Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 6 )

Модели прогнозирования риска.

Направлением для улучшения стратегий и повышения уровня выявления женщин из группы высокого риска развития БМРМЖ является развитие новых и улучшение существующих моделей прогнозирования риска. Несмотря на то, что уже есть несколько моделей для проведения оценки развития РМЖ у условно-здоровых женщин (включая модели the Gail, Claus, BRCAPRO, BOADICEA и Tyrer-Cusick), большинство из них не позволяют оценить риск развития БМРМЖ. Только модель BOADICEA учитывает персональную историю онкологических заболеваний и поэтому может быть использована для оценки риска БМРМЖ. Однако достоверность этой модели по точному предсказанию риска ограничивается малым числом примеров (Stahlbom с соавт., 2012). Кроме того, BOADICEA учитывает только индивидуальный и семейный анамнез онкологических заболеваний, не учитывая других факторов риска. Хорошо известно, что молодой возраст при первичной диагностике и отягощенный семейный анамнез повышают риск, но неизвестно, до какой степени сочетание этих факторов, а также других (таких, как гистологический тип опухоли, экспрессия ER/PR, статус HER2, схема лечения, плотность молочной железы), влияют на риск. Кроме того, как показывают исследования, ожирение тесно связано с повышением риска рецидива РМЖ и смертности от данного заболевания. Однако, в настоящее время, в моделях для прогноза риска в клиническом наблюдении пациентов с РМЖ это не учитывается. С новыми моделями станет возможным вычислить риск (абсолютный и относительный) для женщин с различными профилями (например, молодые женщины без семейного анамнеза, страдающие ожирением и у которых диагностирована ER-позитивная опухоль). Эти модели после утверждения смогут быть доступны в интернете (наподобие существующих моделей риска) и, соответственно, доступными врачам и пациентам в клиниках.

Расширение использования МРТ для наблюдения.

Несмотря на то, что в настоящее время МРТ не показана для наблюдения большинства больных с РМЖ, есть данные, что МРТ в сочетании с маммографией может повысить чувствительность при выявлении БМРМЖ (Robertson с соавт., 2011). ACS в настоящее время рекомендует МРТ как дополнение к маммографии из-за повышения чувствительности при обнаружении раннего рака у неболевших женщин с пожизненным риском 20% или более, который выявлен при моделях, напрямую зависящих от семейного анамнеза (BRCAPRO, Claus and BOADICEA). Новые руководства NCCN включают в себя МРТ, как способ наблюдения, который обычно назначают женщинам с риском возникновения БМРМЖ более 20% (NCCN 2013). Решение ACS не включать больных, перенесших первичный РМЖ в его текущих рекомендациях основывается на предположении, что пожизненный риск для таких пациентов ниже уровня 20% (Saslow с соавт., 2007.). К тому же, эффективность МРТ в обнаружении БМРМЖ не была клинически исследована. В то время как пожизненный риск БМРМЖ может быть ниже 20% для большинства женщин, существуют подгруппы женщин (обсуждаемых здесь), чей риск явно превышает 20%, а также тех женщин, для которых МРТ может быть полезным и экономически выгодным исследованием. При отсутствии клинических исследований, которые могли бы занять несколько лет, установленные модели для прогнозирования риска, о которых говорилось выше, объединив персональный и семейный анамнез онкологических заболеваний, а также другие факторы, может помочь в выявлении женщин, находящихся за порогом риска 20%.

Роль проектов по наблюдению за пациентами, перенесшими первичный РМЖ.

Проекты по наблюдению за пациентами, перенесшими первичный РМЖ, как рекомендует Institute of Medicine (Институт Медицины) в своем знаменательном докладе 2005 года «Cancer Survivor: Lost in Transition» являются новой и потенциально крайне важной стратегией улучшения качества наблюдения (From Cancer Patient to Cancer Survivor: Lost in Transition. Hewitt, Ganz, 2005). Существующие проекты по наблюдению за пациентами, перенесшими первичный РМЖ, предусматривают план по последующему наблюдению и включают в себя рекомендации по частоте и виду проводимых исследований, а также рекомендации по снижению риска. Физикальное обследование, маммография после завершения лечения, МРТ, консультации генетиков, гинекологический осмотр, костная денситометрия и самостоятельное обследование молочной железы являются набором возможных рекомендаций для постоянного наблюдения в подобной популяции (Khatcheressian с соавт., 2006). Признанными рекомендациями по снижению риска, которые могут быть включены в проекты наблюдения, являются: использование антиэстрогенной терапии, контроль веса, профилактическая мастэктомия, овариэктомия при условии, что они целесообразны с точки зрения генетического риска. Данные проекты также обеспечивают планомерность действий врача, которые оценивают риски после проведенной терапии по поводу впервые выявленного РМЖ (Ganz с соавт., 2009). Достоверных доказательств влияния проектов по наблюдению за пациентами, перенесшими первичный РМЖ, пока не получено, но судя по литературе, исследователи приходят к единому мнению, что эти проекты приемлемы и воспринимаются, как полезные для наблюдения за пациентами данной категории (Houlihan с соавт., 2009, Howell с соавт., 2012.). Пациенты, перенесшие первичный РМЖ, как показывает практика, предпочитают персонализированные, индивидуальные рекомендации (Smith с соавт., 2011, Marbach с соавт., 2011.). Кроме того, по новым данным, образовательная поддержка, наподобие той, которая предусмотрена в проектах наблюдения, может повысить уровень осведомленности самих пациентов о дальнейшем поведении после завершения лечения по поводу первичного РМЖ (Marbach с соавт., 2011, Wiljer с соавт., 2010). Поэтому обеспечение информированности пациентов и врачей первичного звена о стратегиях определения рисков и способах наблюдения с помощью подготовки персональных планов наблюдения онкологами является многообещающим направлением.

Перспективы на будущее.

Пациенты, перенесшие первичный РМЖ, составляют более 20% из 13 миллионов живущих ныне людей с онкологическими заболеваниями. Ожидается, что это число возрастет до 18 миллионов к 2022 году (American Cancer Society. Cancer Treatment and Survivorship Facts and Figures 2012 - 2013). Число заболевших РМЖ растет, но при этом растет и количество больных, относящихся к группе высокого риска по развитию БМРМЖ, что определяет высокую важность разработки правильной стратегии по ведению подобных больных. На данный момент «инструменты» обследования, профилактической хирургии и выявления больных, относящихся к группе высокого риска по развитию БМРМЖ нуждаются в усовершенствовании. Исследования по улучшению технологий скрининга и модели прогнозирования рисков являются приоритетными в этой задаче. Нельзя также забывать об изменении образа жизни, чтобы ослабить риск, хотя эффект от этого будет ощутим спустя большой отрезок времени. Наиболее перспективной стратегией улучшения ведения пациентов, перенесших первичный РМЖ, на популяционном уровне, является выявление больных из группы высокого риска развития БМРМЖ, таких, например, которые имеют соответствующий семейный анамнез, ранний возраст при постановке диагноза или являются носителями мутаций гена BRCA. Чтобы провести точную оценку риска, им предлагается наблюдение. Новые возможности в ближайшем будущем, в частности, расширение использования ЭМК, систематизация семейных историй болезни при помощи развивающихся технологий, могут способствовать улучшению выявления больных, находящихся в группе риска развития БМРМЖ.

Глава 2

Материалы и методы исследования

2.1. Источники данных.

В работе использованы материалы базы данных Ракового регистра отделения опухолей молочной железы НИИ онкологии им. , включающая данные о 5594 больных, получавших лечение в период с 2000 по 2013 год.

База данных содержит полную контактную информацию о пациентах, их возрасте, даты на момент обнаружения заболевания, локализации поражения (односторонняя/билатеральная), даты на момент неоадъювантного лечения и его виды, размерах опухоли до и после неоадъювантного лечения определяемые клинически, маммографически, методом ультразвукового исследования и с помощью МРТ, даты на момент операций, объемы операций, тип роста опухолей (мультифокальный или мультицентрический), гистологические данные (тип гистологического строения, степень гистологической злокачественности, наличие инвазии лимфатических сосудов, наличие внутрипротокового компонента), данные об уровнях экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), рецепторов прогестерона (PR), рецепторов человеческого эпидермального фактора роста (HER2), стадиях заболевания согласно рекомендациям 7 пересмотра AJCC [Edge, 2010], даты и виды адъювантного лечения, наличие мутаций генов BRCA1, BRCA2, жизненный статус на протяжении 10-летнего периода наблюдения (жива, умерла, причины смерти, местно-регионарный рецидив [дата], отдаленные метастазы [дата, локализация]).

Данные для расчета показателей безрецидивной и общей выживаемости больных были получены при периодических осмотрах в отделении амбулаторной диагностики и терапии института, посредством прямых телефонных контактов с больными или их родственниками, а так же из базы данных льготных категорий населения, базы данных ЗАГС’ов и МВД Санкт-Петербурга.

При периодических посещениях ранее леченных больных РМЖ в отделении амбулаторной диагностики института, а также по средством телефонных контактов, была получена информация о состоянии пациентов (жив/мертв, дата смерти), выжившие пациенты и родственники умерших опрашивались на предмет полученного лечения, его видов, проводимых контрольных обследованиях, датах появления метастазов и рецидивов, наличие заболевания РМЖ у кровных родственников.

В соответствии с задачами исследования были сформированы следующие критерии включения:

Наличие у больной билатерального синхронного или метахронного инвазивного РМЖ, подтвержденного данными гистологического исследования. Временной интервал от момента постановки первичного диагноза до момента возникновения поражения контралатеральной молочной железы не менее 180 дней (для больных с билатеральным синхронным РМЖ). Соответствие контралатерального поражения клинико-патоморфологическим критериям. Период наблюдения больной не менее 180 дней. Выполнение хирургического и последующего системного лечения. Выполненное иммуногистохимическое или биохимическое исследование опухоли с целью определения уровня экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), рецепторов прогестерона (PR), HER2.

2.2. Методы диагностики.