Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 18 )

Из таблицы 3.13.1 видно, что адъювантная эндокринотерапия антиэстрогенами (до 5 лет) у пациентов с положительными гормональными рецепторами (ER+/PR+) снижает риск развития метахронного рака в противоположной молочной железе на половину.

Таблица 3.13.1. Частота возникновения билатеральных метахронных (ER+) РМЖ в зависимости от вида адъювантной терапии.

Подтип РМЖ	Число больных n	Виды адъювантной терапии	Число больных n	Метахронный РМЖ n (%)	Значение р
Люминальный-А	325	Эндокринотерапия	285	39 (13.6%)	0.042
Химиотерапия	40	10 (25%)
Люминальный-В (HER2-)*	204	Эндокринотерапия	162	18 (11.1%)	0.048
Химиотерапия	42	9 (21.4%)
Вся группа ER+ РМЖ	529	Эндокринотерапия	447	57 (12.7%)	0.04
Химиотерапия	82	19 (23.1%)

* Больные люминальным-В (HER2-позитивным) РМЖ не включены в таблицу из-за малого числа МРМЖ (3).

При люминальном-А подтипе РМЖ проведение адъювантной терапии антиэстрогенами (тамоксифен) до 5 лет снижает риск возникновения метахронного рака противоположной молочной железы на 45.6% (с 25.0% до 13.6%, р=0.042) в сравнении с пациентами не получавшими гормонотерапии.

При люминальном-В (HER2-негативном) подтипе РМЖ проведение адъювантной эндокринотерапии снижает риск развития рака противоположной молочной железы на 48.1% (с 21.4% до 11.1%, р=0.048). При оценке всех пациентов с ER+ РМЖ (т. е. люминальный-А и В РМЖ) риск развития метахронного РМЖ снижается на 45.0% (с 23.1% до 12.7%, р=0.04).

В таблице 3.13.2 представлено распределение больных метахронным РМЖ с ER+ опухолями в зависимости от продолжительности адъювантной терапии.

Таблица 3.13.2. Распределение больных метахронным РМЖ с ER+ опухолями в зависимости от продолжительности адъювантной терапии.

Гормонотерапия продолжительность	Число больных	Метахронный РМЖ n / (%)	Значение р
1 год	44	11 (25%)	0.034
2 года	147	31 (21%)	0.045
5 лет	256	15 (5.8%)	0.021
Без гормонотерапии	82	19 (23.1%)	0.012

Как видно из таблицы 3.13.2 применение гормонотерапии в адъювантном режиме значительно снижает вероятность развития метахронного РМЖ даже при терапии в течение 1 года. Отличия нарастают при увеличении продолжительности адъювантной гормонотерапии до 2 лет (25% при применении гормонотерапии в течение 1 года, против 21% при применении гормонотерапии в течение 2-х лет) и профилактический эффект становится максимальным при продолжении лечения в течение 5-ти лет (метахронный РМЖ лишь у 5.8%). Значительное снижение частоты возникновения метахронного РМЖ при применении адъювантной гормонотерапии в течение 5-ти лет подтверждается, при сравнении с группой пациентов, не получавших гормонотерапию (23.1% против 5.8% с гормонотерапией в течение 5-ти лет) (р=0.012).

Еще более выраженный защитный эффект наблюдается при использовании ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместана).

В исследовании 86 постменопаузальных больных получали один из названных ингибиторов ароматазы: 67 из них были отнесены к люминальному-А и 19 пациентов к люминальному-В (HER2-негативному) подтипам РМЖ. Из-за малочисленности группы люминального-В (HER2-негативного) подтипа приводятся общие сведения на всех 86 пациентов. При длительном (до 10 лет) наблюдении рак в противоположной молочной железе возник у 9 пациентов (10.4%). В контрольной группе пациентов с ЭР+ опухолями тех же стадий метахронный РМЖ возник у 8 из 44 пациентов (18.1%). Абсолютные отличия равняются 8%, пропорциональные (относительные) отличия в пользу защитного эффекта эндокринотерапии – 57.4% (р=0.056).

Как видно из таблицы 3.13.3. для больных с ЭР+ РМЖ (люминальный –А и люминальный-В (HER2 ±) характерны поздние (>5 лет) сроки возникновения метахронной опухоли в противоположной молочной железе по сравнению с HER2-позитивным и трижды-негативным РМЖ (у 27 из 60, или 45% против 16.6% [10 из 60 пациентов], р=0.01).

В то же время при люминальных РМЖ (А и В [HER2-]), получавших адъювантную эндокринотерапию, наблюдается крайне редко раннее (<3 лет) развитие метахронной опухоли по сравнению с не получавших адъювантного гормонального лечения [5.0% против 48.1%] (р<0.05).

Таким образом, длительная (до 5 лет) адъювантная эндокринотерапия (антиэстрогенами и/или ингибиторами ароматазы) не только отодвигает еще на 5 лет и более развитие метахронного рака в противоположной молочной железе, но и явно (на 45%-57%) сокращает риск его возникновения.

Приведенные результаты подтверждают правомерность использования билатерального МРМЖ в качестве естественной модели в разработке программы профилактики рака молочной железы.

Таблица 3.13.3. Распределение больных РМЖ по биологическим подтипам и срокам возникновения метахронного РМЖ в зависимости от вида адъювантной терапии первичного РМЖ.

Биологический подтип и сроки возникновения БРМЖ	Эндокринотерапия n=60	Без эндокринотерапии n=27
<3 лет	люминальный-А	2	13
люминальный-В (HER2-негативный)	1
люминальный-В (HER2-позитивный)
HER2-позитивный
Трижды-негативный	1
От 3 до 5 лет	люминальный-А	5	13
люминальный-В (HER2-негативный)	9	1
люминальный-В (HER2-позитивный)
HER2-позитивный
Трижды-негативный	3
>5 лет	люминальный-А	11
люминальный-В (HER2-негативный)	16
люминальный-В (HER2-позитивный)	2
HER2-позитивный	1
Трижды-негативный	9

Заключение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин, особенно в возрасте старше 50 лет. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет. Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. 300 тыс. новых случаев рака молочной железы, что составляет 22% от всех злокачественных новообразований у женщин (, 2003; Cемиглазов В. Ф., 2008; , 2009; , 2010).

В Российской Федерации ежегодно выявляется около 60000 новых случаев РМЖ (, 2010; , 2012; , 2010; , 2012).

По данным различных авторов заболеваемость билатеральным синхронным раком молочной железы (СБРМЖ) колеблется от 1 до 3% (Hartman с соавт., 2005; Beckmann с соавт., 2011; Intra с соавт., 2004; Polednak с соавт., 2003). Также установлено, что у 5 - 10% больных, перенесших лечение по поводу первичного РМЖ, возникает контралатеральное метахронное поражение (БМРМЖ) в течение 10 лет после постановки первоначального диагноза (Yadav с соавт., 2008, Nsouli-Maktabi с соавт., 2011 и др.). Несмотря на то, что ежегодный риск заболевания БМРМЖ среди этих пациентов – чуть менее 1% в год, все же он в 2 - 6 раз выше заболеваемости первичным РМЖ в общей популяции населения (Fowble с соавт., 2001, Chen с соавт., 1999, Quan с соавт., 2008). Риск возникновения БМРМЖ увеличивается со временем, хотя примерно половина БМРМЖ возникает в течение 5 лет после постановки первичного диагноза (Nsouli-Maktabi с соавт., 2011, Gao с соавт., 2003).

В работе использованы материалы базы данных Ракового регистра отделения опухолей молочной железы НИИ онкологии им. , включающая данные о 5594 больных, получавших лечение в период с 2000 по 2013 год.

В исследование вошли 935 больных, прослеженные в течение 10 лет и более, на которых имеется вся информация для определения биологического подтипа РМЖ. Из них билатеральный синхронный рак молочной железы (БСРМЖ) выявлен у 85 пациентов. С односторонним поражением было 850 пациентов, из них в течение 10-ти летнего периода наблюдения у 115 выявлен метахронный РМЖ. С односторонним РМЖ в течение всего периода наблюдения оставались 735 больных. Среднее время до выявления второй опухоли составило - 104.4 месяца.

Критерием, определяющим метахронное заболевание, взят стандартный временной интервал от даты диагностики первичной опухоли до даты выявления рака в противоположной молочной железе, равный 6-ти месяцам. Все больные, у которых поражение контралатеральной молочной железы возникло раньше этого срока, считались страдающими синхронным РМЖ. Для определения различий между истинным контралатеральным поражением и метастатическим были приняты клинико-патоморфологические критерии. Достоверными признаками БМРМЖ считались выявление на маммограммах микрокальцинатов в опухолевом очаге и вокруг его, локализация опухоли в паренхиме ткани молочной железы, развитие опухоли на фоне фиброаденоматоза, выраженная пролиферация эпителия в дольках или протоках, сочетание инвазивной опухоли с компонентом рака in situ, мультицентричный рост опухоли, локализация опухоли во внутренних квадрантах ( 1981).

Первичная диагностика рака молочной железы производилась методами физикального обследования (осмотр, пальпация), маммографии, УЗИ молочных желез, у некоторых пациентов выполнялась МРТ молочных желез с контрастированием. При минимальных и непальпируемых опухолях выполнялась стереотаксическая биопсия.