Спецификация требований к шаблону CDA документа (стр. 18 )

<!-- Подтверждение диагноза лабораторным исследованием -->

  <entry>

  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">

  <templateId root="1.2.398.7.1.10.1.3.376"/>

  <code code="257" codeSystem="1.2.398.7.1.10.3.3" codeSystemName="Клинические записи" displayName="Подтверждение диагноза"/>

  <text>Текстовое описание</text> <!-- Подтвержден ли диагноз лабораторным исследованием, данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК -->

  </act>

  </entry>

Обстоятельства выявления заболевания – Disease Diagnosed Observation [Observation: templateId 1.2.398.7.1.10.1.3.377]

Назначение: Содержит информацию об обстоятельствах выявления заболевания.

Таблица 31 – Контекст применения записи Обстоятельства выявления заболевания – Disease Diagnosed Observation [Observation: templateId 1.2.398.7.1.10.1.3.377]

Где содержится	Что содержит
Секция «Медицинская информация» – Medical Information Section

Таблица 32 – Элементы записи Обстоятельства выявления заболевания – Disease Diagnosed Observation [Observation: templateId 1.2.398.7.1.10.1.3.377]

Наименование	Крат-ность	Требова-ния	Определение	Значение
templateId	[1..1]	[RQ-94]	Идентификатор, однозначно определяющий шаблон записи
@root	[1..1]	[RQ-94.1]	OID шаблона записи	1.2.398.7.1.10.1.3.377
@classCode	[1..1]	[RQ-95]	Значение по умолчанию	OBS
@moodCode	[1..1]	[RQ-96]	Определяется стандартом, значение выбрано исходя из контекста документа	EVN
code	[1..1]	[RQ-97]	Код, определяющий тип документа записи
@code	[1..1]	Идентификатор кода записи	258
@codeSystem	[1..1]	OID системы кодирования	1.2.398.7.1.10.3.3
@codeSystemName	[0..1]	Наименование системы кодирования	Клинические записи (ClinicalStatements)
@displayName	[0..1]	Отображаемое кодированное значение	Обстоятельства выявления заболевания
value	[1..1]	[RQ-98]	Элемент документа CDA, определяющий обстоятельства выявления заболевания
@xsi:type	[1..1]	Определяет тип данных значения элемента, в данном случае - закодированное значение (coded)	CD
@code	[1..1]	Код закодированного значения
@codeSystem	[1..1]	OID системы кодирования	1.2.398.7.1.4.2.350
@codeSystemName	[0..1]	Наименование системы кодирования	Обстоятельства выявления ТБ (TB intelligence circumstances)
@displayName	[0..1]	Отображаемое кодированное значение

Требования:

ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент templateId, который: ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] атрибут @root="1.2.398.7.1.10.1.3.377". ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] атрибут @classCode. ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] атрибут @moodCode. ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент code с атрибутом @code="258" Обстоятельства выявления заболевания – Disease diagnosed (1.2.398.7.1.10.3.3 Справочник «Клинические записи» – ClinicalStatements). ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент value с атрибутом @xsi:type="CD", который ДОЛЖЕН быть выбран из системы кодирования 1.2.398.7.1.4.2.350 (Обстоятельства выявления ТБ – TB intelligence circumstances).

Пример:

<!-- Обстоятельства выявления заболевания -->

  <entry>

  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">

  <templateId root="1.2.398.7.1.10.1.3.377"/>

  <code code="258" codeSystem="1.2.398.7.1.10.3.3" codeSystemName="Клинические записи" displayName="Обстоятельства выявления заболевания"/>

  <value xsi:type="CD" code="1" displayName="Обращение: прочие" codeSystemName="Обстоятельства выявления ТБ" codeSystem="1.2.398.7.1.4.2.350"/>

  </observation>

  </entry>

Секция «Диагноз МКБ-10» – ICD10 Diagnosis Section [Section: templateId 1.2.398.7.1.10.1.2.263]

Назначение: Секция используется для хранения всех записей, определяющих диагноз пациента в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Таблица 33 – Контекст применения секции «Диагноз МКБ-10» – ICD10 Diagnosis Section [Section: templateId 1.2.398.7.1.10.1.2.263]

Где содержится	Что содержит
Секция «Медицинская информация» – Medical Information Section	Диагноз – Diagnosis Observation

Таблица 34 – Элементы секции «Диагноз МКБ-10» – ICD10 Diagnosis Section [Section: templateId 1.2.398.7.1.10.1.2.263]

Наименование	Крат-ность	Требова-ния	Определение	Значение
templateId	[1..1]	[RQ-99]	Идентификатор, однозначно определяющий шаблон секции
@root	[1..1]	[RQ-99.1]	OID шаблона секции	1.2.398.7.1.10.1.2.263
code	[1..1]	[RQ-100]	Код, определяющий тип секции CDA
@code	[1..1]	Идентификатор кода секции	185
@codeSystem	[1..1]	OID системы кодирования	1.2.398.7.1.10.3.2
@displayName	[0..1]	Отображаемое кодированное значение	Диагноз МКБ-10
@codeSystemName	[0..1]	Наименование системы кодирования	Секции клинических документов (ClinicalSections)
title	[1..1]	[RQ-101]	Короткий заголовок для повествовательного текста секции	Диагноз МКБ-10
text	[1..1]	[RQ-102]	Повествовательный текст секции, предназначенный для чтения человеком
entry	[1..1]	[RQ-103]	Элемент документа CDA– связь секции и клинической записи
observation	[1..1]	[RQ-103.1]	Элемент документа CDA: Диагноз – Diagnosis Observation (templateId: 1.2.398.7.1.10.1.3.192)

Требования:

ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент templateId, который: ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] атрибут @root="1.2.398.7.1.10.1.2.263".         ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент code с атрибутом @code="185" Диагноз МКБ-10 – ICD10 diagnosis (1.2.398.7.1.10.3.2 Справочник «Секции клинических документов» – ClinicalSections). ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент title. ДОЛЖЕН содержать только один [1..1] элемент text. ДОЛЖЕН содержать [1..1] элемент entry: Содержащий только одну [1..1] запись Диагноз – Diagnosis Observation (templateId: 1.2.398.7.1.10.1.3.192).

Пример:

<!-- Диагноз МКБ-10 -->

  <section>

  <templateId root="1.2.398.7.1.10.1.2.263"/>

  <code code="185" codeSystem="1.2.398.7.1.10.3.2" codeSystemName="Секции клинических документов" displayName="Диагноз МКБ-10"/>

  <title>Диагноз МКБ-10</title>

  <text>Текстовое описание секции</text>

<!-- Диагноз --> 

  <entry>

        <observation classCode="OBS" moodCode="DEF">

        <templateId root="1.2.398.7.1.10.1.3.192"/>

        <id root="1.2.398.7.1.10.1.10.2" extension="1585d385-6d2d-4969-b1f9-92b64e075d10"/> <!-- Идентификатор записи (UUID)  -->

        <code code="1" codeSystem="1.2.398.7.1.4.2.121" codeSystemName="Тип диагноза" displayName="Основное"/> <!-- Тип диагноза -->

        <text>Дополнительный текст</text>

        <effectiveTime>

               <low value="20170512"/>

        </effectiveTime>

        <value xsi:type="CD" code="R94.6" codeSystem="1.2.398.7.1.4.3.2" codeSystemName="Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)" displayName="Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции щитовидной железы"/> <!-- Диагноз МКБ-10 -->