Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 19 )

Из 935 больных РМЖ, прослеженных до 10 лет и более, только 477 пациентов (51%) подвергались регулярному ежегодному обследованию, включая осмотр и пальпацию, УЗИ и маммографию. Остальные 458 пациентов, несмотря на приглашения районных онкологов, проходили то или иное обследование, только в первые 3-5 лет после окончания лечения. По истечению 5-ти летнего срока у 49% пациентов наблюдались значительные интервалы между инструментальными обследованиями (УЗИ и маммография) как правило превышающие 1 год, а иногда (у 92 [9.8%] пациентов) 2 года.

Поэтому несмотря на вполне удовлетворительные показатели чувствительности и специфичности применявшихся диагностических методов удельный вес распространенных стадий метахронного РМЖ неоправданно велик именно из-за нерегулярной явки пациентов на периодические инструментальные обследования.

Отмечается значительное преобладание I стадиии метахронного РМЖ у пациентов, регулярно (не реже 1 раза в год) проходивших профилактическое обследование второй молочной железы после завершения лечения по поводу первичного РМЖ, по сравнению с больными, не подвергавшимися регулярному маммографическому и УЗИ обследованию (87% против 13%, соответственно).

Показатель чувствительности маммографии равнялся 86.1%, ультразвукового метода – 81.3%, МТР с контрастированием – 93.8%, пункционной биопсии – 65.2% трепан-биопсии – 95%. Положительное предсказательное значение при использовании рентгеновской маммографии равнялось 89.5%, ультразвукового исследования – 86.7%, МРТ с контрастированием – 94.5, пункционной биопсии – 97.9% и трепан-биопсии – 98,9%.

Таким образом, маммография, УЗИ молочных желез, МРТ молочных желез с контрастированием и трепан-биопсия обладают высокой чувствительностью. Показатель чувствительности пункционной биопсии и цитологического исследования значительно ниже чувствительности трепан-биопсии и гистологического исследования (65.2% против 95%, соответственно, р<0.05).

Факторы относительного риска метахронного РМЖ.

Наследственные факторы. Из 115 больных БМРМЖ наличие РМЖ у 1-2 кровных родственников выявлено у 18 (16%) больных, а относительный риск (RR) развития БМРМЖ у данной категории равнялся 4. Наличие РМЖ у 3 и более кровных родственников отмечалось у 50 (43%) больных, а относительный риск развития БМРМЖ равнялся 10.75. Мутации генов BRCA выявлены у 26 (23%) больных, относительный риск развития БМРМЖ (RR) равнялся 5.75. Важным фактором возникновения БМРМЖ является молодой возраст выявления первичной опухоли. Так БМРМЖ выявлен у 10 (9%) больных старше 50 лет и у 39 (34%) больных моложе 35 лет, а относительные риски (RR) равнялись 2.25 и 8.5 соответственно.

Клинико-патоморфологические факторы. У больных дольковым РМЖ относительный риск (RR) развития контралатерального поражения (по сравнению с больными протоковым РМЖ) равнялся 3.5. Мультицентричный тип роста первичной опухоли выявлен у 30 (26.3%) больных, относительный риск (RR) (по сравнению с моноцентричным РМЖ) равнялся 6.6. Отрицательный статус гормональных рецепторов (ER-/PR-) наблюдался у 28 (24.3%) больных, относительный риск (в сравнении с ER+ РМЖ) равнялся 6.

В группе больных с билатеральным синхронным РМЖ (БСРМЖ) произведено определение удельного веса биологических подтипов левостороннего РМЖ относительно каждого из молекулярных подтипов правостороннего РМЖ. Кроме того произведено изучение 5-ти и 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости по каждой категории пациентов.

Наилучший показати летней безрецидивной выживаемости (87.5%) наблюдался у больных, имеющих люминальный-А подтип правосторонней опухоли, одновременно с которой развился также люмилальный-А подтип левосторонней опухоли. У больных с люминальным-В (HER2-негативным) подтипом он равнялся 80%. У больных с люминальным-В (HER2-позитивным) подтипом - 50% (р=0.0275).

У больных, имеющих люминальный-В (HER2-негативный) подтип правосторонней опухоли, одновременно с которой развился одноименный подтип левосторонней опухоли показати летней безрецидивной выживаемости равнялся 62.5% (р=0.0238).

В группе больных с билатеральным метахронным РМЖ (БМРМЖ) произведено определение удельного веса биологических подтипов контралатерального РМЖ относительно каждого из молекулярных подтипов первичного РМЖ. Выполнена оценка 5-ти и 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости по каждой категории пациентов.

Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли, у которых позже развился так же люмилальный-А подтип опухоли противоположной молочной железы. В этой группе показати летней безрецидивной выживаемости достиг 92%, а общей 96%. Дальнейшее изучение данной группы пациентов показало достоверное снижение данного показателя от люминального-В (HER2-негативного) [83.3%] до трижды-негативнго подтипа контралатеральной опухоли [44.4%; р=0.05]. У всех пациентов, имеющих люминальный-В (HER2-положительный) и HER2-положительный подтипы контралатеральных опухолей прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а показатель 5-ти летней безрецидивной выживаемости составил 50% для больных с люминальным-В (HER2-положительным).

У больных, имеющих люминальный-В (HER2-негативный) подтип первичной опухоли, показати летней безрецидивной выживаемости, в случае развития люминального-А подтипа контралатеральной опухоли равнялся 75%, люминального-В (HER2-негативного) подтипа - 66.7%, а трижды-негативного подтипа - лишь 25% (р=0.0635).

У больных, имеющих HER2-положительный подтип первичной опухоли, в качестве метахронных, развились опухоли люминального-А и одноименного, HER2-положительного подтипов. Как при люминальном-А, так и при HER2-положительном подтипах контралатеральных метахронных опухолей в 100% случаев прогрессирование заболевания возникло ранее 5-ти лет наблюдения.

У больных, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли,  в качестве метахронных, развились опухоли люминального-А, люминального-В (HER2-негативного) и одноименного - трижды-негативного подтипов. Во всех случаях прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость равнялась 20% у больных с люминальным-А и 22% у больных с трижды-негативным подтипами метахронного РМЖ (р=0.26).

В зависимости от сроков возникновения контралатеральной опухоли группа больных с БМРМЖ была разделена на три временных интервала: 1-ранние сроки (до 3 лет), 2-промежуточные (от 3 до 5 лет) и 3-поздние (больше 5 лет).

Из 115 больных БМРМЖ у 45 (39.1%) контрлатеральная опухоль выявлена в срок до 3 лет, у 30 (26%) в промежутке от 3 до 5 лет, у 40 (34.7%) пациентов контралатеральное поражение возникло позднее 5 лет от момента постановки первичного диагноза. При люминальном-А подтипе первичной опухоли (55 больных) в срок до 3 лет развитие опухоли в противоположной молочной железе идентифицировано у 10.9% больных, в период от 3 до 5 лет у 20% больных, а позднее (более 5 лет) развитие метахронной опухоли зарегистрировано у большинства пациентов (69.1%). При люминальном-В (HER2-негативном) подтипе первичной опухоли (29 больных) в срок до 3 лет развитие опухоли в контралатеральной молочной железе зарегистрировано у 10.9% больных, в промежуточный период от 3 до 5 лет у большинства больных (62.1%), позднее развитие метахронного заболевания идентифицировано лишь у 6.9% пациентов. При люминальном-В (HER2-позитивном) подтипе первичной опухоли (3 больных) в ранние сроки (до 3 лет) поражение контралатеральной молочной железы наступило у подавляющего числа больных (66.7%). При HER2-позитивном и трижды-негативном подтипах развитие метахронной опухоли происходило в ранние сроки (до 3 лет, от установления первичного диагноза).

Таким образом, для наиболее прогностически благоприятного люминального-А РМЖ характерны поздние (>5 лет) сроки возникновения метахронного рака противоположной молочной железы. Наоборот, для «агрессивных» биологических подтипов (трижды-негативного и HER2-позитивного РМЖ) характерно раннее развитие метахронного рака.

Чрезвычайно важным представляется вопрос, что в большей степени определяет прогноз у больных с билатеральным РМЖ: биологический подтип, или стадия? Проведена оценка показати летней безрецидивной и общей выживаемости больных с БРМЖ в рамках ранних (I-IIa) и распространенных (IIb-IIIb) стадий при люминальном-А подтипе РМЖ в обеих молочных железах, в сравнении с больными, имеющими HER2-позитивный и трижды-негативный подтип заболевания хотя бы одной из молочных желез.

В рамках ранних (I, IIa) стадий у больных билатеральным синхронным РМЖ, отличающихся биологическим подтипом опухолей отмечается достоверное отличие показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показатель равнялся 88.9%, а у больных с HER2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ одной из молочных желез - лишь 19% (р=0.0213).

В рамках распространенных (IIb-IIIb) стадий у больных БСРМЖ, как и у больных с ранними (I, IIa) стадиями, отмечается достоверное отличие показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, для больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показати летней безрецидивной выживаемости равнялся 16.7%. У всех больных с HER2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ, прогрессирование заболевания возникло ранее 5-ти летнего сроки наблюдения (р=0.0368).

В рамках ранних (I, IIa) стадий у больных билатеральным метахронным РМЖ с различными биологическими подтипами опухолей, так же отмечаются достоверные отличия показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показатель достиг 95.24%, в то же время как у больных с HER2-позитивным или трижды-негативным подтипами РМЖ, данный показатель равнялся 42.9% (р=0.0131).

При распространенных (IIb-IIIb) стадиях у больных БМРМЖ, с различными биологическими подтипами опухолей, как и у больных с ранними (I, IIa) стадиями, так же наблюдается достоверное отличие показати летней безрецидивной выживаемости в пользу больных с люминальным-А подтипом РМЖ. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез этот показатель равнялся 50%. У больных же с HER2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ - лишь 20.6% (р=0.056).