Збірник опорних конспектів із дисципліни «Акушерство», розділ «Фізіологічне акушерство» (стр. 8 )

6.  Дитина разом з матір’ю переводиться в палату для спільного перебування матері та дитини. За умов незадовільного стану дитини вона переводиться в відділення новонароджених з поміркованого дозволу матері.

ТРЕТІЙ ПЕРІОД ПОЛОГІВ

Третій період пологів – послідовий. Він починається після народження дитини та закінчується народженням посліду (послід – все те, що залишилося в матці після народження дитини та відходження вод: плацента, пуповина, оболонки).

Після невеликої паузи (5-10 хвилин) знову відновлюються перейми, з’являються послідові потуги, що сприяє відділенню плаценти та виділенню посліду. Тривалість третього періоду – 30 хвилин. Якщо за цей час послід не виділився, проводять його ручне виділення.

Способи відшарування плаценти від матки

Після народження дитини матка стала округлої форми, дно її на рівні пупка. Потім м’язи матки починають скорочуватись, оскільки плацента не скорочується, вона відділяється від стінки матки.

1.  Центральне відшарування. В центрі плаценти утворюються гематома, яка збільшується і виштовхує плаценту з матки. В цьому випадку плацента народжується дитячою поверхнею.

2.  Бокове відшарування. Плацента починає відділятися від матки з краю, відшаровуючись дедалі все

більше, опускається вниз матки та народжується материнською поверхнею.

Місце на матці, до якого була прикріплена плацента, називається плацентарна площадка. Якщо на ній

І ІІ залишиться якась часточка плаценти, матка не буде скорочуватись і почнеться кровотеча. Крім цього, матка може бути перерозтягнута під час пологів, або послідові перейми будуть недостатньо активними. Тоді також матка буде погано скорочуватись і почнеться кровотеча. Під час ІІІ періоду обов’язково буде крововтрата.

Фізіологічна крововтрата – це така крововтрата, яка буває завжди під час пологів, вважається нормальною, організм жінки на неї не реагує і швидко відновлює її. Вона повинна складати не більше 250 мл.

Максимально допустима крововтрата – це така крововтрата, після якої в організмі починаються патологічні зміни, які можуть викликати кровотечу, що спричинить смерть жінки. Вона становить 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 400 мл.

ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ

(Наказ МОЗ України № 000 від 03.11.2008 р.

«Нормальні пологи»)

Існують дві тактики ведення третього періоду:

1.  Активна тактика;

2.  Очікувальна тактика.

Активна тактика	Очікувальна тактика
1. Починаємо активно втручатись в відділення посліду відразу після народження дитини	1. Чекаємо 15-20 хвилин до появи самостійних послідових перейм та ознак самостійного відділення посліду
2. Жінка обов’язково дає письмову інформовану згоду на активне ведення третього періоду	2. Застосовується лише у випадку незгоди жінки та відсутності утеротоніків (речовин, що скорочують матку)
Активна тактика	Очікувальна тактика
3.  Послідовність дій -  в першу хвилину після народження дитини жінці в/м вводять 10 ОД окситоцину; -  послід народжується шляхом тракції за пуповину (див. практична навичка); -  масаж матки через передню черевну стінку; -  якщо після першої контрольованої тракції послід не народжується, чекають 30-40 с, і з наступним скороченням матки тракцію повторюють	3.  Послідовність дій -  після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає її; -  при появі ознак відділення посліду просять жінку тужитись; -  при появі ознак відділення посліду та його затримці в матці застосовують зовнішні прийоми виділення посліду
4. Після народження посліду ретельно оглядають його на цілість
5. При відсутності народження посліду протягом 30 хв. проводять ручне відділення і виділення його
Переваги активного ведення 1.  Зменшується тривалість ІІІ-го періоду пологів до 5 хвилин; 2.  Зменшується можливість розвитку атонії матки (втрати нею здатності скорочуватись) на 60%; 3.  Знижується фізіологічна крововтрата до 100 мл.	Недоліки очікувального ведення 1.  Збільшується тривалість ІІІ-го періоду пологів до 30 хвилин; 2.  Знижується крововтрата (від 100 до 500 мл)

Якщо третій період пологів ведеться очікувально: оцінюють загальний стан жінки, вимірюють артеріальний тиск, пульс; слідкують за крововтратою та чекають, коли з’являться зовнішні ознаки відділення плаценти.

Зовнішні ознаки відділення плаценти:

1.  Ознака Шредера. Якщо плацента відділилась, матка подовжиться та відхилиться вправо.

2.  Ознака Альфельда. Якщо плацента відділилась, зовнішній відрізок пуповини подовжиться, затискач на ній опуститься в лоток.

3.  Ознака Кюстнера-Чукалова. Якщо плацента відділилась, при натисканні ребром долоні над лоном зовнішній відрізок пуповини не втягується.

Тільки після того, як з’явились ознаки, що говорять про самостійне відділення плаценти, жінці пропонують потужитись, щоб послід виділився.

На малюнку показано, як треба виводити зі статевої щілини плодові оболонки, щоб вони не обірвалися та не залишилися в матці.

Якщо послід самостійно не виділяється, а ознаки відділення плаценти є, треба негайно приступити до зовнішніх прийомів виділення посліду.

Зовнішні способи виділення посліду, при умові, якщо плацента відділилась сама

Спосіб Абуладзе. Передня черевна стінка захоплюється в повздовжню складку, завдяки чому зменшується об’єм черевної порожнини, підвищується внутрішньочеревний тиск і послід виділяється.

Спосіб Гентера. Двома кулаками тиснемо на ділянку кутів матки. При цьому підвищується тонус матки і внутрішньоматковий тиск. Послід виділяється.

Спосіб Креде-Лазаревича.

Захоплюємо дно матки в передньозадньому напрямку, тиснемо в напрямку до входу в малий таз. Послід виділяється. Цей спосіб дуже травматичний, виконується обережно, застосовується в крайньому випадку.

Після виділення посліду його оглядають на цілість (чи немає дефекту часточок материнської поверхні плаценти), оцінюють його стан, зважують та вимірюють, дані заносять в історію пологів.

Огляд посліду на цілість

Якщо зовнішніх ознак відділення плаценти немає, можна чекати не більше 30 хвилин (інакше шийка матки закриється), та необхідно робити ручне відділення плаценти і виділення посліду.

Цю операцію може проводити лікар, фельдшер чи акушерка. Показання до неї: кровотеча при відсутності ознак відділення плаценти; затримка плаценти в матці довше 30 хвилин без кровотечі або дефект плаценти. Знеболення: інгаляційний або внутрішньовенний наркоз.

З того моменту, як послід виділився, ІІІ період пологів закінчився, пологи завершені.

З цього моменту жінка вважається породіллею і починається ранній післяпологовий період (2 години). Перші 2 години після пологів жінка з дитиною знаходиться в пологовій залі. В цей час слідкують за станом жінки (загальний стан, тиск, пульс), за станом її матки (вона повинна бути щільна, залишатись на 2 поперечні пальці нижче пупка), продовжують враховувати крововтрату (кровотечі не повинно бути), оглядають пологові шляхи на цілість, при необхідності зашивають розриви.

Врахування крововтрати під час пологів

Крововтрата визначається відразу після народження дитини, під час всього ІІІ періоду пологів та в перші 2 години після пологів. Під жінку підставляють ниркоподібний лоток, по мірі його наповнення кров зливають у мірний посуд. Пелюшки, просякнуті кров’ю, зважують, потім зважують сухі пелюшки і визначають різницю ваги. Сумарна крововтрата не повинна перевищувати максимально допустиму. Якщо крововтрата більше 400 мл, це вважається початком кровотечі.

Профілактика кровотечі під час пологів

Профілактика кровотечі під час пологів полягає в наступних діях:

-  Ведення ІІІ-го періоду пологів активне.

-  Протягом першої хвилини після народження дитини внутрішньом’язово жінці вводять 10 ОД (2 мл) окситоцину.

-  Відразу після виділення посліду через передню черевну стінку проводять зовнішній масаж матки.

-  Жінці пропонують випорожнити сечовий міхур (катетеризація його – виключно за показаннями!).

-  Використання міхура з льодом на ділянку матки недоцільне (його використовують лише в разі виникнення кровотечі).

ПЕРЕЛІК ПИТАНЬ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

1.  Що таке пологи? Які існують теорії причин настання пологів?