Збірник опорних конспектів із дисципліни «Акушерство», розділ «Фізіологічне акушерство» (стр. 13 )

Цукровий діабет викликає дуже велику кількість ускладнень під час вагітності та пологів, є основною причиною перинатальної (під час пологів) смертності плода.

Це такі ускладнення, як:

-  Передчасне переривання вагітності;

-  Ранні та пізні гестози;

-  Багатоводдя;

-  Фето-плацентарна недостатність;

-  Аномалії розвитку плода (до 10% всіх аномалій);

-  Велика вага плода;

-  Первинна та вторинна слабкість пологової діяльності;

-  Хронічна гіпоксія плода (дуже часто вроджений діабет у дитини);

-  Клінічно вузький таз;

-  Запальні захворювання сечовивідних та статевих шляхів;

-  Кровотечі в третьому та ранньому післяпологовому періоді.

Протипоказанням для виношування вагітності є інсулінозалежний діабет, якщо ж така жінка бажає вагітність виношувати, вона спостерігається в спеціалізованому стаціонарі, розродження бажане в 36-37 тижнів природними пологовими шляхами.

ВАГІТНІСТЬ І ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ.

Хронічні неспецифічні запальні захворювання, які інфікують пологові шляхи (метрит, ендоцервіцит, кольпіт) часто приводять до переривання вагітності в ранні терміни, можуть бути причиною хоріонамніоніту та внутрішньоутробного інфікування плода.

Якщо вагітність супроводжується пухлинами матки (фіброміоми) то можливі такі ускладнення:

-  Невиношування вагітності;

-  Неправильні положення плода;

-  Передлежання плаценти;

-  Слабкість пологової діяльності;

-  Передчасне відшарування плаценти;

-  Кровотечі в третьому та ранньому післяпологовому періоді.

При фіброміомах матки великих розмірів розродження проводиться шляхом кесарського розтину з можливою над піхвовою ампутацією матки.

ВАГІТНІСТЬ ТА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ.

Всі гострі інфекційні хвороби, що супроводжують вагітність, можуть викликати переривання її, особливо в першому триместрі. Вірусні інфекції (грип, ОРВІ), токсоплазмоз, краснуха можуть бути небезпечними під час ембріогенезу плода, бо викликають грубі аномалії розвитку плода, не сумісні з його життєздатністю.

В другій половині вагітності часто розвиваються хоріонамніоніту, внутрішньоутробне інфікування плода, фето-плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія та гіпотрофія плода.

Пологи на тлі гострого інфекційного процесу майже завжди ускладнюються кровотечею.

ВАГІТНІСТЬ І СНІД

СНІД – одна з найважливіших і найтрагічніших проблем, що виникли в кінці 20 сторіччя. Багато мільйонів людей інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), тобто збудником цієї хвороби. Інкубаційний період триває від 5 до 15 років. На Україні зараз склалась така ситуація, яка розглядається як епідемія СНІДу. Кількість хворих на СНІД становить близько 10 тисяч чоловік. Але, на жаль, точні цифри числа хворих і інфікованих невідомі (затруднена діагностика всіх ВІЛ-інфікованих хворих через неможливість реєстрації всіх наркоманів, гомосексуалістів та іншого населення групи ризику).

СНІД є абсолютним протипоказанням для виношування вагітності і пологів, але ВІЛ-інфіковані жінки виношують вагітність і народжують дітей; кількість таких жінок весь час зростає.

Етапи перебігу ВІЛ-інфекції у вагітних (за наказом МОЗ № 000 від 15.12.2003 року «Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги)

1.  Інфікування ВІЛ-інфекцією.

2.  Первинна ВІЛ-інфекція.

3.  Сероконверсія.

4.  Латентний період.

5.  Ранній СНІД.

6.  СНІД.

Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини (за наказом МОЗ № 000 від 15.12.2003 року «Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»)?

-  Транс плацентарний (через плаценту);

-  Гематогенний (через кров);

-  Висхідний (через оболонки та навколоплідні води);

-  Ятрогенний (при діагностичних маніпуляціях та процедурах);

-  При грудному вигодовуванні (через материнське молоко).

Методи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини(за наказом МОЗ № 000 від 15.12.2003 року «Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги»)

-  Абсолютна поінформованість вагітної про можливість ВІЛ-інфікування дитини;

-  Медикаментозна профілактика під час вагітності (ретровір з 28 тижнів вагітності до пологів 1 таблетка 2 рази на день);

-  Перебування під час вагітності і розродження в спеціалізованих відділеннях або окремих палатах;

-  Розродження шляхом планового кесарського розтину;

-  Заборона ВІЛ-інфікованій жінці годувати дитину груддю, медикаментозне припинення лактації.

ІЗОАНТИГЕННА НЕСУМІСНІСТЬ КРОВІ МАТЕРІ ТА ДИТИНИ

(за наказом МОЗ України № 000 від 31.12.2004 р. «Про затвердження протоколів акушерської та гінекологічної допомоги)

Ізоімунізація – це одна з клінічних форм імунної патології вагітності, що виникає за умов несумісності організму вагітної і внутрішньоутробного плода та приводить до тяжких порушень стану плода і новонародженого. Найчастіше зустрічається ізоімунізація по резус-фактору та по АВ0 системі.

До факторів ризику можливої ізоімунізації відносяться:

-  Штучні аборти в анамнезі;

-  Мимовільні викидні в анамнезі;

-  Переливання крові в анамнезі;

-  Позаматкова вагітність в анамнезі.

Плодове яйце завжди є своєрідним «стороннім» тілом для організму вагітної, яке може бути ним відторгнуте. Але цього не трапляється, тому що в процесі розвитку вагітності включаються певні механізми, що гальмують або зовсім перешкоджають відторгненню плодового яйця:

-  Імунологічна толерантність (терпимість) материнського організму до плода, набута ще в процесі внутрішньоутробного розвитку самої жінки;

-  Матково-плацентарний бар’єр, що обмежує проникнення антигенів плода у кров матері;

-  Вплив білків плода і плаценти на організм матері (зниження активності імунної системи матері).

Резус-фактор – це той білок в крові плода, який може незважаючи на всі перелічені бар’єри активно проникати в кров жінки і викликати конфліктну реакцію між організмом матері та плода. У 10% жінок (Rh-) відбувається імунізація кров’ю плода (Rh+) під час першої вагітності. При послідуючих вагітностях цей відсоток значно зростає.

Механізм розвитку імуноконфлікту

1.  Кров плода, в якій є білок резус-фактор, потрапляє в кров матері, де його немає, і де він буде виконувати роль алергена (антиген).

2.  У відповідь на це організм матері, для того, щоб боротися з антигеном, починає виробляти антитіла.

3.  Антитіла через матково-плацентарні судини потрапляють у кров плода, вступають в реакцію з його еритроцитами та руйнують їх (викликають гемоліз).

4.  При розпаді еритроцитів вивільняється білірубін, який є дуже токсичним для плода. Токсична дія білірубіну на плід проявляється в:

-  Анемії (малок рів’ї) – еритроцити гинуть і руйнуються;

-  Жовтяниці – білірубін накопичується в шкірі, слизових оболонках та ядрах клітин мозку;

-  Енцефалопатії – токсична дія білірубіну на мозок плода.

Все це в сукупності викликає тяжкий стан плода – гемолітичну хворобу, або навіть його внутрішньоутробну смерть.

Антенатальна (до народження дитини) діагностика гемолітичної хвороби

-  Ретельне збирання анамнезу (можливі аборти, мимовільні викидні, позаматкова вагітність);

-  Визначення титру антитіл в крові вагітної (титр може бути 1:2, 1:4 і т. д. Високий титр 1:64 є прямим протипоказанням для виношування вагітності);

-  УЗД (обстеження проводять в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів вагітності. На гемолітичну хворобу вкажуть: потовщення плаценти, збільшення печінку плода, подвійний контур голівки та тулуба плода);

-  Амніоскопія та амніоцентез (дослідження навколоплідних вод, оцінка їх кольору, наявність в них антитіл та білірубіну).

Особливості ведення вагітної з ризиком виникнення імуноконфлікту вагітних (за наказом МОЗ № 000 від 31.12.2004 року «Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги)?

-  Визначення антитіл в крові 1 раз на місяць;

-  УЗД-контроль стану плода 1 раз на місяць;

-  Введення антирезус імуноглобуліну внутрішньом’язово до 13 тижнів - 75мг одноразово; після 13 тижнів – 300 мг одноразово, якщо не було введено раніше.

Профілактика гемолітичної хвороби по системі АВ0 під час вагітності не проводиться. Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування резус-конфліктної вагітної не проводиться.

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

Багатоплідна вагітність – це така вагітність, при якій в організмі жінки розвивається більше 1 плода, яка завершується народженням 2-х і більше дітей. Частота багатоплідної вагітності – від 1 до 2,5% від усіх вагітностей (найчастіше бувають двійні – 98%).

Механізми виникнення багатоплідної вагітності

1.  Розвиток 2-х або більше ембріонів з одної заплідненої яйцеклітини, якщо вона має 2 або більше ядра. Кожне ядро з’єднується з ядерною речовиною одного сперматозоїда, утворює один зародковий зачаток.

2.  В процесі дріблення єдиний ембріональний зачаток (1 сперматозоїд – 1 ядро) ділиться на дві частини, з кожної в подальшому розвиватиметься плід.

3.  В обох цих випадках мова йтиме про однояйцеві плоди.

4.  Одномоментне запліднення 2-х або більше яйцеклітин, які дозріли в різних фолікулах (або навіть в різних яєчниках) різними сперматозоїдами.

5.  Одномоментне запліднення 2-х яйцеклітин, які дозріли в одному фолікулі, різними сперматозоїдами.

В цих випадках мова йде про двояйцеві плоди.

Однояйцеві плоди обов’язково будуть однопалими, у них буде однакова група крові, вони дуже схожі між собою. У одно яйцевих плодів може бути як одна, так і дві плаценти, спільні або окремі оболонки.

Двояйцеві плоди можуть бути одно - або різнополими; у них можуть бути різні групи крові; вони не обов’язково схожі між собою. У двояйцевих плодів обов’язково буде дві плаценти і окремі плодові міхури.