Збірник опорних конспектів із дисципліни «Акушерство», розділ «Фізіологічне акушерство» (стр. 11 )

Ці захворювання являють собою ранову інфекцію. Останнім часом спостерігається значний ріст післяпологових септичних ускладнень. Незважаючи на успіхи сучасної медицини має тенденцію до зростання частота таких септичних ускладнень, як сепсис і септичний шок.

Причини росту септичних ускладнень на сучасному етапі

1.  Постійна зміна видів мікробів, що спричиняють запалення, та їх біологічних властивостей.

2.  Розвиток антибіотикорезистентних збудників;

3.  Участь у розвитку захворювання умовнопатогенної аутофлори.

4.  Зниження імунозахісних функцій організму роділлі;

5.  Ослаблення організму роділлі вагітністю та пологами.

Частіше за все збудниками септичних захворювань у роділь є патогенний стафілокок, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка, анаероби а також мікрофлора, що передається статевим шляхом (хламідії, тріхомонади).

Шляхи потрапляння інфекція в організм породіллі

Інфекція потрапляє екзогенним та ендогенним шляхом.

Екзогенні джерела інфекції: інфікований матеріал, інструментарій, руки медичного персоналу, порушення санітарно-епідеміологічного режиму в пологовому будинку.

Ендогенні джерела інфекції: приховані вогнища інфекції при хронічних захворюваннях жінки (карієс, тонзіллит, пієлонефрит, кольпіт).

Шляхи поширення інфекції

Інфекція поширюється гематогенно (по кров’яних судинах), лімфогенно (по лімфатичних судинах) та інтраканалікулярно (контактно, по тканинах).

Частіше всього буває комбіноване поширення інфекції.

Класифікація післяпологових септичних захворювань

Різні форми післяпологових септичних захворювань класифікуються як етапи єдиного септичного процесу.

І етап: інфекція обмежена післяпологовою раною.

-  післяпологова виразка (виникає на місці розриву м’яких тканин);

-  післяпологовий ендометрит (запалення слизової оболонки матки);

ІІ етап: інфекція поширена за межі рани, але ще локалізована.

-  метрит (запалення матки);

-  параметрит (запалення навколо маткової клітковини);

-  аднексит (запалення додатків матки);

-  пельвіоперитоніт (запалення тазової очеревини).

ІІІ етап: інфекція близька до генералізованої.

-  загальний перитоніт (запалення очеревини);

-  тромбофлебіт вен тазу;

ІV етап: генералізована інфекція.

-  септицемія (сепсис без метастазів);

-  септикопіємія (сепсис з метастазами);

-  септичний шок.

ЗАХВОРЮВАННЯ І ЕТАПУ

Післяпологова виразка – виникає на місцях розривів м’яких тканин вульви, промежини, піхви, шийки матки. Рана покрита сірим нашаруванням, при спробі зняти яке рана кровоточить. Тканина навколо неї набрякла та гіперемійована. Загальний стан жінки не порушений.

Лікування: необхідно зняти шви, очистити рану; наступне лікування – як звичайної гнійної рани.

Післяпологовий ендометрит – це запалення внутрішньої оболонки матки, виникає на 3-5 добу після пологів. Температура 37-38º, загальний стан порушений мало, матка при пальпації дещо збільшена, болюча. Лохії каламутні, з неприємним запахом. Часто буває лохіометра (затримка лохій в матці). Захворювання триває 8-10 діб.

Лікування: антибактеріальна, десенсибілізуюча, детоксикаційна терапія. Іноді проводять аспіраційно-промивне дренування порожнини матки антисептичними розчинами.

ЗАХВОРЮВАННЯ ІІ ЕТАПУ

Післяпологовий метро ендометрит – захворювання поширюється на всі шари матки. Клініка та скарги такі ж, як і при ендометриті, але більш виражені. Температура 38-39º, може виникати остуда, більш виражені явища інтоксикації (слабкість, головний біль).

Лікування: те ж, що й при ендометриті.

Післяпологовий параметрит – запалення з матки поширюється на навколоматкову клітковину. Захворювання починається на 7-10 добу після пологів. Температура 39-40º, остуда, явища загальної інтоксикації, скарги на біль в низу живота та в попереці. При піхвовому дослідженні в ділянці матки пальпується щільний болючий малорухомий інфільтрат (при нагноєнні може бути його розм’якшення). В клінічному аналізі крові – значний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

Лікування: антибактеріальна, детоксикаційна, десенсибілізуюча, інфузійна терапія. При нагноєнні процесу проводять дренування через заднє склепіння піхви або хірургічне лікування (обсяг операції вирішує хірург під час операції).

Післяпологовий аднексит – поширення запального процесу на яєчники та маткові труби. Початок захворювання гострий; раптово погіршується загальний стан. Температура 38-40º, виражені ознаки інтоксикації. При піхвовому дослідженні пальпується болючий інфільтрат різних розмірів в ділянці додатків матки. Якщо в трубі накопичується гній (піосальпенкс) або нагноюється яєчник (піооварій) виникає серйозна загроза розриву гнояка в черевну порожнину та розвитку перитоніту.

Лікування: як параметриту. При нагноєнні процесу – хірургічне (видалення гнояка).

Післяпологовий пельвіоперитоніт – процес поширюється на тазову очеревину. Захворювання починається гостро, температура 39-40º, виражені ознаки інтоксикації, з’являється здуття живота та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. При піхвовому дослідженні матки та додатки чітко не пальпуються через виражену болючість.

Лікування: при лікуванні дотримуються тих же принципів, що й при попередніх захворюваннях. При необхідності ставлять питання про хірургічне втручання.

Тромбофлебіт вен тазу та нижніх кінцівок – розрізняють тромбофлебіт поверхневих та глибоких вен. Загальний стан хворих звичайно задовільний, температура 37-39º; при бімануальному дослідженні на стінках тазу та матці пальпуються болючі звивисті тяжі – запалені вени. При тромбофлебіті нижніх кінцівок раптово з’являється сильний біль в ногах, остуда, набряк кінцівки, її похолодіння.

Лікування: комплексна протизапальна терапія на фоні антикоагулянтів, бинтування ноги еластичним бинтом, цілковитий спокій кінцівці.

ЗАХВОРЮВАННЯ ІІІ ЕТАПУ

Післяпологовий перитоніт – часто перитоніт виникає при переході інфекції на очеревину, при нагноєнні швів на матці (після кесарського розтину) або при розривах піосальпенксу та піооваріуму. Температур а 39-40º, явища загальної інтоксикації (пульс частий слабкий, гіпотонія, поверхневе прискорене дихання, тахікардія, язик сухий, обкладений білим нашаруванням, нудота, блювання). Напруження м’язів передньої черевної стінки виражено не чітко. Перистальтика кішківника сповільнена, гази не відходять, випорожнення затримуються.

Лікування: антибактеріальна, детоксикаційна, засоби, що усувають парез кишок, інфузійна терапія (усунення гіпопротеїнемії), десенсибілізуюча, імуностимулянти, серцеві препарати. При відсутності ефекту від консервативного лікування – хірургічне втручання.

ЗАХВОРЮВАННЯ ІV ЕТАПУ

Септицемія (сепсис без метастазів) – виникає у ослаблених роділь, протікає дуже бурхливо.

Септикопіємія(сепсис з метастазами) – гній відсівається від основного вогнища захворювання і переноситься з током крові в різні віддалені органи, де утворюються нові вогнища інфекції (абсцес мозку, абсцес легень, між петельні абсцеси кишківника). Захворювання протікає хвилеподібно, періоди погіршення стану пов’язані з утворенням нових вогнищ змінюються відносним покращенням.

СЕПТИЧНИЙ ШОК

(за наказом МОЗ України № 000 від 31.12.2004 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»)

Септичний шок – клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.

Оскільки поняття сепсис, септичний шок, та системна запальна відповідь часто ототожнюють, зокрема у клінічній практиці, то у 1992 році експертами з різних дисциплін було опрацьоване нове визначення для сепсису і його наслідків.

Визначення понять сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок.

Сепсис Системна запальна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін. Клінічна маніфестація включає два чи більше наступні прояви: 1)  температура тіла більше 38°С або нижче 36°С; 2)  ЧСС понад 90 уд/хв.; 3)  частота дихання понад 20 за хвилину або Ра СО2 нижче 32 мм рт. ст.; 4)  кількість лейкоцитів понад 12000/мм³, менше 400/мм³ або більше10% юних форм.

Септичний шок Це ускладнення важкого сепсису і визначається як: сепсис – індукована гіпотензія, що не піддається корекції адекватними поповненнями рідини. У жінки виникають: ацидоз, олігурія, гостре порушення психічного стану (немотивована збудженість або дпригніченість, неадекватна реакція на зовнішні подразники). В неї бліда сіра шкіра з петехіальними висипками. У крові різко знижується рівень гемоглобіну та еритроцитів. Високий лейкоцитоз.

Причини, що сприяють виникненню шоку

-  наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хорионамніонит, лохіометра, залишки плідного яйця та інші);

-  зниження загальної резистентності організму.

Діагностика септичного шоку

Діагноз септичного шоку встановлюється при наявності таких симптомів:

-  артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);

-  тахікардія більше 100 уд/хв.;

-  тахіпное більше 25 за хвилину;

-  порушення свідомості;

-  олігурія (діурез менше 30 мл/год);

-  петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.

Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку

1.  Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

2.  Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки.

3.  Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.