Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы (стр. 5 )

Качество выполнения рекомендаций по регулярному проведению маммографии.

Регулярное проведение маммографии среди пациентов, перенесших первичное заболевание, в целом, на хорошем уровне, но не идеально. Последние работы показали, что регулярно проводят маммографию в течение 12-18 месяцев после постановки первичного диагноза от 71 до 87% пациентов (Lafata с соавт., и др.). Число пациентов, перенесших первичный РМЖ строго следующих рекомендациям по регулярному выполнению маммографии снижается в более старшей возрастной категории (старше 75 лет) (Obedian с соавт., 2000.), и продолжает снижаться с течением времени. По меньшей мере, в двух недавних исследованиях было отмечено снижение регулярного проведения маммографии от 80% в первый год, до 68% за 4-й год и до 63% за 5-й год после постановки первичного диагноза (Doubeni с соавт., 2006). Кроме того, Doubeni с соавт., 2006 обнаружили, что только 33% больных, регулярно проходили ежегодную маммографию в течение 5 лет после постановки первичного диагноза. Важно отметить, что данные исследования проводились, в первую очередь, среди женщин со страховкой и в возрасте старше 50 лет. Данных о регулярном проведении маммографии пациентов более молодого возраста, у которых нет страховки, намного меньше. Наличие страховки подразумевает строгий скрининг онкологических заболеваний, поэтому более низкий показатель среди незастрахованных больных является закономерным. Также отмечено слишком частое проведение скрининговой маммографии. В последней работе (Tan с соавт.,. 2012) отмечено, что из 370 обследованных с РМЖ в анамнезе 56% выживших прошли маммографию в течение первого года, а 39% заявили, что прошли 2 и более исследования в течение первого года. Поскольку сейчас наблюдение с помощью МРТ не рекомендуется в качестве скринингового метода для женщин с унилатеральным поражением (хотя, как отмечалось ранее, для некоторых женщин МРТ может быть рекомендована по показаниям), есть данные, с помощью которых можно оценить прохождение МРТ и его регулярное проведение среди пациентов с первичным РМЖ, которым МРТ могла быть назначена по показаниям.

Текущие проблемы и будущие направления.

Стратегии будущего, направленные на снижение риска возникновения и неблагоприятных последствий БМРМЖ, основанные на известных профилях риска, и современных рекомендациях, должны включать в себя непрерывное совершенствование обследования с помощью маммографии, развитие систем для сбора значимой информации по семейному анамнезу, которая может быть использована для выявления женщин из групп повышенного риска, повышение осведомленности среди перенесших лечение по поводу первичного РМЖ и их представителей о возможной наследственной предрасположенности к РМЖ, своевременное направление женщин на консультации для оценки риска и генетического тестирования. Совершенствование методов выявления больных, находящихся в группе повышенного риска из-за отягощенного семейного анамнеза и генетической предрасположенности, имеет большое значение. Необходимо, чтобы эти женщины знали о своих рисках и получили необходимые рекомендации по наблюдению, которые, в некоторых случаях, могут включать в себя профилактическую мастэктомию и овариэктомию. Подобные направления для работы являются довольно перспективными в плане снижения риска возникновения и смертности от БМРМЖ.

Повышение качества выполнения рекомендаций по регулярному проведению маммографии.

Как было отмечено выше, приверженность к наблюдению при помощи маммографии в период первых 1-2 лет является целесообразной, но в действительности количество исследований, проводимых пациентам имеет тенденцию к снижению со временем. О причинах этого снижения достоверно известно не так много, но можно предположить, что снижение может начаться по достижению отметки в 5 лет. Женщины, возможно, начинают думать, что далее в наблюдении нет необходимости. Пока остается не ясным, какое влияние оказали последние изменения в рекомендациях US Preventive Services Task Force (Профилактическая Комиссия США) по наблюдению в отношении здоровых женщин и женщин со средним риском (данной категории в настоящее время рекомендуется проходить обследование каждые 2 года вместо ежегодного, начиная с возраста 50 лет) на соблюдение рекомендаций среди больных перенесших первичный РМЖ (US Preventive Services Task Force 2009), хотя показатели скрининга за последние годы в популяции США имеют тенденцию к снижению. Если мы будем больше знать о причинах, почему женщины, в частности, перенесшие первичный РМЖ, не продолжают регулярно обследоваться, это поможет найти способы для повышения приверженности к соблюдению регулярности обследования.

Так же, как и в обследовании на другие онкологические заболевания, наиболее важным фактором при регулярном скрининге являются рекомендации наблюдающего врача. Проблемой является так же и то, что многие больные, перенесшие РМЖ после окончания лечения переходят под амбулаторное наблюдение участкового терапевта, прекращая наблюдаться у онколога, что может сказаться негативно на продолжении наблюдения. Есть данные, что женщины, находящиеся на учете у онкологов, проходят маммографию намного регулярнее (Field с соавт., 2008). Есть доказательства, что клинические случаи рецидивов среди перенесших первичное заболевание, за которыми наблюдали специалисты, не имеют особых различий с теми случаями рецидивов, когда женщины находились под наблюдением у обычных врачей общей практики (Grunfeld с соавт., 2006.). Крайне важно, чтобы врачи общей практики, у которых под наблюдением находятся больные перенесшие первичный РМЖ, обращали особое внимание на выявление повышенного риска возникновения второй опухоли у этих пациентов, который сохраняется на протяжении 5 лет, поэтому необходимо продолжать ежегодный обследование. Необходимо направить усилия в сторону координации помощи этой группе населения. Обмен данными и информацией между специалистами и лечащими врачами в соответствии с рекомендациями, соблюдение частоты наблюдения, а так же обмен результатами, полученными благодаря системе электронного здравоохранения, могут обеспечить поддержание должного уровня профилактического обследования в будущем. Кроме того, лечащие врачи могут контролировать вес пациентов, а так же другие важные для здоровья показатели (например, физическую активность и употребление алкоголя), расширяя знания о значимости этих факторов. Вторым немаловажным фактором в соблюдении частоты наблюдения и сложной задачей для повышения регулярности выполнения маммографии является низкое финансирование страховой медицины. Существуют государственные программы, которые предоставляют возможность выполнения бесплатной или субсидированной маммографии для незастрахованных женщин, но эти средства ограничены и в настоящее время они выделяются только для перенесших первичное заболевание. Рост приемлемости и доступа Medicaid (государственная программа бесплатной или льготной медицинской помощи) к профилактическим услугам, например, маммографии с помощью Affordable Care Act (реформа здравоохранения), может помочь восполнить этот пробел среди незастрахованных лиц.

Улучшение выявления женщин, относящихся к группе высокого риска.

Текущие сложности для сбора данных семейного анамнеза, которые могут помочь в выявлении женщин из группы повышенного риска по РМЖ, включают в себя трудности, связанные как с самой системой здравоохранения, так и с врачами. Исследования показали, что лечащие врачи, в основном, собирают краткую информацию по онкологическим заболеваниям, лишь малая доля специалистов фиксируют полноценные данные, чтобы точно оценить риски пациента, например, возраст при диагностировании рака в семье. Большинство врачей не обновляет полученную информацию по анамнезу по истечению длительного времени (Sifri с соавт., 2002, Sweet с соавт., 2002, Tyler с соавт., 2006, Murff с соавт., 2007.). Короткая продолжительность визита пациента, недостаток знаний в генетике и трудность обсуждения сложных генетических вопросов с пациентами были отмечены врачами как факторы, препятствующие достаточному сбору информации по семейному анамнезу, выявлению женщин из группы высокого риска и решению вопроса о методике последующего наблюдения, как отмечено в недавних работах (Houwink с соавт., 2011.). Опрошенные врачи в этом исследовании также отметили, что модернизированные системы, в которых используются данные электронных медицинских карт (ЭМК) помогут улучшить сложившуюся ситуацию. Множество врачей (как онкологов, так и общей практики) на данный момент используют систему ЭМК в качестве средства общения, чтобы собрать информацию о пациенте, включая семейный анамнез, но было разработано всего несколько ЭМК для сбора достаточной, клинически зачимой информации о семейном анамнезе, с помощью которых можно способствовать улучшению определения лучшей методики наблодения того или иного пациента и, в контексте этой статьи, перенесших первичный РМЖ, которые могут быть в группе высокого риска развития БМРМЖ. Детальному обсуждению путей снижения риска и улучшения качества наблюдения подлежит именно эта группа. Стимулировать развитие системы ЭМК, которая собирает достаточную информацию о семейном анамнезе, может расширение семейного анамнеза, уделив ему особое внимание благодаря the American Reinvestment and Recovery Act (Закон о восстановлении экономики и реинвестировании в Америку), который предписывает сбор важных данных о здоровье в электронном виде.

Семейный анамнез является основным средством определения наследственных заболеваний. Как указано выше, процентное соотношение пациентов с семейным анамнезом, собранным должным образом, довольно низкое; процент пациентов, определенных в группу высокого риска развития РМЖ, обусловленного генетической предрасположенностью, еще ниже. Исследования показали, что среди пациентов с соответствующими клиническими признаками относительно оценки генетического риска на основании семейного анамнеза или возраста при постановке первичного диагноза, менее 20% получили генетическую консультацию (Sweet с соавт., 2002, Peters с соавт., 2005.). Повышение количества направлений, скорее всего, потребует определенных усилий, чтобы обучить наблюдающих врачей знаниям наследственных признаков развития рака (например, возраст, семейный анамнез, билатеральный рак, несколько онкологических больных среди родственников). Необходимо также избегать упрощения (и, в некоторых случаях, автоматизирования) процесса наблюдения с помощью ЭМК, как было сказано выше.