Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 4 )

Данные (Irvine с соавт., 2009), полученные в тщательно спланированном исследовании «случай-контроль» и определяющие, что исход ранних стадий СБРМЖ сравним с монолатеральным РМЖ, и зависит от биологических свойств опухоли, определяющих худший прогноз. Существование дополнительного контралатерального поражения не представляется существенным прогностическим фактором.

Таким образом, при планировании в назначении системной адъювантной терапии необходимо руководствоваться прогностическими факторами, определяемыми биологическими свойствами опухоли как в случае монолатерального, так и билатерального синхронного рака молочной железы.

Несколько исследований показало, что БМРМЖ имеет тенденцию к уменьшению степени распространенности процесса на момент обнаружения, диагностика проводится на более раннем этапе, нежели первичный РМЖ, что может быть отчасти объяснено тем, что методы выявления данного процесса стали лучше (Quan с соавт., 2008, Mertens с соавт., 2004). И все же, несмотря на наличие более совершенных методов наблюдения с целью раннего выявления БМРМЖ, большинство предыдущих исследований сообщают, что больные с БМРМЖ чаще погибают от основного заболевания, нежели пациенты с односторонним поражением (Vichapat с соавт., 2011, Shi с соавт., 2012, Sandberg с соавт., 2012 и др.). В нескольких исследованиях приведены данные о небольшой, либо отсутствующей разнице в выживаемости (Wang с соавт., 2011, Heron с соавт., 2000, Kheirelseid с соавт., 2011). В большинстве работ, в которых представлены плохие прогнозы для БМРМЖ, выживаемость была ниже среди женщин более молодого возраста и тех, у которых диагностирован БМРМЖ за короткий промежуток времени после постановки первичного диагноза (период 5 лет и менее) (Vichapat с соавт., 2011, Hartman с соавт., 2007 и др.). Исследования (Hartman с соавт., 2007) сообщают, что женщины, у которых БМРМЖ возник в течение первых 5 лет после постановки первичного диагноза, возраст которых был 50 или менее лет, погибали примерно в 4 раза чаще относительно тех, кто имел одностороннее поражение. Пациенты, у которых был выявлен БМРМЖ позднее 10-ти лет после постановки первичного диагноза, имели более высокую выживаемость, по сравнению с больными, с односторонним поражением. Возможно, что БМРМЖ, обнаруженные в скором времени после постановки первичного диагноза, в реальности могут быть метастазами первого РМЖ (в отличие от истинного БМРМЖ), что может объяснять плохой исход у таких пациентов. Аналогично случаям с унилатеральным РМЖ, степень дифференцировки опухоли, стадия, гистологический тип и статус ER/PR контралатеральной опухоли позволяет прогнозировать уровень выживаемости (Schaapveld с соавт., 2008, Beinart с соавт., 2007.).

Установлено, что получение адъювантного лечения (в частности химиотерапия) при лечении первичного РМЖ затрудняет последующую диагностику БМРМЖ (Hartman с соавт., 2007, Alkner с соавт., 2011.). С другой стороны, гормонотерапия, применяемая в качестве адъювантного лечения первичной опухоли (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) дает противоречивые ответы на вопрос о выживаемости больных, у которых развился БМРМЖ и зависит от статуса гормональных рецепторов первого РМЖ. Sandberg et al. сообщили, что у женщин с ER-позитивным БМРМЖ, у которых первичный РМЖ был так же ER-позитивным, и которые получали гормонотерапию, был худший прогноз, нежели у женщин, не получавших данного лечения (Sandberg с соавт., 2012.). Полученные данные говорят о том, что устойчивость к гормонотерапии может неблагоприятно сказаться на результатах лечения при БМРМЖ.

Стратегии профилактики БМРМЖ.

Современная стратегия профилактики БМРМЖ включает в себя профилактическое хирургическое лечение (мастэктомия и овариэктомия) и изменение образа жизни, способствующее общему снижению риска онкологических заболеваний.

Профилактическая мастэктомия.

Несмотря на то, что по современным рекомендациям большинству женщин контралатеральная профилактическая мастэктомия (КПМ) не показана, пациентки, перенесшие РМЖ, все чаще отдают предпочтение именно этому методу профилактики возникновения БМРМЖ. Частота применения данной операции увеличилась более чем вдвое за последние 10 лет (Jones с соавт., 2009, Tuttle с соавт., 2007.). Утвержденное положение Society for Surgical Oncology (Общества Хирургической Онкологии) о КПМ было пересмотрено в 2007 году, где указаны возможные показания для КПМ для женщин, перенесших РМЖ (Armando E с соавт.). КПМ показана женщинам из группы высокого риска возникновения БМРМЖ, которая включает в себя носителей мутаций BRCA, больных, имеющих отягощенный семейный анамнез, пациентов с чрезвычайно плотной тканью молочной железы, для которых обычное наблюдение с маммографией менее эффективно, и пациентам, которые добровольно выбирают одномоментную билатеральную мастэктомию с последующей реконструкцией мелочных желез.

Проведенная КПМ снижает риск развития БМРМЖ более чем на 90% у носителей мутаций BRCA (Herrington с соавт., 2005, van Sprundel с соавт., 2005.) и примерно на 80% у женщин, не попавших в группу высокого риска (McDonnell с соавт., 2001, Peralta с соавт., 2000.). Однако влияние КПМ на выживаемость среди страдающих РМЖ весьма сомнительно (Peralta и др.). Во многих случаях риск метастазирования первичной опухоли намного превышает риск метастазирования БМРМЖ, что резко снижает значимость КПМ (Morrow с соавт., 2011, Arrington с соавт., 2009.). Решение пройти КПМ чаще принимают белые женщины, женщины более молодого возраста и женщины с отягощенным семейным анамнезом, а так же женщины, которые планируют одномоментную полную реконструкцию молочных желез (Jones с соавт., 2009, Morrow с соавт., 2011 и др.). Наиболее частым доводом склоняющим женщину к выбору КПМ является снижение риска БМРМЖ (Frost с соавт., 2005 и др.). Тем не менее, очевидно, что множество женщин переоценивают свой риск и, таким образом, могут не получить никакой выгоды от проведения КПМ (Abbott с соавт., 2011.). Женщины, обратившиеся за консультацией для оценки генетического риска и для тестирования на мутации BRCA, чаще предпочитают КПМ, чем женщины в группе риска, не обращавшиеся за подобной консультацией (Yi с соавт., 2010).

Профилактическая овариэктомия.

Профилактическая овариэктомия рекомендована женщинам, которые являются носителями мутаций BRCA и показана после завершения репродуктивной функции, с целью снизить риск рака яичников и РМЖ (NCCN 2012), но тем женщинам, у которых нет мутаций BRCA, эта операция рекомендуется крайне редко. Профилактическая билатеральная овариэктомия, как показывает практика, снижает риск возникновения РМЖ у носителей мутаций BRCA примерно на 50% (Rebbeck с соавт., 2002.). Влияние овариэктомии на риск не зависит от терапии тамоксифеном (Narod с соавт., 2000.). Совместное действие тамоксифена и овариэктомии, судя по всему, является более значительным (это выражается в снижении риска БМРМЖ рака более чем на 80%) (Narod с соавт., 2000.). Несмотря на то, что овариэктомия снижает риск РМЖ у носителей мутаций BRCA, до сих пор нет однозначных данных, влияет ли эта операция на снижение смертности этих больных.

Образ жизни.

Что касается физической активности, как по заключениям нескольких крупных исследований, так и по систематическим обзорам на эту тему, физическая активность у больных, перенесших РМЖ, дает большое преимущество в выживаемости. Мета-анализ данных за последнее время показал, что риск рецидива РМЖ снижается на 24% а риск смерти на 34% (Ibrahim с соавт., 2011). Однако лучшая стратегия для клинического ведения пациентов, перенесших РМЖ до сих пор не определена. К примеру, интервенционные исследования отличались по показателям характера, расположения, протяженности, интенсивности и частоты физической активности, а также по показателям самого пациента (Carmichael с соавт., 2010.). Необходимо получить больше данных, чтобы направлять действия по развитию и определять пользу в различных группах популяции, перенесших РМЖ. Эксперты из таких сообществ, как American Cancer Society (Американское онкологическое общество) (ACS) (Rock CL с соавт., 2012.) и American College of Sports Medicine (Американская коллегия спортивной медицины) (Schmitz с соавт., 2010.), пришли к единому мнению, что активный образ жизни идет на пользу и должен поддерживаться среди женщин, перенесших РМЖ. В дополнение к постоянной физической активности, эксперты рекомендуют держать женщин под наблюдением, чтобы те удерживали постоянный вес и ограничивали потребление алкоголя, что позволит снизить риск развития РМЖ. Несмотря на то, что вышеизложенные факторы тесно связаны с риском РМЖ, нет достаточных данных о том, какое влияние на риск будет оказывать ограничение этих факторов, в частности, среди больных, перенесших первичный РМЖ, находящихся в группе высокого риска развития БМРМЖ. Чтобы оценить эффективность снижения веса и ограничения потребления алкоголя у больных перенесших первичный РМЖ, необходимо проводить больше исследований.

Стратегия ранней диагностики БМРМЖ.

American Society of Clinical Oncology (Американское общество клинической онкологии) (ASCO), ACS и National Comprehensive Cancer Network (Единая Национальная Онкологическая Сеть) рекомендует женщинам, перенесшим хирургическое и системное лечение, провести маммографию спустя год после первичной постановки диагноза и хотя бы спустя 6 месяцев после окончания лучевой терапии (Ibrahim с соавт. и др.). Впоследствии для увеличения вероятности обнаружения БМРМЖ на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно, рекомендуется ежегодное выполнение маммографии. Чувствительность маммографии при диагностике БМРМЖ по приведенным данным достигает примерно 70% (Robertson с соавт., 2011), однако этот метод менее эффективен для обследования женщин более молодого возраста (Weinstock с соавт., 2012, Robinson с соавт., 2007.). Есть мнение, что выживаемость повышается благодаря регулярному проведению маммографии (Robertson с соавт., 2011, Lu с соавт., 2009.), но для более точных данных необходимо более длительное наблюдение. МРТ в настоящее время не показано большинству женщин, перенесших первичный РМЖ, так как эффективность МРТ для ранней диагностики среди этой группы пациентов остается не установленной. Руководство NCCN указывает на то, что МРТ необходимо проводить пациентам, у которых риск возникновения БМРМЖ в течение жизни более 20%, который определяется на основе модели, опирающейся на историю семейного анамнеза, например Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation (BOADICEA) model (модель Анализа заболевания молочной железы и яичников и распространенности носительства) (NCCN 2012).