зафиксировано у 43% больных со сниженной и 50% с нормальной ФВ ЛЖ. (Таблица 23).

Таблица 23 - Показатели суточного ритма АД в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40%(n=256)	ФВ ЛЖ >45%(n=70)
СИ САД (%)	8[3;14]	8[4;14]
СИ ДАД (%)	12[5;17]	9,5[6;16]
Группа наруш. СИ,%(n)	72% (183)	77% (54)
Группа СИ(САД), %(n) Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	43% (110) 46% (118) 8% (21) 3% (7)	40% (28) 47% (33) 11% (8) 1% (1)

Продолжение таблицы 23

Группа СИ(ДАД), %(n) Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер

46% (118) 34% (87) 9% (22) 12% (29)

39%(27) 44% (31) 6% (4) 11% (8)

Средние показатели СИ САД и ДАД имели значения 8[3;14]% и 12[5;17]% у больных с ФВ ЛЖ <40% против 8[4;14]%/9,5[6;16]% у больных с ФВ ЛЖ >45% (р>0,05).

Существенных отклонений от нормальных значений вариабельности АД не получено, межгрупповые различия не выявлены (Таблицу 24).

Таблица 24 - Показатели вариабельности АД в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ <40%	ФВ ЛЖ > 45%
ВСАД день (мм рт. ст.)	13[11;16]	14[11;16]
ВСАД ночь (мм рт. ст.)	11[8;14]	12[9;13]
Группа повыш. ВСАД, %(n) День Ночь День и ночь	21% (53) 4% (11) 8% (21)	26% (18) 1% (1) 3% (2)
ВДАД день (мм рт. ст.)	10[9;12]	10[8;11]
ВДАД ночь (мм рт. ст.)	9[7;10]	9[7;11]
Группа повыш. ВДАД, %(n) День Ночь День и ночь	4% (9) 4% (9) 0,8% (2)	- - 3% (2)
ВЧСС (уд/мин)	12[9;15]	11[8;14]*
ВЧСС день (уд/мин)	11[9;15]	11[8;14]*
ВЧСС ночь (уд/мин)	6[4;9]	6[4;7]*

Вариабельность САД (ВСАД) у больных со сниженной систолической функцией ЛЖ в дневные часы была 13[11;16]мм рт. ст.; вариабельность ДАД (ВДАД) – 10[9;12]мм рт. ст; в ночные часы – ВСАДн – 11[8;14]мм рт. ст; ВДАДн – 9[7;10]мм рт. ст. В группе СН-СCФ-ЛЖ - в дневные часы ВСАД -14[11;16]мм рт. ст; ВДАД-10[8;10]мм рт. ст; в ночные часы – ВСАД-12[9;13]мм рт. ст; ВДАД – 9[7;11]мм рт. ст.

Вариабельность ЧСС у больных с ФВ ЛЖ<40% была выше по сравнению с группой с ФВ ЛЖ>45%, по цифрам различие выглядели не большими, но разница оказалась статистически значимой.

При анализе признаков гипотензии в подгруппах больных в зависимости от ФВ ЛЖ, по минимальным значениям АД разница была статистически незначима. Мин. САД24ч составила 91мм рт. ст. и ДАД 24 ч. - 51мм рт. ст. в группе с ФВ ЛЖ<40% и 89/48мм рт. ст. в группе с ФВ ЛЖ>45% соответственно.

1/3 больных независимо от значения ФВ ЛЖ в течение суток имеют хотя бы один эпизод выраженной гипотензии по ИВГ САД: 29%(n=74) больных с ФВ ЛЖ <40% и 29% (n=20) больных с ФВ ЛЖ >45%; p=1,0 и 22% (n=57) и 31% (n=22) больных соответственно - по ИВГ ДАД (p=0,164) (Таблица 25).

Таблица 25 - Частота встречаемости 1 и более эпизодов гипотонии по ИВГ в зависимости от ФВ ЛЖ

	ФВ ЛЖ<40% (n=257)	ФВ ЛЖ >45% (n=70)	р
ИВГ САД24ч, %(n)	29 (74)	29(20)	н. д
ИВГ ДАД 24ч, %(n)	22(57)	31(22)	н. д
ИВГ САДд, %(n)	26 (68)	27 (19)	н. д
ИВГ ДАДд, %(n)	23 (60)	34(24)	н. д
ИВГ САДн, %(n)	12(31)	10 (7)	н. д
ИВГ ДАДн, %(n)	4%(9)	6(4)	н. д

По индексам гипертензии, показателям утренней динамики АД группы не различались между собой.

Однако, статистически значимая разница в частоте назначения ИАПФ, БАБ, мочегонных могла повлиять на полученные результаты, в связи с чем были проанализированы показатели суточного профиля АД в зависимости от проводимой терапии (сравнение групп с сохранной и со сниженной ФВ ЛЖ, принимавших комбинированное лечение: ИАПФ+БАБ+Мочегонные) (Таблица 26).

Таблица 26 - Показатели суточного профиля АД в зависимости от ФВ ЛЖ у больных ХСН, принимавших ИАПФ+БАБ+мочегонные

	ФВ ЛЖ<40% (n=55)	ФВ ЛЖ>45% (n=14)	р
САД24ч(мм рт. ст)	121[112;130]	119[115;122]	н. д
САДд (мм рт. ст)	124[115;133]	120[15;126]	н. д
САДн (мм рт. ст)	112[106;127]	112[103;117]	н. д
ДАД24ч(мм рт. ст)	75[69;80]	76[70;80]	н. д
ДАДд (мм рт. ст)	78[72;82]	78[72;83]	н. д
ДАДн (мм рт. ст)	68[64;73]	67[64;73]	н. д
СИ САД (%)	8[12;14]	9[5;15]	н. д
СИ ДАД (%)	11[4;16]	13[6;20]	н. д
СИ САД, [%(n)] Диппер Нондиппер Найтпикер Овердиппер	44(24) 44(24) 13(7) -	43(6) 43(6) 14(2) -	н. д
ВСАДд (мм рт. ст.)	13[11;18]	12[10;14]	н. д
ВСАДн(мм рт. ст.)	11[8;14]	10[8;13]	н. д
ВДАДд (мм рт. ст.)	10[9;12]	9[8;10]	н. д
ВДАДн (ммрт. ст.)	9[7;10]	10[7;10]	н. д
ИВГ САД24ч	24%(13)	28,5%(4)	н. д
ИВГДАД 24ч	16%(9)	21%(3)	н. д

Кроме ср. показателей АД, которые были относительно ниже у больных, принимавших препараты, статистически значимых различий между группами по средним значениям СИ САД и ДАД, вариабельности АД, по частоте выявления нарушений суточного ритма АД обнаружено не было.

Таким образом, почти в 50% случаях у больных легкой и умеренной ХСН (II-IIIФК) как с сохранной, так и со сниженной ФВ ЛЖ выявляются нарушения суточного ритма АД в виде недостаточной степени снижения САД или его подъема в ночное время. Значение ФВ ЛЖ не влияет ни на характер изменения суточного ритма АД, ни на частоту эпизодов выраженной гипотонии по ИВГ САД и ДАД у этих больных.

III. 4 Влияние этиологии ХСН на суточный профиль АД у больных с ХСН

Из 327 больных причиной развития ХСН в 70% (n=229) случаев был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), в 3%(n=10) – ишемическая кардиопатия (ИКМП), 17% (54) - ДКМП и 10%(34) – ДГС. В связи с малочисленностью группы больных с ИКМП (n=10) в дальнейшем анализе больные с ПИКС и ИКМП нами были объединены в одну группу - пациентов с ишемической болезнью сердца и проведено сравнение показателей суточного профиля АД между группами в зависимости от диагноза ХСН: ИБС, ДКМП, и ДГС. В таблице 27. приведены клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от диагноза ХСН:

Таблица 27 - Основные клинико-демографические характеристики пациентов в зависимости от этиологии ХСН

	ДГС (n=34)	ДКМП (n=54)	ИБС (n=239)	ДГС/ ДКМП	ДГС/ ИБС	ДКМП/ ИБС
Пол(м),n(%)	50(17)	74(40)	74(177)	0,024	0,004	н. д
Возраст, лет	61(9,5)	48(13)	60,5(9,2)	<0,001	н. д	<0,001
ФК II/III, %(n)	76(26)/ 24(8)	68(37)/ 31(17)	79(188)/ 21(51)	н. д	н. д	н. д
САД (мм рт. ст.)	130 [130;140]	120 [110;125]	120 [114;130]	<0,001	<0,001	н. д
ДАД (мм рт. ст.)	80 [80;90]	80 [70;80]	78 [114;130]	0,003	<0,001	н. д
ФВ ЛЖ(%)	41[33;65]	28[24;33]	36[30;40]	<0,001	0,005	<0,001
БАБ, %(n)	66(21)	69(36)	67(140)	н. д	н. д	н. д
ИАПФ,%(n)	58(19)	20(10)	66(142)	<0,001	н. д	<0,001
Диуретики,%(n)	76(25)	83(43)	71(150)	н. д	н. д	н. д
АГ(есть/ в анамн),%(n)	85(29)/ 15(5)	-	43(102)/ 21(50)	<0,001	<0,001	<0,001

Как и ожидалось, ср. значения АД были выше в группе больных, где причиной развития ХСН была АГ (129/76мм рт. ст.) чем в группах ДКМП (119/72мм рт. ст.) или ИБС (118/73мм рт. ст.), при этом две последние группы не отличались почти ни по одному среднему показателю СМАД(Таблица 28), несмотря на разницу в проводимой терапии (пациенты с ДКМП достоверно реже принимали ИАПФ) (Таблица 27).