Спецификация требований к шаблону CDA документа (стр. 3 )

Приложения содержат дополнительные сведения, а также информацию разъяснительного характера, упрощающую понимание настоящего документа.

Настоящий документ является составной частью технического проекта «Поставка платформы для информатизации и обеспечения интероперабельности информационных систем здравоохранения».

Для унификации все требования, определенные в настоящем документе, имеют уникальные имена. Имена требованиям присваиваются в соответствии со следующими шаблонами:

RQ-ID – для требований, ограничений и допущений;

Где:

ID – идентификатор требования. ID начинается с 1 и может иметь составную структуру в формате ХХ. ХХ. ХХ. ХХ…, где каждая последующая цифра (ХХ) определяет уровень иерархии дочерних требований.

Общее описание документа Назначение документа

CDA документ «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» – документ, заполняющийся в целях проведения специального учета при обнаружении неэпидемических болезней, к которым относятся: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, микозы, трахома, психические болезни и другие.

Правила ведения клинического документа

Правила ведения клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» определяются в соответствии с приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения».

Характеристики клинического документа

Основные характеристики клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» приведены в таблице 3.

Таблица 3 – Основные характеристики клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания»

Характеристика	Описание
Регламентирующие нормативно-правовые акты	Приказ и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения»
Наименование на государственном языке	Өмірінде бірінші рет белсенді туберкулез, көбінесе жыныстық жолмен жұғатын инфекция, трихофития, микроспория, фавус, қышыма, трахома, психикалық ауру диагнозы қойылған науқас туралы ХАБАРЛАМА
Наименование на русском языке	Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания
Номер формы на государственном языке	089/е
Номер формы на русском языке	089/у
Формат	А5

Форма клинического документа

Форма клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» устанавливается Приказом и. о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 01.01.01 года № 000 «Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения» [RF-4].

Форма клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» на государственном языке приведена в

Архитектура клинического документа

Архитектура Клинических Документов HL7 (CDA) – это стандарт разметки документов, который определяет структуру и семантику «клинических документов» с целью обмена. Клинический документ является документацией клинических исследований и услуг, обладающий следующими характеристиками:

Постоянство – клинический документ продолжает существовать в неизменном состоянии в течение срока, определенного локальными и нормативными требованиями (Примечание: Существует определенный диапазон продолжительности существования клинического документа, независимый от продолжительности существования XML-закодированного документа CDA); Ответственное хранение – клинический документ поддерживается организацией, которой вменена ответственность за него; Потенциальная юридическая значимость – клинический документ представляет собой совокупность сведений, предназначенную для придания им юридической значимости; Наличие смысла – клинический документ создается в определенном контексте, в котором по умолчанию представлено его содержание; Целостность – аутентификация клинического документа применяется к целому документу и не применима к его частям вне контекста документа; Человекочитаемость – клинический документ должен восприниматься человеком.

Документ CDA – это четко определенный и завершенный информационный объект, который может включать текст, изображения, звуки и другие мультимедийные компоненты.

Ключевые аспекты

Ключевые аспекты CDA включают в себя:

Документы CDA кодируются с использованием расширяемого языка разметки XML; Документы CDA получают свое машинообрабатываемое содержание из Эталонной Информационной Модели HL7 (RIM) и используют типы данных HL7 версии 3; Спецификация CDA предоставляет широкие возможности при описании документов и является очень гибкой. Шаблоны уровня документа, уровня секции и уровня вложенного компонента могут быть использованы для наложения ограничений на базовые спецификации CDA.

Сфера применения

Сфера применения CDA – это стандартизация клинических документов для обмена.

Формат данных клинических документов вне контекста обмена (например, формат данных, используемый для хранения клинических документов) в данной спецификации не рассматривается.

Документы CDA могут быть переданы в сообщениях HL7, предназначенных для передачи клинических документов. CDA не рассматривает вопросы создания или управления документами, а только определяет их разметку для обмена.

Цели и принципы разработки

Разработка CDA осуществлена для того, чтобы:

Уделять первоочередное внимание предоставлению медицинской помощи пациенту; Сделать возможным экономически эффективную реализацию электронных медицинских документов в максимально широком круге информационных систем; Поддерживать обмен человекочитаемыми документами между пользователями с разным уровнем технической грамотности; Способствовать долговременному хранению всей информации, закодированной в соответствии с этой архитектурой; Обеспечить возможность применения большого количества приложений, для обработки передаваемых данных; Быть совместимым с широким кругом приложений по созданию документов; Способствовать обмену, который не зависит от механизмов, лежащих в основе передачи и хранения информации; Способствовать созданию проекта достаточно быстро; Обеспечить возможность контроля со стороны администрации собственных требований к информации без расширения данной спецификации.

Ряд принципов разработки следует из рассмотрения указанных выше целей:

Эта архитектура должна быть совместима с XML и HL7 RIM; Эта архитектура должна быть совместима с представлениями клинической информации, которые проистекают из других комитетов HL7; Технические барьеры по использованию данной архитектуры должны быть минимизированы; Архитектура определяет представление документов, необходимое для обмена. Архитектура должна накладывать минимальные ограничения или требования на структуру документа и содержание, необходимые для обмена; Архитектура должна быть расширяемой, чтобы приспосабливаться к детальной разметке, такой, как высокоструктурированный текст или кодированные данные; Спецификации документов, основанные на этой архитектуре, должны приспосабливаться к ограничениям и требованиям, предъявляемым соответствующими профессиональными, коммерческими и регулирующими организациями; Спецификации документов, описывающие создание и обработку документов, должны соответствовать данной архитектуре обмена, если предполагается обмен документами; Документы CDA должны быть доступны для чтения человеком, используя общедоступные XML-совместимые браузеры, драйверы для печати и типовую таблицу стилей CDA, написанную на стандартном языке таблиц стилей; Использование открытых стандартов.

Требования к расширению модели HL7 CDA Общие ограничения клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» – Tuberculosis [ClinicalDocument: templateId 1.2.398.7.1.10.1.1.24]

Назначение: Содержит все секции, представленные в клиническом документе «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания».

Таблица 4 – Перечень секций Общие ограничения клинического документа «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного  туберкулеза, инфекций, передающихся преимущественно половым путем, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» – Tuberculosis [ClinicalDocument: templateId 1.2.398.7.1.10.1.1.24]