«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 1 )

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени » Министерства здравоохранения Российской Федерации.

На правах рукописи

«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин»

Специальность:

14.01.12 – Онкология

Диссертация

На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, 

Санкт-Петербург

2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список используемых сокращений и терминов………………………………...3

Введение…….………………………………..……………………………………4

Глава 1. Обзор используемой литературы…………………...…………………9

Глава 2. Материалы и методы……..…………………………….……………..37

Глава 3.  Результаты………………………………………………….…….…...54

3.1. Особенности клинико-морфологического течения различных биологических подтипов РМЖ………………………………………………...54

3.2.Хирургическое лечение……………………………………………………67

3.3. Послеоперационная лучевая терапия…………………………………….74

3.4.Адьювантное лечение при различных биологических подтипах…..….74

3.5. Сравнительный анализ предполагаемой продолжительности жизни на основе коморбидности и гериатрической оценки…………………….……..82

Заключение……………………………………………………………………….88

Выводы………………………...…………………………………………..……..92

Практические рекомендации………………………………………………..…..94

Список используемой литературы…………………....……………….…..…95

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

РМЖ - рак молочной железы

СЭГ - Соноэластография

МГ - Маммография

УЗИ - Ультразвуковое исследование

МРТ  - Магнитно-резонансная томография

ASCO - American Society of Clinical Oncology

CGA - Comprehensive geriatric assessment

CALGB -  Cancer and Leukemia Group B

EBCTCG - Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group

EIC – внутрипротоковый компонент

IARC - International Agency for Research on Cancer

NCI  -  National Cancer Institute

HR - гормоноположительные рецепторы

SIOG - International Society of Geriatric Oncology.

SEER - Surveillance Epidemiology and End Results.

NCCN - National Comprehensive Cancer Network

Введение.

  Рак молочной железы (РМЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний и в последние годы вышел на первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (, 2010; , 2012; , 2010; , 2012). По данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется до 1,3 млн. новых случаев РМЖ, и более 500 тыс. женщин умирают от РМЖ (WHO Cancer Facts, 2011). В России, так же как и в странах Европы и Америки, отмечается рост заболеваемости РМЖ. Каждый год выявляется более 52 тыс. новых случаев РМЖ, при этом прирост за 5 лет составил 13.4%. Около 24 тыс. женщин ежегодно погибают от этого заболевания в России, из них более 1000 - в Санкт-Петербурге ( и др.,2010, и др., 2012; Cемиглазов В. Ф. и др., 2013; и др., 2010).

       Более половины новых случаев РМЖ диагностируется у женщин старше 65 лет, что отражает демографическую особенность нашего времени в росте абсолютного числа людей пожилого и старческого возраста в общей структуре населения (Balducci L. 2001, Walter L. C. 2001), а также в увеличении средней продолжительности жизни женщин. Риск смерти от РМЖ  у пожилых выше, чем у женщин промежуточного возраста (Chu K. C., et al.,1996).

         Так же необходимо учитывать, что старение остается ведущим фактором риска для развития первичного рака молочной железы.

  Во многих исследованиях 65-летний возраст является нижней «пограничной» линией для группы пожилого возраста. Риск развития первичного рака молочной железы составляет 1 выявленный случай к 14 женщинам в возрасте от 60 до 79 лет, по сравнению с 1 к 24 женщинам в возрасте от 40 до 59 лет и 1 к  228 женщинам в возрасте от 39 лет и младше. В результате, по предварительным оценкам, среди впервые выявленных случаев РМЖ около 35 % женщин находятся в возрасте старше 70 и до 50% женщин >65 лет.

  В целом предварительные подсчеты позволяют прогнозировать, что женщины в возрасте старше 65 лет станут самой распространенной группой пациентов в популяции рака молочной железы.(Grant R. Williams, Ellen Jones, Hyman B. Muss, 2013).        

  Пожилые (>65лет) представляют собой далеко неоднородную группу, отличаясь по наличию сопутствующих заболеваний, объему функциональной активности, уровню необходимой социальной поддержки. Прогноз у таких больных складывается из двух компонентов: сопутствующих заболеваний и прогноз основного заболевания (РМЖ), (Balducci L. 2005). На прогноз РМЖ  непосредственно влияет биологические особенности опухоли. В литературе описывается, что у пожилых гормончувствительный (ЭР+/ПР+) РМЖ встречается до 80% случаев. Обсуждаемые в литературе вопросы, связанные с выбором лечебной тактики в группе больных старше 65 лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, представляют большую практическую значимость. Недостаточно только данных, контролируемых клинических исследований для оптимального лечения РМЖ у женщин пожилого возраста.

  Рак молочной железы представляет собой гетерогенное заболевание, подразумевая не только гистологические характеристики, но и молекулярно-генетические и биологические особенности, определяющие течение и прогноз заболевания. Разработка оптимальных методов лечения с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических  особенностей опухолей у пожилых женщин является актуальным и представляет практическое значение.

Цель работы

Изучить особенности клинико-морфологического течения РМЖ у пожилых (>65 лет) женщин, прогностические аспекты и предложить оптимальные схемы лечения с учетом предполагаемой продолжительности жизни и биологических подтипов.

Задачи исследования

Проанализировать особенности клинико-морфологического течения заболевания операбельного РМЖ у женщин пожилого >65лет возраста. Изучить результаты (общую и безрецидивную выживаемость) и эффективность системной терапии (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) в этой возрастной группе. Разработать рекомендации по оптимизации лечения больных РМЖ пожилого (>65лет) возраста, с учетом особенностей клинико-морфологического течения заболевания и предполагаемой продолжительности жизни. Разработать показания для объема хирургического пособия у данной категории больных.

Научная новизна

На основе базы данных  Канцер-регистра, включающего информацию более чем на 5000 больных РМЖ, получавших лечение в НИИ онкологии им. прослеженных с 2000 по 2013год,  изучены результаты лечения

пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная

оценка результатов лечения исходя из имунно - гистохимически подтвержденных биологических подтипов и дана гериатрическая оценка реальной и предполагаемой продолжительности жизни, выполненной с помощью он-лайн  веб-калькуляторов.

Практическая значимость

На основе проведенного анализа клинико-морфологических особенностей опухолей у больных пожилого (>65лет) возраста и оценки результатов различных методов локального, системного, комбинированного лечения, болезнь-специфичной выживаемости, будут выработаны рекомендации по практическому применению оптимального метода лечения с целью улучшения отдаленных результатов РМЖ у больных женщин данной возрастной группы.

Положения, выносимые на защиту

Среди всех включенных в исследование пожилых пациентов преимущественно встречается II стадия заболевания - 45,4%, что говорит  о недостатках внедрения повсеместной ранней диагностики (скрининга) и отсутствия онкологической настороженности  у пожилых пациентов. I стадия встречается у 35,2% и III стадия у 19.4%. Таким образом, отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и, как следствие, неполное клиническое и инструментальное (маммография, УЗИ, биопсия) обследование пожилых больных обуславливают значительный удельный вес 64,8% (местно-распространенных форм рака молочной железы.

Выбор лечебной тактики должен  основываться не на хронологическом, а на биологическом возрасте, более точно отражающем индивидуальные особенности пациента. Высокая коморбидность, как и функциональный статус, пожилого больного являются независимым неблагоприятным прогностическим маркером, негативно влияющим на общее состояние и продолжительность жизни. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями являются: коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, артриты, анемии.

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения, а в некоторых случаях единственным. Включение лучевой терапии на лечение РМЖ у пожилых носит стандартные показания и не отличается от таковых у молодых больных.

  Определение биологического подтипа РМЖ на основании ИГХ анализа и степени гистологической злокачественности и проведение соответствующего лечения позволяет улучшить эффективность адъювантного системного лечения.

  Наиболее благоприятный прогноз при люминальном-А, худший прогноз заболевания наблюдается у больных с HER2- сверхэкспрессирующим (нелюминальным) и трижды-негативным РМЖ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включает таблиц и рисунка. Список литературы состоит из 149 источников, в том числе 43 отечественных и 106 зарубежных авторов.

Глава 1

Обзор литературы

  Рак молочной железы наиболее частое злокачественное заболевание у женщин. В последнее время отмечается увеличение частоты заболеваемости. Анализ статистических, как отечественных, так и международных данных, показывает на интенсивный рост заболеваемости за счет женщин пожилого возраста, что является отражением современной демографической ситуации (Marianne Ulcickas Yood, DSc et all.2008).