«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 11 )

3.4.1.  Адьювантное лечение Люминального-А РМЖ

Всего получивших адьювантное лечение с Люминальным А подтипом было 307 (53%) больных.  Из них 301 получили гормонотерапию, 35 в сочетании с полихимиотерапией (6 безантрациклиновых схем, 5 таксансодержащих и 24 антрациклинсодержащих)  и 108 в сочетании с лучевой терапией. 13 больных не получили системного лечения (только хирургическое), что было связано с высоким индексом коморбидности и средним возрастом пациентов старше 71 года. В 23 случаях больные получили комплексное лечение, включающее в себя как гормонотерапию  так и лучевую терапию и химиотерапию. Только химиотерапию получила 1 пациентка, только лучевое лечение -  5.

У 6 женщин не назначалась  гормонотерапия, 5 из них получили  лучевую, 1 химиотерапию. Средний возраст этих больных составил 70 лет. Только гормонотерапия была у 187 больных.

р=0.01

Рисунок. 3.20 Общая 10 летняя выживаемость Люминального А подтипа получивших системное лечение.

Как видно из представленных кривых в группе Люминального А подтипа высокая общая 5-летняя выживаемость вне зависимости от гормонотерапии (группа больных получивших ингибиторы ароматазы не уступают группе больных получивших Тамоксифен,  90% и 91,2% , соответственно. При анализе 10-летней выживаемости разница в  более чем 10%  (64,5% в группе ингибиторов ароматазы и 76,1% в группе Тамоксифена), объясняется более высокой степенью коморбидности пациенток получивших гормонотерапию ингибиторами ароматазы (рис 3.20). Улучшение общей и безрецидивной выживаемости от добавления химиотерапии в данной группе не обнаружено. 

3.4.2 Адьювантное лечение Люминального В (Her2 отрицательный) РМЖ

Из 131 женщин  с люминальным В подтипом вошедших в исследование

119 получили гормонотерапию, 31 помимо гормонотерапии получали химиотерапию (6 безантрациклиновую, 9 таксансодержащию и 22 антрациклинсодержащию), 45 получили лучевую терапию,  6 только химиотерапию,  5 только хирургическое лечение (во всех 5 случаях это связано с возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями) в 3 случаях выживаемость достигла 5 летней, у одной пациентки смерть наступила от прогрессирования, в  остальных случаях смерть наступила от других причин связанных с тяжелой сопутствующей патологией сердечнососудистой системы. 

24 больных получили гормонотерапию ингибиторами ароматазы, причем 10 из них получали неоадьювантное лечение 5 химиотерапию и 5 гормонотерапию, в 9 из 10 был получен частичный регресс, а у 1 пациентки получившей антрациклинсодержащую химиотерапию стабилизация. В последующем у 5 пациенток не зависимо от полученного лечения,  прогрессирование заболевания. Нет достаточного пула данных для достоверного анализа проводимого лечения.

88 больных получили гормонотерапию Тамоксифеном. И 7 больных получили гормонотерапию Тамоксифеном с последующим переводом на ингибиторы ароматазы.

р=0.05

Рисунок 3.21  Общая  выживаемость больных Люм. В (Her2neu-отриц), получивших адьювантное лечение 

При расчете общей выживаемости выявлено, что при Люминальным В подтипе добавление к лечению химиотерапии, в особенности таксан-содержащей, приносит несомненную пользу – 5-летняя общую выживаемость достигает 82,1%, 10-летня выживаемость 40%. Так же, на рис 15 видно преимущество назначения антрациклинсодержащих схем над безантрациклиновыми при оценке 5-летней общей выживаемости - 85% против 75,2% (р=0.05).

р=0.01

Рисунок 3.22 Показатели общей выживаемости Люм. В (Her2neu-отриц) в зависимости от адьювантного лечения

  При сравнении схем адьювантного лечения лучшая общая выживаемость оказалась в группе получающих комбинированное (ПХТ+ГТ) лечение 86,2%, 5-летняя и 64,1% 10-летняя, в сравнении с только Тамоксифеном  78,9%, и 51%, и ингибиторами ароматазы 48,9%, и 23,6%, соответственно (рис 3,22). 

3.4.3.Адьювантное лечение люминального В (Her2neu положительного) РМЖ

В анализ исследования вошло 22 больных с Люминальным Her2neu сверхэкспрессирующим РМЖ. У больных с данным подтипом заболевания 13 получили безантрациклинованную и 12 антрациклинсодержащую химиотерапию. В 2х случаях системное лечение не проводилось в следствии выраженных сопутствующих заболеваний.

Гормонотерапию получили 19 больных: тамоксифен – 18 больных и одна больная Тамоксифен с последующим переводом на ингибиторы ароматазы. Только химиотерапию получили 7 больных, в сочетании с таргетной терапией Трастузумабом. Средняя продолжительность жизни оказалась выше в группе с сочетанной химиотерапией  с Трастузумабом 6,4 года в сравнении с только одной химиотерапией - 5,3 года Средняя продолжительность жизни при данном подтипе не превысила 6 лет, что указывает на агрессивность данного подтипа.

3.4.4.Адьювантное лечение Her2 сверхэкспрессирующего РМЖ

В группу Her2neu сверхэкспрессирующих опухолей вошли 21 больная, 4  из них не получили системного лечения. В 11-ти случаях получили таксансодержащую химиотерапию, в 4 - антрациклинсодержащую, таргетную терапию Трастузумабом – 11 больных (9 - в сочетании с химиотерапией и 2 с лучевой терапией). Четверым больным было проведено только хирургическое лечение, что как и в других биологических типах в первую очередь связано с выраженной сопутствующей патологией. Общая выживаемость оказалась  выше в группе получивших таргетную терапию с химиотерапией - 5,6 лет против только химиотерапии 5,1 год (p>0.05). Общая выживаемость как и при Люминальным В Her2(+)  не превысила 10 летний порог и составила 5,3 года.

При анализе общей выживаемости больных РМЖ в зависимости от экспрессии Her2neu, 5-летняя выживаемость больных с Her2neu негативным статусом составила 86%, в то время, как в группе Her2neu-экспрессирующей опухоли – всего лишь 68% (р=0.05). Несмотря на то, что РМЖ в пожилом возрасте протекает благоприятно, гиперэкспрессия Her2neu служит маркером агрессивности течения заболевания. Всего в группах Her2 положительных опухолей только 18 больных получили терапию Трастузумабом, что не позволяет провести достоверно статистический анализ пользы таргетного лечения в данной группе. В группе больных получивших Трастузумаб отмечалась тенденция к повышению показателей общей и безрецидивной выживаемости.

3.4.5.Адьювантное лечение трижды негативного РМЖ

В группу трижды негативного РМЖ были включены 83 больных: получили адьювантную полихимиотерапию 37 больных, средний возраст которых составил 68 лет, (13-безантрациклиновую, 2-таксансодержащую и 22-антрациклинсодержащую), 11 только лучевую терапию (средний возраст 70 лет). 35 больных (42,2%) в этой группе не получили адьювантного лечения. Средний возраст составил 73,7 года. Отмечен высокий индекс коморбидности среди не получивших системное лечение больных. 5-летняя выживаемость больных не получивших системного лечения  оказалась меньше в среднем на 2,3 года в сравнении с получившими.

р=0.008

Рисунок 3.23 Общая выживаемость трижды-негативного и Her2neu сверхэкспрессирующего подтипа  в зависимости от вида адьювантной химиотерапии лечения.

Лучшие результаты общей выживаемости имеют пациенты с адьювантной химиотерапией в сравнении с группой, в которой принято решение об отказе химиотерапии (рис3.23).

3.5. Сравнительный анализ предполагаемой продолжительности жизни на основе коморбидности и гериатрической оценки.

Старение – это прогрессивное полиорганное снижение функциональных резервов организма с соответствующим падением толерантности к стрессам, что при нашей патологии это относится в первую очередь к химиотерапии. В большинстве случаев клинически значимые проявления процесса старения, как правило, наблюдаются после 70 лет. Абсолютно все больные включенные в исследование имели какую-либо сопутствующую патологию. Как видно на рис 3.21. большинство больных 552 (95,6%)  имели хотя бы одно заболевание сердечно­ сосудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения, перенесенные инсульты и инфаркты миокарда, варикозная болезнь вен нижних конечностей, лишь в 4,4% патологии сердечно сосудистой системы не выявлено.

Рисунок 3.24. Частота встречаемости сопутствующих заболеваний у пожилых

У 141 (24,5%) наблюдалась патология эндокринной системы - тиреотоксический зоб, сахарный диабет, ожирение. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит) выявлены у 32 (5,5%), желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, язвы, колиты, эрозии, полипозы, болезнь Крона), у 96 (16,6%), мочеполовой системы ( хронические пиелонефриты, гломерулонефриты, циститы) у 49 (8,1%). Гинекологические заболевания (миомы, эндометриозы, аднекситы,  кисты яичников, эрозии шейки матки) 112 (19,4%) больных, что составило 8,1%.

Таблица 3.8 степени коморбидности

Оценка коморбид-ности	Количество  значимых сопутствующих заболеваний	Заболевания легочной системы	Заболевания сердечно-сосудистой системы	Сахарный диабет 2 типа	Ожирение	Заболевание мозга	Гериатрическая оценка
I	1-2	0	1	0	0	0	Отличное состояние здоровье или хорошее
II	3-4	1	2	0	1	0	Хорошее
III	5-и больше	2	Больше 2	1	2 -3	1	Плохое состояние здоровья

В данную таблицу вносились и оценивались все выявленные сопутствующие заболевания, данные анамнеза, осмотр терапевта. На основе, которых выполнялась гериатрическая оценка.