«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 8 )

2.6. Гериатрическая оценка.

Согласно возрасту больные распределились следующим образом:

65-70 лет - 304 (52,6%)

70-75 лет - 155 (26,8%)

75 и старше - 118 (20,4%)

Предполагаемая продолжительность жизни оценивалась с помощью историй болезни, амбулаторных карт, стадий заболевания, консультации терапевтов, данных инструментальных методов исследования, шкалы коморбидности.

Ожидаемая продолжительность жизни оценивалась с помощью веб-калькуляторов. В www. eprognosis. org определение предполагаемой продолжительности жизни основывается на следующих анамнестических данных: Возраста, пола, ИМТ, оценки врачом общего состояния  здоровья, хронический заболевания легких, наличия в анамнезе онкологического заболевания, сердечно сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ограничение в самостоятельном передвижении, курение, количества госпитализаций в последний год, способности к самостоятельному обслуживанию,

Рисунок 2.8. www. eprognosis. org

Данная онлайн программа служит инструментом оценки возможности смерти с представленными факторами риска в течении 5 и 10 лет, но она не определяет, кто будет жить, а кто умрет. Для оценки 5-летней выживаемости программа использует индекс Ли - этот индекс был разработан на данных анализа 11 701 пациентов старше 50 лет, живущих в США. Программа  стратифицирует женщин, в зависимости от причины смерти (C-статистика). В программе достигнута разница в 3% между расчетной и фактической смертностью.  10 летняя ожидаемая продолжительность жизни рассчитана по индексу Шёнберга. Этот индекс учитывает анализ причин смерти и продолжительности жизни 16 077 пожилых людей. При расчете данного индекса имеется 10% разница между расчетной и реальной смертностью.

Рисунок 2.9. www.

Программа учитывает и позволяет  дать врачам оценку предполагаемой пользу от адьювантного системного лечения, что может повлиять на расчет потенциальной выгоды от лечения. Для анализа в программе больной должен соответствовать следующим критериям: односторонний рак молочной железы, не мультифокальный рак, радикальный характер операции с аксиллярной лимфодиссекцией, в случае органосохраняющей операции обязательная лучевая терапия, отсутствие отдаленных метастазов. Также отсутствия неоадьювантного лечения. 

2.7. Методы статистического анализа

Статистический анализ проводился при помощи персонального компьютера на базе процессора intel Core3 на операционной системе Windows 7 с помощью офисного приложения Microsoft Exel, на котором создана уникальная база данных больных. Так же при обработке статистических данных использовался программный продукт Statistica  версия “7”, на котором были подсчитаны кривые продолжительности жизни и выживаемости больных РМЖ. Эти кривые подсчитаны для всех подгрупп  больных. Оценка общей выживаемости проводилась с даты начала лечения до даты смерти, или же достижения 10 летнего порога.  Оценка бессобытийной выживаемости определена таким же образом до даты появления локо-регионарного рецидива, метастаза и до даты смерти.

Полученные результаты  и объективные величины обрабатывались с использованием критерия Хи-квадрата, методов параметрической и непараметрической статистики и методов множительных оценок Kaplan-Meier. Соответствие статистического распределения изучаемых показателей теоретическому нормальному распределению оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилксона и log-rank test. При малых объемах выборок распределение оценивалось как близкое к нормальному при приблизительном равенстве среднего арифметического и медианы, симметричности минимальных и максимальных значений относительно среднего значения и при условии, что стандартизованные коэффициенты асимметрии и эксцесса значительно не превышали по абсолютной величине. Для однофакторного и многофакторного анализа факторов прогноза использовались полупараметрические модели Cox. Корреляционный анализ проведен по Kendall Tau.

Критический уровень достоверности принимался равным р<0,5.

Глава 3

Результаты

3.1. Особенности клинико-морфологического течения различных биологических подтипов РМЖ.

С учетом критерий и целей настоящего исследования было включено 577 больных получивших лечение в  отделении опухолей молочной железы с 2000 по 2013г. Все больные были распределены по возрастным группам 65-70 лет, 70-75 и 75 и старше лет. Больные стратифицированы исходя из следующих критериев: биологические характеристики опухоли, сопутствующие заболевание, виды проводимого системного или местного лечения, комбинации лечения и отдельная сравнительная группа с реальной, и  предполагаемой выживаемости (рассчитанная с помощью веб-калькуляторов).

В зависимости от вышеперечисленных факторов проводилось изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Общая выживаемость подсчитывалась исходя от даты начала лечения и даты смерти или же даты последнего обращения. Изучена 5-,10-летняя общая и безрецидивная выживаемость. 

Средний возраст  больных РМЖ  был 70,5+3,23 лет.

Среди всех включенных в исследование больных более половины случаев РМЖ пришлось на группу 65-70 лет - 304 (52,6%).  Выявляемость после 70-75 лет и старше 75 лет ощутимо ниже 26,8% и 20,6% соответственно. 

Рисунок 3.0. Распределение по возрасту

р=0,001

Рисунок  3.1.  Общая 10летняя выживаемость в зависимости от возраста

Кривая выживаемости у больных 65-70 лет ожидаемо лучше чем в остальных возрастных группах и достигает 89,9% и 44,5% 10-летней выживаемости. В группе 70-75 лет 71,9% и 32,4%  и в группе 75 и старше лет 67% и 16,8%, соответственно (рис 3.1.)

Рисунок 3.2. Распределение по стадиям

На рис 3.2 показано распределение больных по стадиям. Среди всех включенных в исследование пожилых пациентов преимущественно встречается II стадия заболевания - 45,4%, что говорит  о недостатках внедрения повсеместной ранней диагностики (скрининга) и отсутствия онкологической настороженности  у пожилых пациентов. I стадия встречается у 35,2% и III стадия у 19.4%. Таким образом, отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и, как следствие, неполное клиническое и инструментальное (маммография, УЗИ, биопсия) обследование пожилых больных обуславливают значительный удельный вес (64,8%) запущенных (местно-распространенных форм рака молочной железы.

Таблица 3.1. Распределение по стадиям в зависимости от люминального подтипа

Стадия заболевания	Люм - А	ЛюмВ (Her-)	ЛюмВ (Her+)	Erb2 сверхэксп.	Трижды негативный	Всего
320 (55,4%)	131 (22,7%)	22 (3,8%)	21 (3,7%)	83 (14,4%)	577
I	134	33	6	4	26	203 (35,2%)
II A	112	40	9	6	27	194
II B	33	21	2	3	9	68
II	145	61	11	9	36	262 (45,4%)
III A	30	24	4	4	11	73
III B	6	6	0	3	3	18
III C	5	7	1	1	7	21
III	41	37	5	8	21	112 (19,4%)

В таблице 3.1. при распределении больных по стадиям в зависимости от биологического подтипа так же во всех группах отмечено превалирование II стадии. Процент больных при  I стадии с Люминальным А подтипом составил 23%. II стадии - 25% и III - 7%. Такая же тенденция сохранена во всех группах больных. Так например в случае с Люминальным В подтипом I стадия -5%, II стадия –10,5%, III стадия-6,4%. 

На рис 3.3. представлены результаты общей выживаемости при распределении по стадиям.

p = 0.006

Рисунок 3.3. Общая 10-летняя выживаемость в зависимости от стадии у пожилых больных

Пяти летняя общая выживаемость распределилась следующим образом, при I стадии 89,8%, II-й 82,9% и при III-й стадии 76,6%. 10-летняя 70,4% при I, 63,7% при II-й, и 37,4% при III стадии.  Эти данные свидетельствуют, что, несмотря на удельный перевес II и III стадии заболевания, сохраняется общая тенденция более  благоприятного течения (рис 3.3.).

р=0.007

Рисунок 3.4. Общая 10 летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от стадии у пожилых больных.

При анализе безрецидивной выживаемости по стадиям сохраняется общая тенденция более  благоприятного течения при I стадии 5-летняя выживаемость составила 84,9%, 10-летняя 57,5%. При II 77,6%, и 54%,соответственно.  В группе с III стадией 67%, и 24%, соответственно (р=0.007).

При распределении больных по стадиям и возрасту наблюдается следующая тенденция: в группе 65-70 лет показаи 10-летней общей и безрецидивной выживаемости демонстрируют высокие показатели 96,1%, и 94,5% при I  соответственно, II стадии 89,8% и 87,6% в то время как при III показатели общей 5-летней  84,1% и 79,8% а 10-летней 64,5% и 40,1% (р=0.01).