«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 4 )

Эти калькуляторы, не идеальны, но в сочетании с предположением и расчетом на клиническую, а также функциональную информацию, которая может быть получена при сборе анамнеза, физического обследования и краткой гериатрической оценки, можно добиться формулирования показаний для того или иного метода лечения.

Для больных РМЖ предположительная выживаемость и предполагаемая польза от системного лечения  также может быть оценена с помощью калькулятора www. , где помимо возраста, стадии, биологических характеристик опухоли,  применяется оценка коморбидности согласно индексу Charlson, предложенным  профессором Mary Charlson  для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г.,  и его модификация 1994года. Такая информация может оказать большую помощь,  так как для большинства пожилых больных РМЖ, вероятность смерти от сопутствующих заболеваний выше, чем от рака молочной железы.

Так же широко используются такие методы оценки, как Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), шкала Карнофского. Хотя эти методы и коррелируют со смертностью от рака, они  являются не полными методами оценки функциональных нарушений у пожилых.

В тоже время CGA оценивает функциональное состояние, сопутствующие заболевания, полипрагмазию, когнитивную функцию, социальную поддержку, питание пациента, т. е. все ключевые области, связанные с качеством жизни и возрастом.

CGA может помочь выявить проблемы, которые могут быть решены или преодолены для улучшения качества жизни и снижения риска смертности у пожилых больных. К сожалению, CGA является трудоемким процессом, длительным по времени, который, в сочетании с отсутствием доступных врачей-гериатров,  делает его довольно непрактичным в рутинном применении.

  Международное общество гериатрической онкологии и Национальная сеть онкологов США рекомендует использование CGA в оценке тактики лечения пожилых пациентов с РМЖ.

1.5.  Выбор лечения РМЖ (с учетом биологических подтипов  у женщин пожилого возраста)

1.5.1 Лечение Люминального А подтипа РМЖ.

Среди больных 65 лет и старше большинство опухолей характеризуются положительной экспрессией стероидных гормонов рецепторов (ЕR+) и HER2 негативным (HER2-) статусом. То  есть опухоли люминального  А подтипа. Этот подтип РМЖ характеризуется благоприятным клиническим течением и исходом по сравнению с трижды-негативным раком молочной железы.

Так, Люминальный А подтип характеризуется более поздним возрастом возникновения, высокой степенью дифференцировки, низким пролиферативным индексом Ki67, относительно благоприятным прогнозом в сравнении с гормонотрицательными опухолями. Так же, для этого типа характерен низкий уровень рецидивов и большая продолжительность жизни. Хорошо отвечает на лечение гормонами как в неоадьювантной так адьювантном режиме ( 2007) и как правило, на неоадьювантную химиотерапию. Как известно, люминальный А подтип характеризуется  низкой пролиферативной активностью, и как вследствие, низкой чувствительностью к адьювантной химиотерапии, поэтому основными методами лечения является хирургический метод, гормонотерапия с лучевой терапии или без.

Различные исследования среди больных старше 70 лет с гормончувствительными  опухолями показали, что Тамоксифен снижает ежегодный риск рецидива рака молочной железы примерно в 2 раза и ежегодную вероятность смерти от рака молочной железы на 37%, вне зависимости от состояния лимфоузлов (Abe O et al  2005).

В одно из этих клинических наблюдений  было включено 769 пациенток (в возрасте старше 50 лет, после органосохраняющих операций) с  T1 или Т2 инвазивным раком, хирургически негативными краями и с патоморфологически подтвержденными непораженными подмышечными лимфоузлами. Чтобы определить прогностическую ценность для тех или иных биологических подтипов опухолей, были исследованы  ER, PR, Ki-67, HER2, EGFR, и цитокератин 5/6 на 304 доступных образцах опухоли из 769 участвовавших  в клиническом исследовании женщин. 

Молочная железа облучалась в гипофракционном режиме 40 Гр (16 фракций), после чего следовало повышение дозы до 12.5 Гр (5 фракций) на ложе опухоли.

Из 304 исследованных образцов 145 пациентов получили только гормонотерапию Тамоксифеном и 159  больных - Тамоксифен и лучевую терапию.  В этой популяции лучшие результаты наблюдались у 133 больных с Люминальным А подтипом опухоли. Частота рецидивов составила 8% среди тех больных, которые получали  только Тамоксифен и 4,6% - в группе  Тамоксифен плюс лучевая терапия. Также получены данные, что среди больных в возрасте старше 60 лет(n=103) лечение наиболее результативно.  При лечении только Тамоксифеном - 4,3% и с Тамоксифен плюс лучевая терапия - 6,0%.

Для сравнения у 114 женщин с Люминальным А типом опухоли 1й и 2й степени злокачественности количество рецидивов составило  4,9% и 5,5% соответственно.

Другое рандомизированное исследование (Pak group В 9343) охватило 636 женщин в возрасте 70 лет и старше. Критерии включения были органосохраняющая операция, Т1, гормончувствительный рецепторный статус с клинически или патоморфологически непораженными лимфоузлами. Все больные получали Тамоксифен и были рандомизированы на группы с лучевой терапией и без. В течении наблюдения за выписавшимися пациентками, составившее примерно 10.5 лет, уровень местно-регионарного рецидива составил 2% в группе с Тамоксифен и лучевой терапией, и 9 % в группе, принимавшей только Тамоксифен (Hughes KS et al 2010). Выживаемость составила 98 % для группы, принимавшей один только Тамоксифен, и 96 % для группы, принимавшей Тамоксифен после лучевой терапии.

Абсолютная польза может значительно варьироваться и не слишком высока для больных, имеющие низкий риск рецидива. Тамоксифен хорошо переносится пожилыми пациентками и доступен из-за низкой цены. Он так же может поддерживать или повышать плотность костной ткани и снижать уровень холестерина у женщин, находящихся в постменопаузальном периоде.

Тем не менее, существует примерно 1%-ый риск возникновения рака эндометрия и венозного тромбоза при 5 - летнем применении. Среди пожилых пациенток рекомендации проводить ежегодное  обследование малого таза и брать мазок по Папаниколау может иметь некоторые сложности. Были проведены ряд крупных клинических исследований, в которых сравнивались Тамоксифен и ингибиторы ароматазы  (ИА), и было обнаружено небольшое преимущество в частоте рецидивов в группе ИА.  Тем не менее, в вопросе общей выживаемости в сравнении с Тамоксифеном преимущества незначительны. Хотя существуют много стратегий относительно эндокринной терапии, применение Тамоксифена и переход через 3 года на ингибиторы ароматазы  показало повышение выживаемости примерно на 1 % и представляет собой наилучшую стратегию (Burstein HJ et al 2010). До недавнего времени ингибиторы ароматазы  были дорогими, но с тех пор их стоимость значительно сократилась. Ингибиторы ароматазы,  не связаны с ростом риска возникновения рака эндометрия или тромбоэмболии, но могут вызвать острую форму артралгии  или миалгии, что может стать помехой для нормальной жизни. Хотя токсичность ИА  для пожилых пациенток меньше (Muss HB, 2008). Выходом для больных с этими симптомами может стать переход на другой препарат из этой группы, но если симптомы не исчезают, лучший вариант переход на Тамоксифен.

Терапия ИА связана с ускоряющимся остеопорозом и возрастающим риском переломов. Многие пожилые пациентки уже имеют ту или иную форму остеопороза, и эти пациентки более склонны к дальнейшему разрушению костной ткани. Пожилых пациенток, проходящих ИА терапию, нужно мотивировать регулярно выполнять упражнения, а также принимать рекомендованную ежедневную дозу витамина D и кальция. Для пациенток с остеопорозом необходимо рассмотреть возможность лечения с помощью бисфосфонатов или других, защищающих кости веществ, таких как деносумаб. В  этих случаях может быть использован  инструмент оценки риска переломов ВОЗ (FRAX) для оценки риска переломов на основе клинических данных и данных костной денситометрии (www. shef. ac. uk/FRAX).

Непереносимость гормонотерапии может возникнуть по ряду причин, и пожилые пациентки особенно склонны к этому. Многим назначают несколько лекарств для лечения сопутствующих заболеваний, создавая сложные режимы медикаментозного лечения и полипрагмазию ( Maggiore RJ,2010 ). Другими факторами, влияющими на переносимость, являются когнитивные, визуальные и физические повреждения.

В недавнем системном обзоре переносимости адъювантной гормональной терапии среди больных РМЖ переносимость варьирует от 41 % до 72 %,  вынужденное прекращение лечения колеблется от 31 % до 73 % при учете возраста, как фактора риска непереносимости ( Murphy CC 2012). Члены семьи и другие люди, заботящиеся о больных, играют значительную роль в оказании помощи пациенткам в ходе медикаментозного лечения (Miaskowski C, 2008).

Для больных с люминальным А подтипом получивших адъювантную эндокринную терапию большинство случаев рецидива возникают спустя годы после первоначального диагностирования рака, с вероятностью рецидива от 1 до 2 % в год после истечения 5 лет. Большинство смертей от рака в этой группе регистрируются после 5 лет от начала лечения.

1.5.2. Лечение Люминального В подтипа

Люминальный В подтип – гормончувствительный, отличается агрессивностью в сравнении с Люминальным А подтипом, для него характерна низкая дифференцировка, высокий пролиферативный индекс Ki67%, большой размер опухоли, вовлечение лимфоузлов, более ранний возраст возникновения. Встречается до 20% случаев рака молочной железы после 65 лет. Имеет худший прогноз и большую вероятность рецидивов в сравнении с ри Her2 амплифицированности (до 10% опухолей) может быть нечувствительным к гормонотерапии, в отличии от таргентной терапии Трастузумабом. (Wirapati, 2008). Помимо возможной сверхэкспрессии Her2neu при Люминальном В подтипе также наблюдается высокая степень гистологической злокачественности G3 (Sotiriou Puztai,  2009).

Больным с опухолями высокой степенью злокачественности ( по данным EBCTG) необходимо добавлять адъювантную лучевую терапию вне зависимости от размера опухоли. Когда при Т1 - G 3 пациентам, которые принимали Тамоксифен, была добавлена лучевая терапия, уровень вероятности 10-летнего рецидива сократился с 27 % до 7 %.