«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 10 )

В большинстве случаев операции дополнялись комплексной или комбинированной терапией. Только хирургическое лечение получили 59 больных. Объем операции  решался в каждом случае индивидуально  исходя не только от стадии и соотношения размера опухоли и молочной железы, но и сопутствующей патологии, возраста пациента. В большинстве случаев больным выполнена мастэктомия.

Рисунок.3.14.Распределение больных по объему выполненных операций

В большинстве случаях выбор оперативного вмешательства останавливался на мастэктомии, что обусловлено, как и консервативным подходом врача, так и самостоятельным выбором больного. Мастэктомии выполнены у 63,9%  больных.  Всего операций выполненных с аксиллярной лимфодиссекцией составило 481(83%).  Гистологически доказанных пораженных лимфоузлов среди всех случаях, составило 304 (53%). При этом только в 61 из 273(41%) операций с клинически N0 выполнено оперативное вмешательство с биопсией сигнального лимфоузла, в 34(6%)  же случаях выполнены операции без лимфодиссекции (ампутация или резекция).

Рисунок 3.15. Вид хирургического вмешательства в зависимости от биологического подтипа.

Выбор оперативное лечение был основан на степени регресса заболевания после неоадьювантного лечения, стадии, размера опухоли относительно молочной железы, общего функционального статуса и желания пациентки.

Таблица 3.5. Отношение выбора оперативного вмешательства к количеству рецидивов.

ЛА Рец	Всего опер	ЛВ- Рец	Всего опер	ЛВ+ Рец	Всего опер	Her2 Рец	Всего опер	000 Рец	Всего опер	Всего (17)
МЭ	3	179	2	101	1	13	2	17	3	59	11
ОС	3	79	1	16	0	7	0	2	0	10	4
АМП	0	11	1	3	0	0	0	1	0	4	1
ОС+ БСЛУ	1	27	0	5	0	1	0	0	0	6	1

У 17 больных имелись местные рецидивы.  Столь малое число рецидивов среди больных >65 лет обусловлено достаточной для радикального вмешательства шириной краев резекции, которые в среднем составляли 1,5-2 см и менее агрессивном течении заболевания. В ходе операции после удаления опухоли визуально определялись края резекции. При ширине резекции меньше 1-го см производилось дополнительное иссечение тканей молочной железы. При непальпируемых опухолях для облегчения интраоперационной локализации опухоли, на предоперационном этапе устанавливался металлический проводник в центр опухолевого узла или очага микрокальцинатов. Операции с биопсией сигнального лимфоузла выполнены у 61 больных. В 12 случаях при отсутствии клинических признаков поражения и по данным УЗИ и маммографии при патоморфологическом исследовании было выявлено поражение подмышечных лимфатических узлов.

p=0.05

Рисунок 3.16. Общая выживаемость в зависимости от выбранного оперативного пособия.

Несмотря на общую благоприятную тенденцию выживаемости, при анализе 10-летней общей выживаемости в группе больных с оперативными вмешательствами без лимфодиссекции отмечаются низкие показа,2%, в сравнении с группой радикальных вмешательств – 45,4% при мастэктомии и 73.2% при органосохраняющих операциях (р=0.02). При оценке возможности выполнения сигнальной биопсии в этой группе больных были получены следующие результаты: 5-летняя общая выживаемость в группе с сигнальной биопсией не уступает вмешательствам с обычной лимфодиссекцией -83,8% и 82,3%, соответственно, 10-летняя общая выживаемость - 43,2% и 41,3%, соответственно. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что в пожилом возрасте операциями выбора являются радикальные вмешательства, такие как мастэктомия и органосохраняющие операции с или без биопсии сигнального лимфоузла. (рис 3.16).

p=0.04

Рисунок 3.17. Общая безрецидивная выживаемость

На рис 3.17 общая безрецидивная выживаемость подтверждают тезис о пользе радикального подхода к выбору оперативного вмешательства у пожилых больных, т. к. несомненно, влияет на выживаемость, 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 78,7% в сравнении с 69,3% без лучевой терапии, 10-летняя  - 38,9% и 28,7%, соответственно (p=0,04).

. Учитывая что при III стадии РМЖ операцией выбора во всех случаях являлась мастэктомия в 107 из 112 случаев, нами проведен анализ общей выживаемости хирургического вмешательства при I-II стадии.

р=0.05

Рисунок. 3.18 Выбор оперативного вмешательства при I-II стадии

При анализе 5-летняя выживаемость после выполнения мастэктомии составила 82,3%, органосохраняющей операции 86,7%, операции без выполнения лимфодиссекции 87,2%, но в тоже время показалетней выживаемости лучше в группе радикальных операций с выполнением лимфодиссекции 54,2% в группе мастэктомии, и 63,2%  в группе органосохраняющих операций. Полученные результаты показывают что в пожилом возрасте критерии выбора оперативного пособия не должны отличаться от таких при более молодом возрасте.

Таблица 3.6. Объем оперативного вмешательства в зависимости от биологического подтипа

Люм - А	ЛюмВ (Her-)	ЛюмВ (Her+)	Erb2 сверхэксп.	Трижды негативный	Всего
МЭ	179	101	13	17	59	369
ОС	79	16	7	2	10	114
РЕЗ	10	2	0	0	3	15
АМП	11	3	0	1	4	19
МЭ+БСЛУ	14	4	1	1	1	21
ОС+БСЛУ	27	5	2	0	6	40

При анализе хирургических вмешательств 178(30,8%) операций выполнены с аксиллярной лимфодиссекцией при клинически N0. Что можно принять за избыточный объем операции, т. к. при анализе общей и безрецидивной выживаемости оказывает статистически не значимое влияние на выживаемость, однако отрицательно влияет на качество жизни и количестве послеоперационных осложнений. Выбор операции без выполнения лимфодиссекции или же отказ от биопсии сигнального лимфоузла при клинически не пораженных лимфоузлах должен тактически, обоснованным. Оперативное вмешательство с сохранением ткани молочной железы, или же с гистологически подтвержденным опухолевым поражением аксиллярных лимфоузлов должно дополняться лучевым лечением на ткани молочной железы и подмышечную область т. к. это напрямую влияет на безрецидивную выживаемость.

3.3 Послеоперационная лучевая терапия

р=0.02

Рис 3.19 Влияние послеоперационной лучевой терапии на общую 10 летнюю безрецидивную выживаемость.

Выполнение лучевой терапии после выполнения органосохраняющих операций и N+ является стандартом лечения т. к. несомненно снижает риск местного рецидива, общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 94,2% лет в сравнении с 82,1% без лучевой терапии 10-летняя 81,2% против 58,9% соответственно (рис 3.19)

3.4. Адьювантное лечение при различных биологических подтипах

Из включенных 577 в исследование больных только 59(10,2%) не получили системного лечения.

Таблица 3.7. Адьювантное лечение

Люм - А	ЛюмВ (Her-)	ЛюмВ (Her+)	Erb2 сверхэксп	Трижды негативный	Всего
Вид лечения	320 (55,4%)	131 (22,7%)	22 (3,8%)	21 (3,7%)	83 (14,4%)	577
Не было	13	5	2	4	35	59 (10,2%)
ПХТ	35	37	3	4	37	116 (20,1%)
ГТ	301	119	6	0	0	426 (73,8%)
ПХТ-ЛТ	23	22	2	3	17	67 (11,6%)
ПХТ-ГТ	34	31	3	0	0	68 (11,7%)
ЛТ-ГТ	103	41	4	0	0	148 (25,6%)
ТТ	0	0	6	12	0	18 (3,1%)

В приведенной таблице 3.7. больные был распределены по виду получаемого лечения.  20,1% пожилых больных получили только химиотерапию, 73,8%  гормонотерапию, таргетную терапию 3,1%.  Комплексное лечение 48,9%.