Патоморфологическое исследование
Биологические подтипы рака молочной железы были определены на основании данных иммунногистохимического исследования.
Биологические подтипы определялись иммуногистохимическим методом при получении материала трепан-биопсии, или оперативного вмешательства. При расхождении результатов пред - и послеоперационного имунногистохимического заключения представление о биологическом подтипе опухоли не менялось и считалось согласно данным полученным перед неоадьювантым лечением. Во всех случаях материал залит в парафиновые блоки, окрашенный соответствующими антителами на приготовленных срезах.
Уровень стероидных рецепторов, Her2neu, степень гистологической злокачественности, индекс пролиферативной активности оценивали согласно международным стандартам принятыми отделом морфологии НИИ онкологии им. .
Рисунок.2.1. Микроскопическая картина окрашивания HER2-neu –
HER2-neu-0 (негативная)
Рисунок.2.2. Микроскопическая картина окрашивания HER2-neu
HER2-neu-2+ (требуется FЭSH-анализ)
Рисунок.2.3. Микроскопическая картина окрашивания HER2-neu
HER2-neu-3+ (позитивная).
Рисунок.2.4. Микроскопическая картина окрашивания рецепторов эстрогена – ЭР(+).
Рисунок.2.5. Микроскопическая картина окрашивания рецепторов прогестерона – ПР(+).
Рисунок.2.6. Микроскопическая картина окрашивания рецепторов эстрогена – ЭР(−).
Рисунок.2.7. Микроскопическая картина окрашивания рецепторов эстрогена – ПР(−).
2.2. Распределение по биологическим подтипам РМЖ
Основываясь на уровне эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, экспрессии HER2/neu, маркере клеточной пролиферации Ki 67 и степени злокачественности, выделено пять подтипов РМЖ: Люминальный А, Люминальный В HER2+ и HER2- , HER2-позитивный и базально-подобный (трижды негативный) согласно представленной ниже Таблицы №2.1.
Таблица 2.1.Биологические подтипы рака молочной железы
Биологический подтип (РМЖ) | Клинико-патоморфологическое определение | Примечание |
Люминальный А | Люминальный А»: ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий (<14%). * | * Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным. |
Люминальный В | Люминальный В (HER-2 – негативный)»: ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный. Ki-67 высокий. (> 14%) | Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) [Wirapati, 2008]. Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» |
Люминальный В (HER-2 –позитивный)»: ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован. | Как эндокринотерапия так и анти-HER-2 – терапия могут быть показаны. | |
Базально-подобный рак | «Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная | Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Окрашивание на базальные кератины, хотя и показано для того, чтобы помочь определить истинно базально-подобные опухоли, всё же считается недостаточно воспроизводимым для широкого использования. |
Erb-B2 сверхэкспрессирующий | «HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют. |
С учетом задач поставленных в исследовании и критериев, представленных выше, всего больных включенных в исследование составило 577.
Они были распределены по имунногистохимическому заключению, согласно Таблицы 2.1. по Люминальным подтипам:
Люминальный А - 320 (55,5%)
Люминальный В (Her2-)- 131 (22,7%)
Люминальный В (Her2+) -22 (3,8%)
Erb-B2 сверхэкспрессирующий - 21 (3,6%)
Трижды негативный - 83 (14,4%)
Всего гормончувствительных опухолей составило - 82%, Неr2 положительных - 7,4%.
2.3. Хирургическое лечение
Больные получали хирургическое лечение в следующих объемах: радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция, в сочетании или без биопсии сигнального лимфоузла, а так же в отдельных случаях ампутация или резекция молочной железы без аксиллярной лимфодиссекции. В пред - и послеоперационном периоде больные получили химиотерапию и/или лучевую терапию, и/или гормонотерапию, у 59 больных выполнено только оперативное лечение.
Во всех случаях лимфаденэктомия выполнена согласно стандартам принятым в отделении опухолей молочной железы НИИ онкологии им. . В случаях медиально расположенных опухолях при органосохраняющих операциях лимфаденэктомия выполнялась из отдельного разреза. Большинству больных выполнена стандартная лимфаденэктомия. У 61 больной была выполнена биопсия сигнальных лимфатических узлов. Метастазы выявлены в 10 случаях. Ампутация и резекция молочной железы без лимфодиссекции выполнена в 34 случаях.
Мастэктомии в основном были представлены модифицированными операциями Пейти-Дайсона, Маддена. Во всех случаях перед выполнением хирургического вмешательства диагноз был гистологически или цитологически подтвержден на предоперационном этапе. Выбор объема хирургического вмешательства проводился с учетом стадии, сопутствующих заболеваний, желания больной.
2.4. Неоадьювантное лечение
У 106 больных из 577 выполнялось неоадьювантное лечение.
55 женщины получили неоадьювантную химиотерапию (средний возраст составил 68 лет, среднее количество сопутствующих заболеваний 3,8).
51 получили неоадьювантную гормонотерапию (средний возраст 71 год, среднее количество сопутствующих заболеваний 4,5)
Неоадьювантая химиотерапия проводилась стандартными схемами (FAC, FEC, AC, T, AT, CMF, в одном случае стандартная химиотерапия FAC дополнилась приемом Кселодой). Среднее количество циклов неоадьювантной химиотерапии не превысило 3,8.
11 больных получили без-антрациклин-содержащую химиотерапию. У 7 - применялись схемы содержащие Таксаны.
Неоадьювантная гормонотерапия проводилась Тамоксифеном в 7 случаях, ингибиторами ароматазы в 34, сочетание Тамоксифена и ингибиторов ароматазы в 1 случае.
Частичный регресс наблюдался в 87 случаях, полный клинический регресс в 2, стабилизация в 4 и прогрессирование у 2х пациенток.
Результат неоадьювантного лечения был оценен по классификации степени лечебного патоморфоза Miller & Payne, разработанной с учетом показателей общей выживаемости в зависимости от степени патоморфологической регрессии опухоли, определяемой по степени клеточных потерь.
1. Малозаметные изменения отдельных опухолевых клеток, но без уменьшения их числа.
2. Незначительное (менее 30%) уменьшение количества инвазивных опухолевых клеток, но в целом клеточность остается высокой.
3. Умеренное сокращение числа опухолевых клеток вплоть до 90% клеточных потерь.
4. Выраженное (явное) исчезновение инвазивных клеток. Определяются лишь широко рассеянные небольшие гнезда клеток.
5. Нет определяемых инвазивных клеток в секционных срезах из места расположения первичной опухоли.
Клиническая оценка эффекта неоадьювантной химиотерапии проводилась согласно следующим критериям:
Полный регресс - полное исчезновение первичной опухоли в молочной железе и регионарных лимфоузлах.
Частичных регресс - уменьшение размеров опухоли на 50% и более.
Стабилизация - критерии недостаточные для достижения частичного регресса или прогрессирования заболевания.
Прогрессирование заболевания - увеличение размеров опухоли более чем на 25%.
2.5 Адьювантное лечение
Послеоперационное лечение получили 492 (89,8%) пациентки, у 59 больных не проводилась адьювантная системная терапия (10,2%), причем 7 из них получили неоадьювантное лечение.
Лучевую терапию получили 188 больных, химиотерапию 116, а гормонотерапию 426. Лучевая терапия проводилась гамма-терапевтическим «Рокус А» (аппарат «Рокус М» и «Алтай-МТ») и низкоэнергетическими линейными медицинскими ускорителями электронов. Лучевая терапия проводилась с использованием классического фракционирования (2 Гр х 5 раз в неделю) в суммарной очаговой дозе до 50 Гр.
Химиотерапия проводилась такими же схемами как и в неоадьювантном режиме. Препаратом выбора при гормонотерапии в большинстве случаев был Тамоксифен, лишь в 101 (23,7%) случае гормонотерапию проводили ингибиторами ароматазы или же в сочетании антиэстрогенов с последующим переводом на ингибиторы ароматазы. Среднее время приема анти-эстрогенов и ингибиторов ароматазы составило 4,8 лет.
В исследовании проанализированы локальные и системные методы лечения и их влияние на безрецидивное течение и выживаемость у пожилых больных.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
