«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 6 )

Токсичность химиотерапии по сравнению с эндокринной терапией гораздо выше и может привести к снижению физической активности и качества жизни. Паллиативные меры без химиотерапии могут быть разумным выбором для ослабленных пожилых больных.

Конкретный выбор режима химиотерапии зависит от нескольких факторов, индивидуальных особенностей пациента, врача и предпочтений больной и наличие лекарственных средств (Wildiers H и соавт., 2007).  Последовательное лечение одним  цитостатическим агентом может быть более предпочтительно для пожилых ослабленных больных, учитывая потенциальное снижение риска токсичности. Однако, исследование CALGB 49907  показало более низкие результаты при монохимиотерапии у пожилых по сравнению с комбинированными режимами (Muss HB и соавт., 2009).

Мета-анализ  EBCTCG  о влиянии химиотерапии по схеме CMF у больных постменопаузального возраста 50-69 лет  с РМЖ показал снижение на 6%, при оценке 10-летней смертности от РМЖ. Однако, почти нет данных для женщин в возрасте ≥ 70 лет. Два ретроспективных исследования SEER  показали, что адъювантная химиотерапия улучшает общую выживаемость у пожилых больных в возрасте ≥ 70 лет с гормонотрицательным подтипом.

Антрациклины являются краеугольным камнем адъювантной химиотерапии рака молочной железы, но есть опасения развития сердечной токсичности, которая может иметь важное влияние на качество жизни и выживаемости. 10 – летнее исследование SEER показало, развитие сердечной недостаточности в группе 66-70 лет у 38%, больных получавших адъювантной  антрациклины, по сравнению с 28% при безантрациклиновой адъювантной химиотерапии (хотя нет существенной разницы в возрасте 71-80 лет).  Безантрациклиновые схемы например TC должным образом изучены и могут быть использованы без серьёзного риска сердечных заболеваний  у пожилых больных.

Проспективное рандомизированное исследование, проведенное CALGB обнаружило, что стандартная химиотерапия CMF или AC превосходила использование капецитабина в качестве адъювантной химиотерапии у пожилых в возрасте ≥ 65 лет с РМЖ на ранней стадии. Самый значительный  эффект был у гормонотрицательных подтипов (Foulkes WD и соавт. 2010).

Несмотря на то, что они добились снижения токсичности по сравнении с стандартной терапией, безрецидивная и общая выживаемость была выше в группе стандартной химиотерапии (Partridge AH и соавт., 2009).

После трех фаз исследований с участием 510 больных с раком молочной железы I - III стадии Jones S. и соавт. сравнили эффективность TC против AC в подгруппе анализа пожилых ≥ 65 лет и молодых женщин. Было установлено, что ТС связан с более благоприятной безрецидивной, и общей выживаемостью, чем AC в обеих возрастных группах,  в том числе больных с гормонотрицательными или Her2-отрицательными опухолями.

Химиотерапия по схеме TC хорошо переносится с низким уровнем развития нейтропении (около 8%) у пожилых пациентов. Некоторые исследования показали, что при высоких темпах развития фебрильной нейтропении при химиотерапии по схеме ТС возможно профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, как это было предложено Европейской организацией по исследованию и лечению рака в 2011 году, но не во всех случаях.

Эти данные подтверждают, что пожилые сохранные больные с трижды негативным РМЖ  имеют показания  для лечения самыми современными режимами химиотерапии.

1.6 . Локальное лечение РМЖ у пожилых женщин старше 65лет с учетом биологических подтипов.

1.6.1. Лучевая терапия.

Для пациенток с высокой ожидаемой продолжительностью жизни  с ER-негативными опухолями следует рассматривать использование адъювантной лучевой терапии. Выполнение молекулярных тестов может дать дополнительные полезные данные для принятия решения о системном лечении. Большинство пожилых пациенток с ER - позитивными опухолями, как правило, имеют более низкую степень злокачественности по результатам гистологии. У таких пациенток с ER-позитивными опухолями, и  с низкой степенью злокачественности, являющихся кандидатами на принятие Тамоксифена, при удалении всей ткани молочной железы лучевая терапия может быть исключена.  Для пациенток с Т1 ER-позитивными опухолями, принимающих Тамоксифен, и выполненной органосохраняющей операции, уровень рецидива примерно утраивается при отсутствии облучения между подгруппами 1 степени (10 % - 10-летний рецидив) и 3 степени (27 % - 10-летний рецидив).

  Для пациенток с опухолями высокой степенью злокачественности (по данным EBCTG) необходимо добавлять адъювантное облучение вне зависимости от размера опухоли. Когда при Т1 - G3 пациентам, которые принимали Тамоксифен, было добавлено облучение, уровень вероятности 10-летнего рецидива сократился с 27 % до 7 %, что верно для большого числа пациенток, у которых локальный рецидив был предупрежден с помощью добавления адъювантной лучевой терапии.

При назначении адъювантной лучевой терапии существуют различные варианты дозирования (стандарт против гиперфракционирования) и объемов лечения (вся грудь или часть). Хотя детальные нюансы планирования облучения находятся вне проблемного поля данного исследования, существует единое мнение экспертов, обеспечивающее строгие рамки для клинического принятия решения о лечении. После органосохраняющих операций на молочной железе, консервативная лучевая терапия снижает скорость рецидивирования и уменьшает смертность от  рака молочной железы.  В тоже время  абсолютные выгоды от радиотерапии могут существенно изменяться в зависимости от состояния здоровья пациента и биологического типа опухоли. 

1.6.2. Хирургическое лечение РМЖ.

Варианты хирургического лечения рака молочной железы обычно включают мастэктомию  или органосохраняющую операцию. Роль подмышечной лимфодиссекции является областью активной дискуссии. В рандомизированном исследовании (IBCSG) 473 женщин старше 60 лет с гормончувствительным РМЖ  сравнивались операции с лимфодиссекцией и без, с клинически интактными лимфоузлами. Средний возраст составлял 74 года, и все больные получили Тамоксифен после операции. При медиане наблюдения 6,6 лет выживаемость без признаков рецидивов и общая выживаемость была одинаковой в обеих группах. Исследователи пришли к выводу, что возможно  избежать подмышечную лимфодиссекцию у больных в возрасте 60 лет и старше с гормончувствительным раком молочной железы и клинически негативными лимфатическими узлами, при условии, что пациенты получат адьювантную  эндокринную терапию после операции.

В настоящее время пересмотрен подход к объему оперативного лечения как в отношении молочной железы так и в отношении лимфоузлов. Многими авторами подмышечная лимфодиссекция рассматривается как диагностическая, а не лечебная манипуляция. Важную роль играет биопсия сигнальных лимфоузлов в случае клинически подозрительных лимфоузлов. До сих пор является дискутабельным вопрос о пользе подмышечной лимфодиссекции у пожилых больных с клинически пораженными лимфоузлами, и их роль в общей и безрецидивной выживаемости (IBCSG 2006).

Следует признать, что возраст уже не самый важный фактор в определении хирургического риска у пожилых больных. Предоперационная оценка рака у пожилых людей (PASE) включает в себя элементы всеобъемлющей гериатрической оценки (CGA) и рекомендации Американского общества анестезиологов. Даже  в старших возрастных группах хирургическое лечение РМЖ не несет в себе выраженного риска смертности и может быть выполнено под местной анестезией, если риск общей анестезии слишком высок.

Интересная дилемма существует в хирургической  профилактике РМЖ,  в частности, среди тех пожилых больных, которые хотели бы уменьшить риск развития контралатерального рака  молочной железы с помощью профилактического удаления молочной железы. У больных РМЖ старшего возраста польза от профилактической операции является неопределенной. Несмотря на то, что  риск развития рака второй молочной железы увеличивается с возрастом, это значение  было статистически не значимым. Таким образом, сделать вывод о относительной эффективности профилактической контрлатеральной  мастэктомии у пожилых  по сравнению с более молодыми трудно. Даже при генетической мутации (BRCA - 1 и 2) профилактическая мастэктомия и удаление яичников не может иметь значительного преимущества у пожилых (Schrag D и соавт.,2000).

Глава 2

Материалы и методы исследования

2.1. Методы исследования

В научном исследовании использовалась база ракового регистра отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Минздрава России», в период с 2000 по 2013 год. В  исследование было включено 577 больных раком молочной железы (РМЖ) старше  65 лет, самой возрастной пациентке на момент лечения было 89 лет.

В исследовании  отражены как проспективные, так и ретроспективные данные. Источниками исследования послужили амбулаторные карты, истории болезни, протоколы операций, клинические отчеты в которых содержалась информация о возрасте пациента, степени распространения, стадии заболевания,  гистологические и имунногистохимические данные, вид системного лечения, данные клинико-инструментальных исследований, объем хирургического лечения, сопутствующие заболевания, статус пациента (ремиссия, прогрессирование, рецидив, метастазирование, смерть больного). Данные об общей выживаемости и безрецидивной выживаемости получены из базы данных городского ракового регистра и непосредственных прямых звонков (больные опрашивались о проведенном лечении, контрольных осмотрах, обследований, датах появления метастазов, рецидивов, а так же последующем лечении).

Больные соответствовали следующим критериям включения и исключения.

Критерии включения:

Подтвержденный РМЖ гистологическим исследованием. Женщины в возрасте 65лет и старше. Выполнение на одном из этапов лечения обязательного хирургического вмешательства. Неметастазирующий односторонний первичный и местно-распространенный операбельный РМЖ. Подтвержденный имунногистохимическим исследованием биологический подтип РМЖ (уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, степень злокачественности, индекс пролиферативной активности, Her2- статус).

Критерии исключения: