«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 2 )

  Так по предварительным прогнозам к 2030г. до 85 % женщин, впервые заболевших РМЖ, будут старше 65 лет. Эти цифры указывают на то, что женщины в возрасте старше 65 лет станут самой распространенной группой пациентов в популяции РМЖ (Grant R. Williams, Hyman B. Muss, Ellen Jones, 2013).

  Больные пожилого возраста нуждаются в значительных средствах и усилиях клинической онкологии, однако клинические исследования, как правило, обходят стороной эту возрастную группу, так как одним из основных критериев включения в исследование является относительно молодой возраст.

В тоже время, с возрастом риск заболеваемости и смертности от РМЖ только увеличивается. Пожилые женщины не только более склонны к развитию рака молочной железы, чем молодые, но и имеют более высокий риск смерти (Chris E. Holmes; Hyman B. Muss, 2003). По данным Американского противоракового общества (2001) риск развития РМЖ у пожилых женщин в 105 раз выше чем у других возрастных групп.

  Как правило, эта группа пациентов не получает полноценного объема лечения, исходя из индивидуального состояния здоровья, в том числе сопутствующих заболеваний. Одна из самых актуальных задач  врача является оценка состояния здоровья пожилого пациента, т. к. основным критерием в принятии решений лечения у пожилых пациентов с РМЖ является предполагаемая продолжительность жизни. Прогноз и оценка продолжительности жизни имеют важное значение при организации  скрининга старших групп населения с использованием маммографии, а также в выборе системной адъювантной терапии. Так, например средняя ожидаемая продолжительность жизни у больных  65 лет 17,5 лет, у пациенток старше 75 - 12,5, а старше 80 - 8,6 лет, (Walter LC, 2001).

Без специальной гериатрической подготовки полноценная оценка состояния здоровья и прогноз продолжительности у этой группы больных затруднена.

Благодаря тому, что эта группа пациентов практически не участвовала в рандомизированных исследованиях, сейчас нет выработанных стандартов лечения. Например, обзор исследований SEER (2010) показал, что только 8% (542/6487) пациентов, включенных в группы клинических исследований, были в возрасте 65-69 лет, и только 2% (159/6487) пациентов были в возрасте 70 лет и старше.

До сих пор при изучении больных РМЖ пожилого возраста оцениваются  такие методы лечения как операция или гормонотерапия. Однако мета-анализ Оксфордской группы  показал несомненную пользу системной терапии при низкой экспрессии эстрогенов (EBCTCG,2008), а результаты исследования CALGB 49907 продемонстрировали низкую эффективность монохимиотерапии у пожилых по сравнению со стандартной химиотерапией I линии (Muss HB, 2010). 

  В настоящее время имеются данные программы SEER о том, что РМЖ в возрасте 55-65 лет сокращает ожидаемую продолжительность жизни, но не оказывает существенного влияния на этот показатель у женщин 75-80 лет, а в ряде случаев и вовсе сопровождается увеличением продолжительности жизни, что несомненно не может интерпретироваться, что РМЖ удлиняет жизнь. Это говорит о  более благоприятном течении заболевания у пожилых. (S. Diab, 2000).

  До настоящего времени, за основу определения тактики лечения брали показатели относящиеся к категории биологических маркеров, такие как рецепторы стероидных гормонов (ER и PR), без учета деления на молекулярно-биологические подтипы.

  Уже доказано, что минимальные размеры опухолей с признаками высокой агрессивности,  несмотря на свои размеры, нуждаются в адьювантной терапии и наоборот, опухоли больших размеров не всегда нуждаются  в дополнительном к оперативному вмешательству лечении.

  Сложившаяся ситуация требует пересмотра алгоритмов лечения у данной возрастной группы, исходя из накопленных научных и практических данных ( 2011г). Эти данные говорят о необходимости  комплексного подхода к лечению РМЖ, включающего определение биологического подтипа опухоли, гериатрическую оценку, т. е. потребность в индивидуализации лечебных алгоритмов  у данной группы пациентов.

  Имеется достаточно данных о различии в лечении заболевания между пожилыми и молодыми, а так же больными среднего возраста. Для этого есть несколько возможных причин. В первую очередь различия в спектре сопутствующих заболеваний.

  С возрастом сопутствующих заболеваний становится, как правило, больше, а так же возрастает риск  побочных эффектов лечения. Большая частота сопутствующих тяжелых заболеваний, снижение функциональных и адаптивно-компенсаторных возможностей организма у пожилых больных значительно суживают показания к комплексной терапии из-за общей токсичности многих противоопухолевых препаратов.

  Конец ХХ века ознаменовал собой переход от системной терапии к таргетной, благодаря открытиям рецепторов гормонов, амплификации и мутации генов, выявлении биологических подтипов РМЖ (NCI, 2010). В настоящее время открытие новых биологических характеристик диктует нам новые принципы лечения пациентов данной возрастной группы. Различные биологические особенности опухоли, а так же возраст и сопутствующие заболевания больных > 65 лет, требуют персонального подхода в лечении РМЖ у таких пациентов (B M Syed et al 2012, 2013).

1.1.Биологические подтипы РМЖ

В течении многих лет онкологи искали способы классификации опухолей молочной железы, стремясь обнаружить общие биологические механизмы. И до последнего времени эти попытки были неубедительны. Так, еще в 1982 г.  R. Moll предложил разделить все карциномы на “базальные” и “люминальные”, в зависимости от экспрессии цитокератинов.

В 1987г S. H. Dairkee  и соавторы описывали корреляцию между экспресией базальных цитокератинов и скорыми рецидивами РМЖ. В конце 1990х годов было высказано предположение о патогенетическом разнообразии рака молочной железы, что отразилось открытием биологических подтипов РМЖ.  Мalzahn и соавт. в 1998 г. обратили внимание на то, что базальные опухоли, как правило, не экспрессируют рецепторы эстрогенов, низко дифференцированы и имеют плохой прогноз.

Чтобы получить индивидуальные экспрессионные профили опухолей, в 2000 г. Perоu и соавторы использовали микрочипы, содержащие гибридизационные пробы к 8102 мРНК.  Биологические подтипы РМЖ  с помощью генетического пролифилирования распределены на подгруппы, отличающиеся между собой по клиническому течению и ответу на лечение.

Так, в настоящее  время выделяют Люминальный А, Люминальный В, Her2-сверхэкспресирующий и базально-подобный (трижды-негативный) биологический подтип, (Hu Z, et al 2006,Sorlie T et al 2003).

Биологические подтипы условно можно разделить на 2 большие группы: гормончувствительную (Люминальный А и Люминальный В подтипы)  и  гормоноотрицательную (Her2-сверхэкспресирующий и базально-подобный подтип) (C. M. Perou et al.,2000).

Обзор наблюдения базы данных пролеченных и находящихся под наблюдением больных НИИ онкологии им. , а так же анализ среди больных >65лет  до 57%  имеют опухоли люминального А и В подтипа и характеризуются более благоприятным прогнозом, а у больных > 75 лет гормончувствительные опухоли встречаются до 80%.  Базально-подобный (трижды-негативный) и Erb-B2/ Her2-сверхэкспрессирующий  биологические подтипы встречаются реже, чем в молодом возрасте.

  Разделение этих групп на гормонотрицательный и гормончувствительный РМЖ  было основным критерием выбора лечения у этих больных до недавнего времени.

Однако,  знание биологических подтипов позволяет нам индивидуализировать  лечение и улучшить общую и безрецидивную выживаемость.

  Доказано что разделение на подтипы РМЖ является важным инструментом в индивидуальном прогнозировании заболевания ( Nielsen T. O., et al 2004).

1.2.Скрининг  и  ранняя диагностика РМЖ у пожилых:

Ежегодно выявляется около 1,38 миллиона новых случаев заболевания и более 500 000 случаев смерти от рака молочной железы (МАИР, Globocan, 2012 г.). На сегодняшний день рак молочной железы является самым распространенным опухолевым заболеванием у женщин во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах (2012г)

В 2000 г. доля пожилых и людей преклонного возраста составляла приблизительно 14% от населения Земли, а к 2050 г. может достигнуть 25% и более. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе старше 64 лет, а в 2050 г. ожидается прирост этого показателя до 71%.

Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн и увеличение частоты смертельных исходов до 10 млн. 

Несмотря на то, что с помощью профилактики можно достигнуть некоторого снижения риска заболеваемости, такая стратегия не может предотвратить большинство случаев онкопатологии молочной железы в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболевание диагностируется на очень поздних стадиях. Коэффициенты заболеваемости во всем мире варьируются в широких пределах, при этом в Северной Америке стандартизированные по возрасту показатели достигают 99,4 на 100 000. В Восточной Европе, Южной Америке, Южной Африке и Западной Азии отмечаются относительно умеренные коэффициенты заболеваемости, однако в последнее время они возрастают. Самые низкие коэффициенты заболеваемости наблюдаются в большинстве африканских стран, но и здесь эти показатели растут.

Показатели выживаемости при раке молочной железы в разных странах варьируются в широких пределах – от 80% и более в Северной Америке, Швеции и Японии, до 60% в странах со средним уровнем дохода и менее 40% в странах с низким уровнем дохода (Coleman et al., 2008). Низкие показатели выживаемости в менее развитых странах объясняются, главным образом, отсутствием программ по раннему выявлению, что приводит к повышению частоты выявления заболевания на поздних стадиях, а также отсутствием необходимых средств и оборудования для адекватного диагностирования и лечения (IARC, 2008; Lacey et al., 2009, 2013).

Наличие рака молочной железы в семейном анамнезе увеличивает риск заболевания в два-три раза. Некоторые мутации, особенно BRCA1, BRCA2 и p53, приводят к крайне высокому риску развития рака молочной железы. Однако, такие мутации происходят редко, и на них приходится незначительная доля общего числа случаев рака молочной железы, не более 5-12% ( 2012г). Краеугольным камнем в борьбе против рака молочной железы является его раннее выявление в целях улучшения результатов лечения и выживаемости (Anderson et al., и др., 2008). Так например, текущие рекомендации Американского онкологического общества включают в себя начало скрининга с 40 лет, что включает в себя ежегодную маммографию и клиническое обследование молочной железы в рамках периодического медицинского осмотра. Американское онкологическое общество рекомендует пожилым женщинам выполнять маммографию так долго, как это возможно по состоянию здоровья (ASCO-2003).