Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 7 )

Первичная диагностика опухолевого процесса проводилась методами физикального осмотра и пальпации, билатеральной маммографии, билатерального УЗИ молочных желез.

У части больных выполнялось МРТ молочных желез с контрастным усилением.

У больных с минимальным (непальпируемым) РМЖ выполнялась стереотаксическая биопсия.

Ультразвуковое исследование молочных желез выполнялось всем пациентам в возрасте до 40 лет. Всем женщинам старше 40 лет выполнялась рентгеновская маммография в двух проекциях: кранио-каудальной и медио-латеральной. При выявлении неясного очага выполнялось МРТ исследование с контрастным усилением.

При выявлении очага с признаками злокачественного роста больные подвергались выполнению пункционной биопсии, трепан-биопсии, в том числе под контролем УЗИ, с последующим патоморфологическим исследованием материала.

Полученный материал направлялся в патоморфологическую лабораторию для гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследования и определения гистологического типа рака, степени злокачественности (G), уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, экспрессии HER2.

Пригодность тестов для диагностики рака молочной железы определялась их способностью отличать больных от «здоровых» и оценивалась показателями чувствительности и положительного предсказательного значения. Ввиду малого числа здоровых оценить специфичность и отрицательное предсказательное значение данных методов не представляется возможным.

Чувствительность теста – это его способность выявлять заболевание. Чувствительность выражается отношением числа лиц, показавших истинно положительный тест, к числу действительно являющихся носителями искомого заболевания [чувствительность = a / (a+c), см. табл. 2.2.1]. Специфичность характеризует способность теста выявлять лиц, не имеющих болезни, и определяется отношением числа продемонстрировавших истинно отрицательный тест к числу фактически здоровых применительно к патологии, являющейся предметом скрининга [специфичность = d / (b+d), табл. 2.2.1]. В идеале, чувствительность и специфичность должны приближаться к 100%, но в реальности ни один тест, использующийся для диагностики того или иного заболевания, не отвечает этим требованиям в полной мере. Поэтому среди показавших в ходе диагностического обследования положительный тест и направленных для углубленного диагностического исследования будут выявлены лица, в действительности не имеющие предполагаемого заболевания, что свидетельствует о ложно положительном результате данного диагностического метода.

С другой стороны, в процессе углубленной диагностики возможно выявление лиц, действительно страдающих данным заболеванием несмотря на то, что диагностический тест у них был отрицательным; в таком случае речь идет о ложно отрицательном результате теста. Чувствительность и специфичность являются противоположными по существу понятиями. В конечном счете, соотношение между уровнями чувствительности и специфичности диагностического теста означает достижение определенного порога точности метода обследования.

Возможность достижения баланса между чувствительностью и специфичностью в значительной мере определяет результативность диагностической программы. Следует помнить, что специфичность имеет отношение к большинству лиц, участвующих в скрининге, т. е. к здоровым людям, а чувствительность, наоборот, касается меньшинства, страдающего заболеванием ( c соавт., 1992).

Важным параметром оценки диагностических тестов является положительное предсказательное значение, которое вычисляется после завершения диагностического обследования лиц. Положительное предсказательное значение – это процент верифицированных случаев опухоли среди лиц с положительными тестами (истинно положительный + ложно положительный [табл.2.2.1]). Наряду с этим существует понятие отрицательного предсказательного значения, определяемого отношением числа здоровых лиц к общему числу имеющих отрицательный тест (истинно отрицательный + ложно отрицательный) [табл. 2.2.1]. Таким образом, показатель «предсказательное значение» характеризует вероятность того, что позитивные или негативные результаты доказаны правильно ( и соавт., 1992; и соавт.,2002). Высокий уровень отрицательного предсказательного значения теста способствует уменьшению числа «ненужных» и инвазивных диагностических манипуляций, предпринимаемых в рамках углубленного обследования.

Таблица 2.2.1. Оценка скрининговых тестов.

Диагностический тест	Больные	Здоровые	Всего
Положительный	Истинно положительный (a)	Ложно положительный (b)	Положительных тестов (a + b)
Отрицательный	Ложно отрицательный (c)	Истинно отрицательный (d)	Отрицательных тестов (c + d)
Всего	Всего больных (a + c)	Всего без болезни (b + d)	Всего подвергнуто тесту (a + b + c + d)

Чувствительность = a / (a + c)

Специфичность = d / (b + d)

Положительное предсказательное значение = a / (a + b)

Отрицательное предсказательное значение = d / (c + d)

2.3. Методики оценки гистологического материала.

Гистологическое исследование.

Исследование гистологического материала включало 2 основных этапа: приготовление препарата и собственно микроскопическое исследование, результатом которого является установление патоморфологического диагноза.

Приготовление препарата включало 6 этапов:

Фиксация — фрагмент ткани обрабатывали с помощью жидкости-фиксатора (формалин). Такая обработка предотвращает распад клеток и разрушение структуры ткани под действием собственных ферментов клеток и процессов гниения, таким образом, сохраняя прижизненную структуру и делая возможным изучение ткани. Проводка — процесс дегидратации (обезвоживания) фрагмента ткани. Проводка осуществлялась путем последовательного погружения ткани в растворы ксилолы и этилового спирта. Заливка — процесс создания блока, достаточно твердого, чтобы быть пригодным для резки (микротомирования). Выполнялась путем заливания фрагмента ткани разогретым парафином. Затем залитую ткань остужают до затвердевания блока. Резка (микротомирование) изготовление тонких срезов на специальном приборе — микротоме. Толщина срезов, предназначенных для световой микроскопии, равнялась 4 — 5 мкм. Окрашивание срезов. Окрашивание позволяет выявить структуру ткани за счет неодинакового химического сродства различных элементов ткани к гистологическим красителям. Окраска выполнялась гематоксилином и эозином. Такой способ позволяет выявить такие структуры ткани, как ДНК и РНК, за счет их связывания с гематоксилином и цитоплазму клеток, которая связывается с эозином. Перед окрашиванием выполнялось монтирование среза на предметное стекло. Заключение. Представляет собой помещение окрашенного среза, монтированного на предметном стекле, под покровное стекло с использованием канадского бальзама, имеющего коэффициент преломления, близкий к таковому у стекла.

Микроскопическое исследование осуществлялось по средствам световой микроскопии при как минимум 40х увеличении.

Определение рецепторного статуса.

Определение гормональных рецепторов (ER/PR), рецепторов HER2 проводилось иммуногистохимическим (ИГХ) методом. В случае получения неопределенных результатов при оценке гиперэкспрессии HER2 (HER2 [2+]) выполнялся FISH-тест.

Иммуногистохимическое исследование проводилось на опухолевом материале, полученном при трепан-биопсии, а также на операционном препарате после выполнения хирургического лечения.

Оценка экспрессии ER и PR была выполнена полу-количественным методом при помощи Allred scoring system. Оценивалась только ядерная реакция. Результат представлялся в виде суммы двух величин, первая – интенсивность окрашивания опухолевых клеток (0 – отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная), вторая – количество позитивных опухолевых клеток (0 - нет окрашивания; 1 – при <1%; 2 – 1 – 10 %; 3 – 11 – 33 %; 4 – 34 – 66 %; 5 – 67 – 100 %).

Оценка гиперэкспрессии HER2 иммуногистохимическим методом проводилось на материале, фиксированном 10%–м нейтральным формалином в течение 24 часов. После гистологической проводки материал заливался в парафин и затем готовились срезы толщиной 4 мкм. Срезы монтировались на специальные высокоадгезивные стекла (Polysine, Histobond, Sialinised Slaid DAKO) и высушивались в течение 18 часов при температуре 37°С. Для ИГХ определения гиперэкспрессии HER2 при использовании антител как в рабочем разведении, так и концентрированных, необходимым этапом является демаскировка антигена. Восстановление антигенной активности с помощью набора «HercepTest» проводилось в водяной бане, в растворе Epitope Retrieval Solution (DAKO), pH 6,0 при температуре 95–99°С. Депарафинированные и дегидратированные срезы погружали в чашку Коплина с подогретым буфером, помещали в водяную баню при температуре 95–99°С и инкубировали в течение 40 мин. Затем остужали стекла в буфере до комнатной температуры в течение 20 мин. И промывали буфером 2 мин. После демаскировки антигена производилась непосредственно постановка ИГХ реакции.

При оценке результатов реакции учитывается экспрессия только в инвазивном компоненте опухоли. Оценка результатов реакции проводится с помощью балльной шкалы оценки – 0, 1+, 2+, 3+, разработанной производителем теста и одобренной FDA/CAP (ASCO).

Значение «0» соответствует полному отсутствию продукта реакции или выявлении его на мембранах менее чем 10% клеток опухоли;

Значение «1+» соответствует незначительному количеству продукта реакции на части мембраны более чем 10% клеток опухоли;

Значение «2+» соответствует умеренному количеству продукта реакции на мембранах более чем 10% клеток опухоли;

Значение «3+» Соответствует наличию ярко выраженного продукта реакции на протяжении всей мембраны клетки при окрашивании не менее 30% клеток опухоли.