Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 11 )

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС

Для правильной диагностики и коррекции вод­но-электролитного баланса во время ИК необходимо знать нормальные значения водных объемов и элек­тролитов в организме.

Содержание внеклеточной воды (плазма и интер-стиций) равно 20%, а внутриклеточной - 40% от веса тела. Иными словами, при весе 70 кг у мужчины-объем внеклеточной воды равен 14 литрам, а внутри­клеточной - 28 литрам. Общий объем воды при этом составит 60% или 42 литра, у женщин он несколько ниже, соответственно 50% или 35 литров

Концентрация основных электролитов в плазме составляет:

-калий: 4.5 - 5.5 ммоль/л ^

-  натрий: 138.0 -146.0 ммоль/л

-  хлор: 98.0 -106.0 ммоль/л

-  кальций (общий): 2.18 - 2.64 ммоль/л

-  кальций (ионизированный): 1.05 - 1.27 ммоль/л

-  магний (общий): 0.70 - 1.0 ммоль/л

-  магний (ионизированный): 0.34 - 0.45 ммоль/л
Содержание ионов в наиболее часто используемы;

для инфузии корригирующих растворах:

-  1 г NaCl = 17.0 ммоль Na

-  1 г NaHCO? = 12.0 ммоль Na

-  1 rNa-лактата = 9.0 ммоль Na
-lrKCL =13.9 ммоль К

-  1 г К-ацитат =10.0 ммоль К

85 -1 г К-цитрат =8.3 ммоль К

-1 г СаСl2 =10.0 ммоль Са -1 гСа-глюконат = 2.5 ммоль Са - 1 г MgSO4 =4.2 ммоль Mg

Одной из основных причин нарушения водно-электролитного баланса во время ИК является гемо-дилюция, обусловливающая увеличение объема вне­клеточной жидкости с соответствующем снижением концентрации основных электролитов вследствие разведения. Определение доли гемодилюции в изме­нении концентрации любого иона легко высчитать по обычным процентным соотношениям к исходному гематокриту (Hct).

Пример расчета: исходный Hct= 38%,.. в момент исследования при ИК величина Hct=28%, a

К~=3.8 ммоль/л.

составляем пропорцию: 28 - 3.8

38 . - X,

таким образом вследствие гемодилюции калий сни­жен на 26% (100%-74%=26%) Аналогичный расчет можно проводить и по другим

ионам. Помимо гемодилюции, на изменение электро­литного баланса оказывают влияние и другие причи­ны, такие как количество используемой донорской крови, желатиноля, состав растворов для проведения холодовой кардиоплегии, степень гипотермии и т! п..

Однако необходимо отметить, что среди всех ис­следуемых ионов наиболее частые и значительные изменения во время ИК отмечаются в отношении концентрации иона калия. Постоянную коррекцию дефицита этого иона мы проводим 3% раствором KCL (содержащим в 100 мл 42 ммоль К) по следую­щей формуле:

Наиболее значимые изменения водно-электролитного баланса отмечаются на фоне цирку-ляторной гипоксии, что последовательно проявляется следующими процессами:

1. С каждым ммоль Na~ в клетку входят 7 мл воды - развивается "искусственная гипоксическая гипово-лемия"

2. Снижение внеклеточного объема жидкости при­водит к увеличению осмоляльностн плазмы, что в свою очередь стимулирует секрецию АДГ. умень­шающего диурез

3. Уменьшение ОЦК сопровождается увеличением секреции альдостерона, который задерживает Na и жидкость в организме.

Такая ситуация особенно опасна во время ИК. по­скольку для поддержания необходимого уровня в АИКе перфузиолог должен вводить дополнительный объем жидкости.

Иными словами, возникает порочный круг, когда на фоне внутриклеточного отека состояние «гипоксической гиповолемии» щрепятствуя выведению жид­кости из организма и, снижая ОЦК), обязывает клинициста увеличивать последний, что главным обра­зом осуществляется введением кристаллоидных рас­творов. Таким образом, усугубляется внутриорганный и клеточный отек, что вызывает рцкие нарушения не только водно-электролитного баланса, но и газооб* мена, и КОР крови.

В связи с вышеизложенным, нам хотелось бы об­ратить внимание клиницистов на следующее обстоя­тельство. Хотя накопление лактата является четким диагностическим признаком наличия гипоксии, его исследование могут осуществлять не в каждой кли­нике. В то же время есть показатель, который также увеличивается при дефиците Ог - остаточные (резиду-альные) анионы (R),ero связь с лактатом в этих усло­виях весьма высока (г=0.92, р<0.05), т. е. он с доста­точной долей достоверности может использоваться для диагностики лактат-аиидоза (особенно у больных в отсутствии диабета и хронической почечной недос­таточности). В состав показателя R входят органиче­ские и неорганические кислоты: кето - и молочная составляют 6.0 ммоль/л, ионы РО| - 4.0 ммоль/л, ио­ны SO4 - 2.0 ммоль/л; в норме общая концентрация R равна 12-16 ммоль/л. Данный показатель может быть легко рассчитан в любой лаборатории, определяющей КОР крови и электролитный баланс по следующей формуле: R (ммоль/л )= (Na+ + К+) - (НСО?-акт. + CL-). Имея одновременно данные КОР крови и величину остаточных анионов, довольно легко опре­делить, вызваны ли метаболические нарушения нако­плением недоокисленных продуктов обмена вследст­вие гипоксии или обусловлены другими причинами. Однако, необходимо помнить, что использование показателя R во время ИК может быть целесообраз ным для диагностики лишь при величине гематокри-та не менее 28%.

Основная оценка состояния водного баланса про­водится по измерению осмоляльности на приборах осмометрах, как отечественного (МТ-2, "НПП Буре­вестник" Санкт-Петербург), так и иностранного про­изводства. Осмоляльность плазмы (норма 286,0±0,2 мосмоль/кг) является весьма стабильным показате­лем, равнозначным во всех водных секторах орга­низма. Увеличение или снижение этого параметра даже на 2 мосмоль/кг вызывает резкие изменения вне - и внутриклеточных перемещений воды. В свою очередь стремление уравновесить в водных секторах измененную величину осмоляльности сопровождает­ся активизацией гормонов, таких как АДГ и альдо-стерон, что может приводить нарушениям важных параметров гемодинамики и гомеостаза. Основными компонентами, определяющими осмоляльность плазмы, являются натрий и хлор, вторыми по значи­мости - кислоты и белок, меньшее влияние оказыва­ют глюкоза и электролиты.

Влияние различных растворов, увеличение кон­центрации глюкозы, снижение белка и умеренное накопление кислот, обычно способствуют тому, что осмоляльность плазмы во время ИК колеблется от 276 до 305 мосмоль/кг, Данные значения мы не счи­таем патологическими, поскольку (в отсутствии острых нарушений кровообращения и i при увеличении Hct более 28%) в раннем постперфузионном периоде осмоляльность быстро возвращается к норме. Вместе с тем, ее увеличение более 305-310 мосмоль/кг прак­тически всегда связано с нарушением водно-электролитного баланса, обусловленного гипоксией (Л/Осм. г=0.91, р <0.05). В этих условиях накопление осмотически активных веществ превышает увеличе­ние натрия и отношения между этими показателями снижается ^Ча+пл./Осм. пл.= 0.40-0.38, при норме 0.43-0.48).

В противоположность плазме, осмоляльность мочи в основном определяется содержанием мочевины и в меньшей степени - электролитов. Данная величина колеблется в довольно широких пределах от 550 до 850 мосмоль/кг и в связи с этим, для диагностики изменений водного баланса главным образом исполь* зуют ее соотношение с осмоляльностью плазмы (Осм. мочи/Осм. плазмы), которое в норме составляет 1.8-2.0. Данное соотношение наряду с учетом диуреза позволяет определять концентрацию осмотически активных веществ и клиренс свободной воды, выде­ляемых почками и свидетельствующий об их функ­циональной активности.

Оценка концентрационной функции почек по вы­ведению осмотически активных веществ с мочей проводится по концентрационному клиренсу (Косм):

т, . , . ОсммхОбъемм
Косщмл/мин)=-------------------

Осм плазмы

норма (выше 1.0), по клиренсу свободной воды (КСВ):

КСВ (мл/мин)= Объем мочи - Косм.

норма (от-0.1 до-1.7)

Стремление к нулю или положительным значени­ям указанных показателей (особенно на фоне усилен­ного или сниженного диуреза) будет свидетельство­вать о нарушении функциональной способности почек адекватно выводить продукты распада (уремиче­ские метаболиты) и электролиты:

Весьма интересным для клиницистов представля­ется возможность дифференциальной диагностики олигурии по коэффициенту осмоляльность мо­ча/плазма:

Этиология Коэффициент

1.  Дегидратация 2.7-4.0

2.  Сниженный кровоток 2.0 -1.3

3.  Острая почечная недостаточность < 1.2

Еще одним важным показателем водного гомео-стаза является коллоидно-осмотическое (онкотиче-ское) давление (КОД) плазмы. В норме этот показа­тель равен 26.0±0.05 мм рт. ст., основу его составля­ют: белки - 98% (главным образом альбумин) и фиб­риноген - 2%. Градиент осмотическо­го/гидростатического давления является основным механизмом перемещение жидкости через мембрану клетки и составляет в норме 8-10 мм рт. ст.. Совер­шенно очевидно, что при снижении концентрации белка, которое достаточно часто наблюдается во вре­мя ИК в результате избыточного поступления в сосу­дистое русло кристаллоидов, значения КОД плазмы также будут уменьшаться. Это в свою очередь вызы­вает снижение градиента онкотическо-го/гидростатического давления, последствием чего является отек клеточных мембран, что особенно час­то проявляется в отношении миокарда и легких.

К сожалению в настоящее время не выпускают приборов, позволяющих напрямую определять онко-тическое давление плазмы, хотя ранее такие приборы производили на фирме "Instrumentation Laboratory" (США). Поскольку мы имели в наличии данный прибор, было проведено сопоставление измеренного на­прямую и рассчитанного по содержанию белка значе­ния КОД.

Высокий коэффициент корреляции (1*0.87, р <0.05), между этими двумя методами, позволил нам сделать вывод, что расчетные по белку значения КОД могут с высокой долей достоверности использоваться в кли­нической практике (особенно на фоне гематокрита менее 26%) для оценки онкотического давления плазмы. Расчет проводится по следующей формуле:

КОД (мм рт. ст.)= Общ. белок г/л х 0.4 Необходимо помнить, для исключения ошибок при определении концентрации белка (особенно на фоне переливания растворов гидррксиэтилкрахмала [HES] или желатиноля), его измерение должно про­водиться с использованием химического, а не опти­ческого метода.