Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 11 )

Поэтому несмотря на вполне удовлетворительные показатели чувствительности и специфичности применявшихся диагностических методов (табл. 3.2.1) удельный вес распространенных стадий метахронного РМЖ неоправданно велик именно из-за нерегулярной явки пациентов на периодические инструментальные обследования.

Отмечается значительное преобладание I стадиии метахронного РМЖ у пациентов, регулярно (не реже 1 раза в год) проходивших профилактическое обследование второй молочной железы после завершения лечения по поводу первичного РМЖ, по сравнению с больными, не имевшими приверженности к профилактическому обследованию (87% против 13%, соответственно).

В данном исследовании проведена оценка показателей чувствительности и положительного предсказательного значения рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования молочных желез, пункционной биопсии и трепан-биопсии в диагностике билатерального рака молочной железы. Ввиду малого числа больных, у которых диагноз не был подтвержден по данным гистологического исследования операционного материала, оценить специфичность и отрицательное предсказательное значение данных диагностических методов не представляется возможным.

Показатель чувствительности маммографии равнялся 86.1%, ультразвукового метода – 81.3%, МТР с контрастированием – 93.8%, пункционной биопсии – 65.2% трепан-биопсии – 95%. Положительное предсказательное значение при использовании рентгеновской маммографии равнялось 89.5%, ультразвукового исследования – 86.7%, МРТ с контрастированием – 94.5, пункционной биопсии – 97.9% и трепан-биопсии – 98,9% (табл.3.2.1).

Таким образом, маммография, УЗИ молочных желез, МРТ молочных желез с контрастированием и трепан-биопсия обладают высокой чувствительностью. Показатель чувствительности пункционной биопсии и цитологического исследования значительно ниже чувствительности трепан-биопсии и гистологического исследования (65.2% против 95%, соответственно, р<0.05).

Таблица 3.2.1. Оценка эффективности диагностических тестов

Метод	Маммография	УЗИ молочных желез	МРТ молочных желез.	Пункционная биопсия	Трепан-биопсия
Чувствительность, %	86.1	81.3	93.8	65.2	95
Положительное предсказательное значение, %	89.5	86.7	94.5	97.9	98.9

3.3. Распределение больных по стадиям заболевания в группах c БМРМЖ и БСРМЖ.

На рисунке 3.3.1 изображено распределение больных по стадиям заболевания в исследуемых группах. Удельный вес I стадии максимален в группе с БМРМЖ при выявлении второй (метахронной опухоли) и составляет 35.7%. Доля больных с первой стадией на момент постановки первичного диагноза в данной группе составила 33.9%, а в группе с БСРМЖ равняется 22.4%. Удельный вес II стадии максимален в группе с БСРМЖ и составляет 59.9%. Удельный вес II стадии в группе с БМРМЖ схож при сравнении первичной и контралатеральной метахронной опухоли, (52.1% и 47.8%, соответственно, ВОЗ). При оценке распределения больных с III стадией заболевания отмечается приблизительное равенство показателей между первичной и контралатеральной опухолями в группе с БМРМЖ, и группой с БСРМЖ – 14%, 16.5% и 17.7%, соответственно (р>0.05).

Рисунок 3.3.1. Распределение больных по стадиям заболевания в исследуемых группах.

На рисунках 3.3.2. – 3.3.3 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных группы с БМРМЖ в зависимости от стадии первичной и контралатеральной опухоли. Для первичных опухолей, ранних I и IIa стадий, показати летней безрецидивной выживаемости равнялись 69.2% и 60.3%, соответственно (р=0.87). Естественно, они оказались достоверно выше безрецидивной выживаемости при более распространенных, IIb, IIIa и IIIb стадиях, которая равнялась 12.5% для IIIa и для IIIb стадий (p=0.05). При анализе метахронных опухолей наблюдаются сходные тенденции, однако число больных живущих без прогрессирования заболевания выше. Так, показати летней безрецидивной выживаемости больных с ранними (I и IIa) стадиями, равнялись 81% и 80% соответственно, а с распространенными - IIb, IIIa, IIIb стадиями, 57.1%, 44.4%, 30%, соответственно. Как и следовало ожидать, достоверное увеличение продолжительности жизни без рецидива заболевания, как и в предыдущей группе, наблюдалось у больных с ранними (I, IIa) в сравнении с распространенными (IIb-IIIb) стадиями [р=0.0150] (pис. 3.3.3).

Рисунок 3.3.2. Безрецидивная выживаемость больных в группе с БМРМЖ в зависимости от стадии первичной опухоли (Kaplan-Meier).

Рисунок 3.3.3. Безрецидивная выживаемость больных в группе с БМРМЖ в зависимости от стадии контралатеральной опухоли (Kaplan-Meier).

На рисунках 3.3.4.-3.3.5 представлены кривые общей выживаемости больных БМРМЖ в зависимости от стадии первичной и контралатеральной опухоли. Показатели общей выживаемости соответствуют тенденциям безрецидивной выживаемости. Показати летней общей выживаемости в группе первичных ранних стадий (I и IIa) достоверно выше чем при более распространенных опухолях [IIb-IIIb] (р=0.0104). Показати летней общей выживаемости для больных I, IIa, IIb, IIIa и IIIb стадий равнялся 84.6%, 74.1%, 0%, 37.5%, 25%, соответственно. Статистически значимой разницы показателя общей выживаемости для больных с I и IIa стадиями не выявлено (р=0.064), точно так же как и для больных с IIb-IIIb стадиями [р=0.357] (pис. 3.3.4.). Для метахронного контралатерального поражения, показати летней общей выживаемости в группе клинически ранних опухолей (I и IIa), естественно выше чем при более распространенных опухолях [IIb-IIIb] (р=0.0058). Показати летней общей выживаемости для больных I, IIa, IIb, IIIa и IIIb стадий равнялся 97.6%, 87.5%, 71.4%, 66.7%, 50%, соответственно (pис. 3.3.5.). Статистически значимой разницы показателя общей выживаемости для больных с I и IIa стадиями не выявлено (р=0.076), для больных с IIb-IIIb стадиями, так же не выявлено [р=0.234]. (pис. 3.3.5.).

Рисунок 3.3.4. Общая выживаемость больных в группе с БМРМЖ в зависимости от стадии первичной опухоли (Kaplan-Meier).

Рисунок 3.3.5. Общая выживаемость больных в группе с БМРМЖ в зависимости от стадии контралатеральной опухоли (Kaplan-Meier).

На рисунке 3.3.6 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных РМЖ в группе с билатеральным синхронным РМЖ (БСРМЖ) при различных стадиях. Преобладающими стадиями, как для правосторонних, так и для левосторонних опухолей, были I и IIa. Для правосторонней опухоли распределение по стадиям было следующим: 31 (36.5%) больных имели I стадию, 41 (48.3%) больных имели IIa стадию, 3 (3.5%) больных имели IIb стадию, 4 (4.7%) больных имели IIIa стадию, 6 (7%) больных имели IIIb стадию. Для левосторонней опухоли: 41 (48.3%) больных имели I стадию, 31 (36.5%) больных имели IIa стадию, 3 (3.5%) больных IIb стадию, 6 (7%) больных имели IIIa стадию, 4 (4.7%) больных имели IIIb стадию.

Так как прогноз заболевания при БСРМЖ определяется по молочной железе, в которой имеется наибольшее распространение опухолевого процесса ( т. е. стадия рака), то и, соответственно, оценка показателей 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости производилась относительно каждого пациента в целом, а не отдельно для каждой стороны поражения.

Для больных с ранней I и IIa стадиями, показати летней безрецидивной выживаемости составили 68.4% и 64.4% соответственно (р=0.60). Естественно, они были выше чем при более распространенных стадиях (IIb, IIIa и IIIb) 33.3%, 33.3%, 16.7%, соответственно (p=0.048).

Рисунок 3.3.6. Безрецидивная выживаемость больных в группе с БСРМЖ в зависимости от стадии заболевания (Kaplan-Meier).

На рисунке 3.3.7 представлены кривые 10-ти летней общей выживаемости больных РМЖ в группе с БСРМЖ в зависимости от стадии заболевания. Для больных с ранней I и IIa стадиями, показати летней общей выживаемости составил 79% и 77.8% соответственно. Статистически значимой разницы показателей общей выживаемости между I и IIa стадиями не получено (р=0.45), но она достоверно выше показателей при более распространенных стадиях IIb, IIIa и IIIb (66.7%, 44.4%, 33.3%), соответственно (p=0.0144).

Рисунок 3.3.7. Безрецидивная выживаемость больных в группе с БМРМЖ в зависимости от стадии первичной опухоли (Kaplan-Meier).

Если при БСРМЖ в обеих молочных железах определяются самые ранние стадии (I-IIa) прогноз их благоприятен: показатель пятилетней общей выживаемости превышает 80%. Если в обеих, или одной из молочных желез определяется местно-распространенная опухоль, показатель 5-ти летней общей выживаемости не превышает 45% (р=0.048). Таким образом, прогноз больных БСРМЖ определяется более распространенной стадией рака в одной из синхронно пораженных молочных желез.

3.4. Биологические (иммуногистохимические) подтипы билатерального РМЖ.

С помощью иммуногистохимического анализа были определены биологические (суррогатные) подтипы синхронного и метахронного билатерального РМЖ. С этой целью в группе с БСРМЖ для каждого из биологических подтипов правой молочной железы произведена оценка структуры биологических подтипов левой молочной железы. В группе с БМРМЖ для каждого из биологических подтипов первичной опухоли произведена аналогичная оценка структуры биологических подтипов контралатеральных опухолей.