Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 8 )

Оценка проводится с использованием светового микроскопа, в основном, при увеличении объектива 10х и лишь в пограничных случаях 1+/2+ – объектива 20х.

При статусе опухоли 2+ по экспрессии белка на основании иммуногистохимической реакции нельзя уверенно судить об амплификации гена, поэтому требуется исследование, прямо выявляющее наличие или отсутствие амплификации. Таким методом является in situ гибридизация: при использовании флуоресцентной метки – FISH (флуоресцентная in situ гибридизация). Оценка наличия амплификации гена HER2 проводится путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы, и сигналов, метящих ген HER. Если их соотношение больше 2, то это свидетельствует о наличии амплификации.

Экспрессия HER2 считается позитивной при иммуногистохимической оценке 3+, либо 2+ c последующим подтверждением методом (FISH).

Определение степени гистологической злокачественности.

Определение степени гистологической злокачественности проводилось по методике Scarff-Bloom-Richardson в модификации Elston-Ellis. Согласно данной методике производится оценка таких параметров, как образование тубулярных и протоковоподобных структур, число митозов, клеточный полиморфизм с присвоением каждому параметру определенного числа баллов, суммирование баллов и интерпретация результатов.

Образование тубулярных и протоковоподобных структур (характеризует нарушение клеточной адгезии):

>75% - 1 балл;

>10% < 75% - 2 балла;

<10% - 3 балла.

Число митозов в 10 полях зрения (характеризует скорость прироста ткани):

<10 - 1 балл;

>10 <20 - 2 балла;

>20 митозов - 3 балла.

Клеточный полиморфизм (характеризует схожесть, либо различие с нормальной тканью, степень нарушения процессов деления клеток):

клетки одного размера и формы, мелкие, с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек - 1 балл;

небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток - 2 балла;

ядра крупные, различной формы, с одним или несколькими ядрышками, с грубым хроматином - 3 балла.

Сумма баллов определяет степень злокачественности:

I (G1 низкая) - 3-5 баллов;

II (G2 умеренная) - 6-7 баллов;

III (G3 высокая) - 8-9 баллов.

2.4. Методика распределения по молекулярным подтипам.

В работе использованы результаты гистологических, ИГХ исследований, а также FISH тестов, полученные при оценке операционного материала. Согласно результатам данных исследований все пациенты, вошедшие в работу, были распределены на 5 групп по молекулярным подтипам РМЖ. Распределение больных на подтипы осуществлялось следующим образом:

Люминальный-А: положительные рецепторы эстрогенов (ER) и рецепторы прогестерона (PR) (по Allred), экспрессия HER2 менее 3+. Низкая(G1) и умеренная (G2) степень злокачественности. Люминальный-В (HER2-негативный): положительные рецепторы эстрогенов (ER) и рецепторы прогестерона (PR) (по Allred). Высокая степень злокачественности (G3). Люминальный-В (HER2–позитивный): положительные рецепторы эстрогенов (ER) и рецепторы прогестерона (PR) (по Allred), наличие сверхэкспрессии HER2 (3+). HER2-позитивный: наличие сверхэкспрессии HER2 (3+) или HER2 (2+) с амплификацией HER2 по (FISH) и отсутствие определяемых ER, PR (по Allred). Трижды-негативный: отсутствие определяемых рецепторов стероидных гормонов [ER, PR] (по Allred), либо их низкая экспрессия (2 и менее баллов по Allred), отсутствие гиперэкспрессии HER2 (HER2 [1+], HER2 [2+]) и отрицательный FISH тест.

2.5. Материал исследования.

С учетом критериев включения в работу вошли 935 больных. Из них билатеральный синхронный рак молочной железы (БСРМЖ) имели 85 пациентов. На момент постановки диагноза максимальный возраст был 76 лет, минимальный 31 год, средний 54 года. С односторонним поражением было 850 пациентов, из них в течение 10-ти летнего периода наблюдения у 115 развился метахронный РМЖ. С односторонним поражением в течение всего периода наблюдения оставались 735 больных. У пациентов с БМРМЖ на момент обнаружения первичной опухоли максимальный возраст составил 81 год, минимальный 29 лет, средний 50.8 лет. Время до возникновения второй опухоли определено в месяцах и составило максимальное 120, минимальное 11, среднее 104.4 месяца. У пациентов, страдающих односторонним поражением, на момент постановки диагноза минимальный возраст составил 24 года, максимальный 84 года, средний 54 года.

Критерием, определяющим метахронное заболевание, взят временной интервал от момента возникновения первичного поражения до момента возникновения заболевания в противоположной молочной железе, равный 6-ти месяцам. Все больные, у которых поражение контралатеральной молочной железы возникло раньше этого срока, считались страдающими синхронным процессом. Для определения различий между истинным контралатеральным поражением и метастатическим были приняты клинико-патоморфологические критерии. Достоверными признаками считались выявление на маммограммах микрокальцинатов в опухолевом очаге, локализация опухоли в паренхиме ткани молочной железы, развитие опухоли на фоне фиброаденоматоза, выраженная пролиферация эпителия в дольках или протоках, сочетание инвазивной опухоли с компонентом рака in situ, мультицентрический рост опухоли, локализация опухоли во внутренних квадрантах ( 1981). Все пациенты с контралатеральным поражением молочных желез, включенные в исследование, соответствовали данным критериям.

2.5.1. Распределение по биологическим подтипам РМЖ.

Группа с БМРМЖ (первичная опухоль).

Люминальный-А – 55 (47.9%).

Люминальный-В (HER2-негативный) – 29 (25.2%).

Люминальный-В (HER2-позитивный) – 3 (2.6%).

HER2-сверхэкспрессирующий (не-люминальный РМЖ)– 7 (6%).

Трижды-негативный – 21 (18.3%).

Группа с БМРМЖ (метахронная опухоль).

Люминальный-А – 53 (46.1%).

Люминальный-В (HER2-негативный) – 28 (24.3%).

Люминальный-В (HER2-позитивный) – 2 (1.7%).

HER2-сверхэкспрессирующий (не-люминальный РМЖ)– 4 (3.5%).

Трижды-негативный – 28 (24.4%).

Группа с БСРМЖ (правосторонняя опухоль).

Люминальный-А – 31 (36.5%).

Люминальный-В (HER2-негативный) – 15 (17.6%).

Люминальный-В (HER2-позитивный) – 5 (5.9%).

HER2-сверхэкспрессирующий (не-люминальный РМЖ)– 7 (8.2%).

Трижды-негативный – 27 (31.8%).

Группа с БСРМЖ (левосторонняя опухоль).

Люминальный-А – 32 (37.6%).

Люминальный-В (HER2-негативный) – 14 (16.5%).

Люминальный-В (HER2-позитивный) – 11 (13%).

HER2-сверхэкспрессирующий (не-люминальный РМЖ)– 3 (3.5%).

Трижды-негативный – 25 (29.4%).

Группа с односторонним поражением.

Люминальный-А – 325 (38.2%).

Люминальный-В (HER2-негативный) – 204 (24.0%).

Люминальный-В (HER2-позитивный) – 86 (10.1%).

HER2-сверхэкспрессирующий (не-люминальный РМЖ)– 69 (8.1%).

Трижды-негативный – 166 (19.6%).

Распределение больных по биологическим подтипам в различных группах наглядно представлено на рисунке 2.5.1.1.

Рис. 2.5.1.1. Распределение больных различных групп по биологическим подтипам РМЖ.

2.5.2. Распределение по стадиям заболевания.

Группа с БМРМЖ.

В группе с БМРМЖ на момент выявления первичной опухоли I стадию имели 39 (33.9%) больных, IIa стадию - 58 (50.4%) больных, IIb стадию - 2 (1.7%) больных, IIIa стадию - 8 (7.0%) больных, IIIb стадию - 8 (7.0%) больных. На момент выявления второй (метахронной) опухоли I стадию имели 41 (35.7%) больных, IIa стадию - 48 (41.7%) больных, IIb стадию - 7 (6.1%) больных, IIIa стадию - 9 (7.8%) больных, IIIb стадию - 6 (7.1%) больных.

Группа с БСРМЖ.

У больных с БСРМЖ стадия заболевания определяется по очагу, имеющему наибольшее распространение. Таким образом, на момент постановки диагноза I стадию имели 19 (22.4%) больных, IIa стадию - 45 (52.9%) больных, IIb стадию - 6 (7%) больных, IIIa стадию - 9 (10.6%) больных, IIIb стадию - 6 (7.1%) больных (табл. 2.5.2.1).

Таблица 2.5.2.1. Распределение больных по стадиям заболевания в группах.

Стадия	БМРМЖ	БСРМЖ
Первичный	Метахронный
n (%)	n (%)	n (%)
I	39 (33.9%)	41 (35.7%)	19 (22.4%)
IIa	58 (50.4%)	48 (41.7%)	45 (52.9%)
IIb	2 (1.7%)	7 (6.1%)	6 (7%)
IIIa	8 (7.0%)	9 (7.8%)	9 (10.6%)
IIIb	8 (7.0%)	10 (8.7%)	6 (7.1%)

2.5.3. Адъювантная терапия.

В соответствии с дизайном исследования была получена информация о адъювантном системном лечении в каждой из групп пациентов в зависимости от биологического подтипа РМЖ.

Группа с БМРМЖ (первичная опухоль).

Только гормонотерапию получали – 31 (27%) больных.

Только химиотерапию – 47 (40.9%) больных.

Химиотерапию в сочетании с гормонотерапией – 29 (25.2%) больных.

Без лечения – 8 (6.9%) [табл. 2.5.3.1].

Таблица 2.5.3.1. Адъювантная системная терапия первичной опухоли при различных подтипах РМЖ в группе с БМРМЖ.

Люм-А	Люм-В HER2-нег	Люм-В HER2-поз	HER2-позитивный.	Трижды-негативный
n=55	n=29	n=3	n=7	n=21
Только гормонотерапия	26 (47.3%)	5 (17.3%)	-	-	-
Только химиотерапия	10 (18.2%)	9 (31%)	-	7 (100%)	21 (100%)
Химиотерапия и гормонотерапия	13 (23.6%)	13 (44.8%)	3 (100%)	-	-
Без лечения	6 (10.9%)	2 (6.9%)	-	-	-

Группа с БМРМЖ (контралатеральная опухоль).