«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 12 )

В соответствии с имеющимися критериями больные разделены по возрасту и  на три степени коморбидности:

1 степень - это пожилые больные, с активным образом жизни, самостоятельно обслуживающие себя, имеющие адекватный интеллектуальный уровень, без тяжелых сопутствующих заболеваний, гериатрических синдромов и полипрагмазии.

2 степень - больные, частично нуждающиеся в посторонней помощи, с невыраженными сопутствующими заболеваниями, с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, не имеющие в анамнезе тяжелых эндокринологических нарушений (сахарный диабет, ожирение), заболевания легких, почек и головного мозга.

3 степень - пациенты, нуждающиеся в постоянной посторонней помощи, отягощенные тремя и более значимыми сопутствующими заболеваниями, или имеющие хотя бы один гериатрический синдром (делирий, депрессия, деменция, остеопороз, частые падения, недержание, неряшливость, когнитивные расстройства и т. д.).

р=0.04

Рисунок 3.25 Общая выживаемость гормончувствительных опухолей
с учетом степени коморбидности

С учетом сравнительной оценки с помощью больные разделены на гормончувствительную и гормонотрицательную группу.

При анализе гормончувствительных опухолей первой степени коморбидности в группе больных 65-70 лет 10-летняя выживаемость отмечалась в 42,9% случаев, в группе 70-75лет - 39,8%, в группе старше 75 лет - в 23,8% (р=0.2). При второй степени коморбидности - 33,1%, 28,4% и 26,3%, соответственно (р=0.01).  При 3 степени коморбидности - 23,8%, 18% и 17%, соответственно (р=0.04).

Рисунок  3.26 Общая сравнительная оценка 10 летней выживаемости

гормончувствительных опухолей рассчитанная с помощью

Данные  предполагаемой оценки продолжительности жизни распределились следующим образом: в группе 65-70 лет ожидается не менее 45% выживших более 10 лет при 1 степени коморбидности, 39% при второй и 27% при 3 степени. В группе 70-75 лет-41%, 35% и 22%, соответственно. В группе старше 75 лет -40%, 29% и 19%, соответственно. Достигнутая разница между полученной и ожидаемой продолжительностью  жизни не превысила  5%.(р<0.5)

р=0.9

Рисунок 3.28 Общая выживаемость гормонотрицательных опухолей
с учетом степени коморбидности

При анализе гормонотрицательных опухолей статистически достоверных результатов получить не удалось, однако при анализе данных сохраняется подобная тенденция (рис 3.29) .

Рис 3.29 Общая сравнительная оценка 10 летней выживаемости гормонотрицательных опухолей рассчитанная с помощью

р=0,007

3.30 Общая 10 летняя  выживаемость пожилых больных  с учетом степени коморбидности 

Так же была проанализированы общая выживаемость вне зависимости от биологического подтипа для сравнения гериатрической оценки данной в нашей работе с вебкалькулятором www. eprognosis. org.

В группе 65-70 лет при 1 степени коморбидности общая 10летняя выживаемость достигла 38%, при второй степени 36,1%, и при третьей степени - 30,2% (р=0.3). В группе 70-75 лет при первой степени-35%,  при второй степени коморбидности -27,5% и 21%, соответственно при третьей (р=0.8). В группе больных старше 75 лет при анализе не получено достоверно значимых статистических величин.

Рис 3.31 Общая  оценка 10 летней выживаемости рассчитанная с помощью www. eprognosis. org

Показатели предполагаемой  10-летней выживаемости полученные с помощью он-лайн программы www. eprognosis. org, распределились следующим образом: в группе 65-70 лет при первой степени коморбидности - 37%,при второй - 30% и 26% при третьей степени коморбидности. В группе 70-75лет - 34%,28% и 21%, соответственно. В группе старше 75лет - 32%,27% и 18%. Сравнительная характеристика показала схожую картину предполагаемой и продолжительностью жизни.  Указанные результаты позволяют рекомендовать использование веб-калькуляторов, оценивающих предполагаемую продолжительность жизни при принятии решения о тактике лечения, т. к. разница между оцениваемой и реальной продолжительностью жизни составила не более 10%(р<0.5).

Заключение

  Отсутствие четких критериев отбора при назначении системного лечения пожилым больным заставляет врачей  ориентироваться на собственный опыт и немногочисленные данные международных исследований. 

  В исследовании представлены и проанализированы  отдаленные и непосредственные результаты как неоадьювантного так и адьювантного  лечения с учетом различных биологических подтипов РМЖ. Проанализирована и дана сравнительная оценка результатов лечения больных отделения опухолей молочной железы.

  В настоящее время не существует единых стандартных критериев стратификации пожилых онкологических больных для химиотерапии. Оценочные шкалы, применяемые в гериатрии, не применимы для онкологических больных, а оценка функционального состояния больного, применяемая в онкологии, не учитывают возрастные изменения.

       Высокая коморбидность, как и функциональный статус, пожилого больного являются независимым неблагоприятным прогностическим маркером, негативно влияющим на общее состояние и продолжительность жизни. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями являются: коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, артриты, анемии.

  Во всех биологических подтипах в исследовании отмечено  благоприятное течение заболевания.  Однако это не должно являться причиной отказа для системного лечения в случае необходимости.

  При анализе общей и безсобытийной выживаемости наиболее благоприятные показатели течения были при Люминальном А подтипе, что подтверждено международными данными.  Отмечен хороший ответ на неоадьювантную химиотерапию, о пользе которой для общей и безсобытийной  выживаемости для этого Люминального подтипа сложно оценить исходя из небольшой группой пациентов получивших это вариант лечения. Включение адьювантной химиотерапии не влияет на улучшение общей продолжительности жизни, и оказывает негативный токсический эффект на пожилых больных. 

  В случае Люминального В Her2 отрицательного подтипа  последовательное назначение химиотерапии и последующая длительная гормонотерапия в сравнении с только гормонотерапией или же только химиотерапией достоверно положительно влияет на продолжительность жизни.

  Несмотря на описываемую благоприятную картину течения РМЖ в данной когорте больных Her2 положительные подтипы продемонстрировали самую низкую общую, безрецидивную выживаемость. Что обусловлено в большинстве случаев отсутствием таргетной терапии.

  Подобные результаты получены и при трижды негативном РМЖ, что как показано в работе объясняется отказом от адьювантной терапии у пожилых.

  Хирургическое вмешательство остается одним из основных методов лечения, а в некоторых случаях единственным. Включение лучевой терапии в лечение РМЖ у пожилых носит стандартные показания и не отличается от таковых у молодых больных.

  Прогноз РМЖ в ежедневной клинической практике основывается на индивидуальных особенностях: размер опухолевого образования, вовлечение в процесс лимфоузлов, кожи, грудной мышцы,  наличие или отсутствие отдалённых метастазов, набор факторов  входящих в клиническую классификации по системе TNM, что в итоге отражается в формировании стадии заболевания, которая в итоге определяет лечебную тактику.

  Однако в рамках каждой стадии РМЖ течение болезни оказывается чрезвычайно неоднородным по темпу роста опухоли, по её склонности к метастазированию и по чувствительности к нео - и адьювантному лечению, даже без привязки к возрасту больной. С этим и связаны попытки разработок  инструментов прогноза, способных осветить различные особенности каждой опухоли.

Выводы

1. При изучении эффективности послеоперационной лучевой терапии после органосохраняющих операций, независимо от возраста, лучшие результаты наблюдались в группе получивших послеоперационную лучевую терапию (5-летняя выживаемость составила 91,2% в сравнении с 80,1% без лучевой терапии) (р=0.002) .

2. Последовательное сочетание химиотерапии и гормонотерапии в лечении Люминального В подтипа у пожилых достоверно улучшает показатели общей выживаемости (при анализе 10 летней общей выживаемости 68% против только гормонотерапии 41% р=0.05)

3. При лечении гормонотрицательных биологических подтипов антрациклин-содержащие и без-антрацилиновые (CMF) схемы химиотерапии демонстрируют схожие показатели при анализе 5-летней выживаемости, однако 10-летняя общая выживаемость выше в группах получивших антрациклины  -58,2% против 12% (р=0.008).

4. У больных с гиперэкспрессией Her2neu отмечается явная тенденция к ухудшению показателей 5-летней и 10-летней выживаемости по сравнению с больными, у которых экспрессия Her2neu отсутствовала (73,4% против 82,3% и 0%, против58,6% (р=0,05)).

5. Выбор лечебной тактики не должен отличаться от более молодых больных, у пожилых как с 1 степенью коморбидности, так и со 2й степенью, и должно быть подобрано с учетом общего статуса (средняя 5-летняя выживаемость достигает более 80% (р>0.5)).

6. При 3 степени коморбидности надо рассмотреть возможность монохимиотерапии в случае гормонотрицательных опухолей, в случае гормончувствительных то назначение гормонотерапии должно быть рекомендовано во всех случаях кроме тех кто имеет прямые противопоказания (средняя 5-летняя выживаемость выше 50%) (р>0.5).

7.  При принятии решения о тактике лечения, представляется возможным использование веб-калькуляторов для оценки предположительной выгоды от того или иного вида лечения.