«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин» (стр. 3 )

  Лучшая стратегия скрининга РМЖ это серия маммограм на протяжении длительного времени. При таком подходе 8 международных проспективных клинических исследований показали снижение смертности у женщин 50-70 лет на  20-30%, а в трех из них достигнута значительная статистическая достоверность.

Позитивный эффект скрининга доказан в возрастной группе 40-75 лет. В то время скрининг в возрастной группе старше 75 лет считается не информативным, благодаря тому что потенциальная польза раннего выявления РМЖ размывается высоким риском смерти от других сопутствующих заболеваний. Риск смерти в этой группе пациентов в  20 раз больше от других причин, а не от рака молочной железы (Bulducci L  2003).

В ряде стран Европы именно возраст 75 лет является верхней границей включения в маммографический скрининг. Мета-анализ Скандинавского исследования, включающего в себя данные с  1966 по 1993 доказал, что ежегодные маммографии у женщин от 50 до 74 лет,  снижали показатели смертности от РМЖ  примерно на 26%  (J. Van Dijk,1997). 

В то же время Balducci (2001) считает, что участие в маммографическом скрининге необходимо всем пожилым женщинам, в особенности тем у кого предполагаемая продолжительность жизни больше 5 лет, так как считается, что благоприятный эффект от скрининга колеблется от 3 до 5 лет (от начала скрининга). Так же имеются данные о том, что во всех возрастных группах начиная с 67 лет и старше зафиксировано снижение смертности от РМЖ, исключая самую пожилую группу (Mc Carthy 2000).

И даже в случае, если скрининг не снижает смертность от РМЖ в самых пожилых группах, он все же уменьшает вероятность местных осложнений (рецидивов, отеков и т. п.), что особенно актуально у пациентов этой возрастной категории ( 2003).

Американское общество онкологов предлагает рассмотреть возможность выполнения только физикального метода обследования у пациентов старше 75 лет, так как с возрастом молочная железа утрачивает свою плотность, и участки уплотнения железы легко диагностируются при осмотре.  Например, пальпация безболезненного узла у пожилых женщин будет считаться одним из первых симптомов рака, а так же  такие симптомы как набухание ареолы, утолщение кожи, выделения из сосков и т. п..

Повышение общественной осведомленности о проблеме рака молочной железы и механизмов борьбы с ним, а также информационно-разъяснительная работа в отношении  программ скрининга являются ключевыми стратегиями борьбы против рака молочной железы на уровне всего населения.

Независимо от используемого метода раннего диагностирования, в основе успешного раннего выявления  РМЖ на уровне всего населения лежат тщательное планирование и надлежащим образом организованная и устойчивая программа, сфокусированная на соответствующую группу населения и обеспечивающая координацию, непрерывность и качество действий в рамках всей онкологической службы.

1.3.Оценка здоровья пожилого пациента:

  С возрастом пожилые пациенты становятся более неоднородной группой, различающихся как по физическому  так и по психо-эмоциональному состоянию, что несомненно влияет на выбор лечения. Старение влияет на все системы организма и остается индивидуальным процессом, который, как правило, плохо соотносится с хронологическим возрастом. У пациентов  с истощенными функциональными резервами химиотерапия может иметь серьезные или даже смертельные осложнения (Balducci, 2000). Для определения тактики лечения и оценки выживаемости необходимо проводить гериатрическую оценку таких больных. Пожилые пациенты отличаются по уровню повседневной жизни (ADLS): передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет. Они также отличаются по уровню инструментальной активности повседневной жизни (IADLs), таких как использование транспорта, похода в магазин, самостоятельного обращения к врачу, приготовление пищи.

  Так же очень важен вопрос о сопутствующей патологии. Врачу необходимо очень тщательно обследовать пациента на предмет сопутствующих заболеваний, помимо онкологического заболевания. Так же стоит отдельно упомянуть вопрос о питании у пожилых. Если у молодых потеря веса не критична, то у пожилых это прямым образом влияет на потерю мышечной массы, что может привести к потере жизненно важных функций и ухудшению выживаемости.

Ясное сознание  так же является важным фактором, так как пожилые могут плохо понимать суть проводимого или же планируемого лечения. Помимо этого, самолечение может повлиять на психический статус у таких больных.

При оценке состояния пожилого пациента для принятия решения о тактике лечения необходимо в первую очередь определить, является ли рак основным заболеванием пациента.

К примеру, пациенты с раком in situ  в возрасте 75 лет, как правило, имеют  гипертоническую болезнь, деменцию и ряд других заболеваний. И несмотря на то, что сам пациент и его семья по вполне понятным причинам обеспокоены раком молочной железы,  реальная проблема может заключаться в сопутствующих патологиях. Таким образом, у пожилых пациентов очень важно определить наиболее важные медицинские проблемы.

  Количество сопутствующих заболеваний с возрастом существенно увеличивается. 70-й летний пациент имеет в среднем 2-3 сопутствующих заболевания. И это имеет важное значение, так как гипертоническая болезнь, ХОБЛ, диабет и другие заболевания могут сами по себе значительно укоротить продолжительность жизни.

В возрасте 80-ти лет число сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни, достигает в среднем пяти по сравнению с пациентами в возрасте 50 лет, имеющих только одно и два заболевания.

Физическое состояние остается главным фактором, влияющим на продолжительность жизни.  В исследовании Walter L. C. (2001) было проанализировано 4516 больных в возрасте 70-ти лет на основе самостоятельного анализа больными своего здоровья и физических функций. Анализировались такие вещи как: способность самостоятельно купаться, ходить в магазин,  пройти несколько улиц, толкать или тянуть тот или иной объект. Те, кто сообщил о невысоких физических функциях своего организма, как правило,  прожили не больше 2х лет, в то время как у пожилых с высокими результатами было выявлено относительно низкая частота смерти. Таким образом, специалист должен оценить не только наличие сопутствующих заболеваний,  но и физический статус пациента.

В оценке состояние пожилого больного не последнюю роль играют лабораторные анализы, например низкий уровень интерлейкина -6 и Д-димеров могут говорить о наличии физических отклонений и высоком риске смерти. К сожалению, все эти тесты не дают нам точных данных, на которые мы можем положиться.

В настоящий момент группа ученных по руководством  Arti Hurria ведут работу над созданием удобного самостоятельного гериатрического инструмента, который занимал бы не больше 30 минут времени. Это важный инструмент для  определения наиболее уязвимых к лечению пациентов.

С учетом крайне низкого процента врачей-гериатров, способных дать правильную оценку состояния пожилого больного, необходимость в таком инструменте весьма высока. Существующая программа анализа данных SEER оценивает предполагаемую причину смерти у больных раком молочной железы в возрасте 70лет или старше, анализирует весь спектр рака молочной железы: Рака in situ, пациентов без поражения лимфоузлов, с поражением лимфоузлов, а так же метастатическую форму РМЖ.

И среди всех этих случаев большинство женщин умирают от сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, сахарный диабет, инсульт или сердечнососудистых заболеваний.

Поэтому столь важно оценивать не только стадию и физическую функцию, но и сопутствующие заболевания у пожилых, больных РМЖ.

Одним из методов  исследования является определение так называемых молекулярных маркеров старения, являющийся который может предсказать миелосупресию или другие проблемы.

Например,  установлено, что  экспрессия гена-супресора р16  увеличивается к 80 годам в 10 раз по сравнению с 20-летним возрастом и связаны с клетками старения практически во всех органах и системах,  следовательно,  этот ген обладает потенциальной возможностью стать маркером старения у онкологических больных. К примеру, пациенты с низким содержанием  p16 имеют более высокий физический потенциал и резервы, следовательно, имеют более хороший прогноз. С другой стороны  пациенты с высоким уровнем р16, выявляется высокий показатель белых клеток крови с низкой пролиферацией, склонны к быстрому старению и миелосупресии. Прогноз у таких больных неудовлетворительный.

Этот метод, в дополнение к стандарту комплексной гериатрической оценки (CGA) и определению сопутствующих заболеваний, может обеспечить врачей-клиницистов молекулярным инструментом  для оценки прогноза выживаемости, а также может быть использован как один из методов в диагностике и лечении токсичности.

1.4.Оценка продолжительности жизни больных РМЖ старше 65 лет

По данным австралийского продольного исследования женского здоровья порог инвалидности достигался в среднем к 79 годам, однако разброс по этому показателю составил от 45 до 88 лет и зависел от базового физического состояния и физической активности, что позволило сделать вывод о том, что зависимость ухудшения физического состояния от возраста не является линейной, как считалось ранее. С возрастом ухудшение состояния ускоряется. Тем не менее, скорость ухудшения  зависит от базового физического состояния, а не от физической активности.

Текущие рекомендации NCCN включают в себя использование гериатрических инструментов оценки в отношении плана лечения для всех онкологических больных в возрасте 70 лет и старше. Но на данный момент нет стандартных рутинных инструментов гериатрической оценки, предпочтительных для принятия решения о лечении больных этой категории. Общее состояние пациента не является адекватной оценкой.

Таблица 1: Основные компоненты гериатрической оценки (CGA)

Основные компоненты гериатрической оценки, рекомендованные для всех больных РМЖ старше 65 лет.
Параметры	Ключевые элементы
Функции	самостоятельное выполнение повседневной деятельности (ADLs), использование инструментов в повседневной жизни (IADLs), передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет.
Сопутствующие заболевания	Количество и тяжесть сопутствующих заболеваний
Социально-экономические	Социальная поддержка, сиделки, доступность транспортировки
Гериатрические синдромы	Делирий, деменция, депрессия, снижение зрения, слуха, остеопороз,  прекращение  ухода за собой и грубость, недостаточность веса, нарушение походки.
Одновременное назначение нескольких лекарственных средств	Количество препаратов, лекарственное взаимодействие
Питание	Вес, режим питания, снижение веса

Как только определяются цели лечения, должна быть произведена гериатрическая оценка пациента, по результатам которой можно будет назначать то или иное лечение. В настоящее время такую оценку можно получить с помощью веб-калькуляторов, доступных на www. eprognosis. org и других.