Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии (стр. 22 )

При операциях на дуге аорты используют также срединную стернотомию. Для артериальной канюли обнажают общую бедренную артерию. Если поражение захватывает проксимальную половину или более нисходящего отдела грудной аорты, произво­дят левостороннюю боковую торакотомию или до­полнительным резервом через четвертое межреберье слева превращают срединный доступ в Т-образный. После введения гепарина канюлируют бедренную артерию и устанавливают двухступенчатый катетер в правое предсердие и нижнюю полую веру. Перфузию начинают с перфузионным индексом 2,2—2,4 л/мин м. Левый желудочек дренируют через правую верх­нюю легочную вену. Гематокрит рекомендуют сни­жать до 20% и ниже. При большом (свыше 6 л) объеме циркулирующей крови больного широко практи­куют забор аутокрови.

В последнее время в американских центрах, где оперируют на аорте, получила распространение методика принудительной аспирации венозной крови из правого предсердия с помощью длинного тонко­стенного катетера, вводимого через бедренную вену. Аспирацию осуществляют с помощью центрифужно­го насоса в специальный резервуар. Используя второй центрифужный насос, венозную кровь из этого резер­вуара прокачивают через мембранный оксигенатор и вводят в бедренную артерию.

После того, как температура в носоглотке дос­тигает 12—15° С, а в прямой кишке она становится 15—18° С, начинают проведение циркуляторного арреста (т. е. временного прекращения экстракорпо­рального кровообращения). Больного переводят в положение Тренделенбурга, а 20—25% от объема циркулирующей крови больного дренируют в оксиге­натор, после чего пережимают венозную магистраль. Некоторые авторы рекомендуют дренировать около половины крови и даже весь объем. Однако при этом возрастает опасность аспирации воздуха в артерии мозга. Защита миокарда при этих вмешательствах в принципе аналогична таковой при операциях на всходящей аорте.

Принято считать, что безопасной в плане от­сутствия поражений центральной нервной системы при температуре 15—18° С является продолжитель­ность циркуляторного арреста, не превышающая 45— 60 мин. Во время арреста рекомендуют продолжать минимальную (200—400 мл/мин) циркуляцию по шунтовой линии оксигенатора.

Согревание проводят с тем же градиентом (порядка 12° С между температурой воды и крови), что и охлаждение. При согревании перфузионный индекс составляет 2,4—2,6 л/мин м2 Обращают осо­бое внимание на коррекцию метаболического ацидо­за. Согревание считают завершенным при температу­ре в носоглотке 37° С и в прямой кишке 34° С. Тром-бомассу, свежезамороженную плазму и другие сред­ства усиления свертывания крови вводят не всегда. Это же относится к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Оптималь­ным гематокритом в конце операции считают не бо­лее 27%.

За последние годы для повышения безопасно­сти циркуляторного арреста на его фоне начали про­водить анте - или ретроградную перфузию мозга. Ан-теградную перфузию осуществляют через безымян­ную и левую общую сонную артерию. Некоторые ав­торы предваряют антеградноД перфузии мозга "про­мывание мозгов" охлажденным кристаллоидным или кровяным раствором (цереброплегия по аналогии с кардиоплегией). Собственно антеградную перфузию мозга проводят в режиме умеренной гипотермии (26—28° С).

Ретроградная перфузия мозга в настоящее время, кажется, более распространена, чем антеград-ная. Ее проводят в постоянном или перемежающемся режиме через катетер в верхней полой вене при раз­дельной катетеризации полых вен Строго говоря, это выглядит как ретроградная перфузия головы, а не изолированного мозга. Объемная скорость ретро­градной перфузии мозга не превышает 400 мл/м'ин. Достоинством этой методики является практически отсутствие вероятности воздушной эмболии мозга, так как его артерии заполнены жидкостью.

Перфузия мозга при циркуляторном аресте оп­равдана еще и потому, что даже во время глубокой гипотермии метаболизм головного мозга полностью не прекращается.

При операциях на нисходящей грудной и то-ракоабдоминальной аорте в зависимости от локали­зации поражения и "настроя" оперирующей бригады возможны следующие варианты: простое пережатие аорты без какой бы то ни было перфузии (использу­ется крайне редко); наложение временного пассивно­го шунта из проксимального отдела аорты в дисталь-ный (применяется также редко); обход из левых отде­лов сердца (обычно из предсердия) в бедренную арте­рию (для этой цели сейчас используют центрифуж­ный насос); искусственное кровообращение с перфу­зией через тройник на артериальной магистрали вос­ходящей аорты и бедренной артерии.

Производительность обхода зависит от вели­чины кровоснабжаемой при обходе зоны. Обход про­водят под контролем давления в левом предсердии и электроэнцефалограммы.

Применяют также методику обхода из бедрен­ной вены в бедренную артерию с оксигенацией с производительностью ( ПИ до 1,5 л/мин м2). Иногда операции на рассматриваемом отделе аорты проводят в условиях циркуляторного арреста и глубокой гипо­термии.

Говоря о перфузионном пособии при операци­ях на ннсх(н)ящеи грудной и торакоа&кпшншъиои аорте, следует особо отметить, что при этой локали­зации аневризмы аорты обычно используют левый торакоабдоминальный доступ с резекцией пятого и шестого ребер и радиальным разрезом диафрагмы. Для проведения полноценного искусственного кро­вообращения через бедренную артерию при этом дос­тупе в качестве венозного дренажа используют длин­ный тонкостенный катетер, который вводят через бедренную вену в правое предсердие. Часто, однако, при таком венозном дренаже приток оказывается не­достаточным. В такой ситуации (иногда заранее, до начала искусственного кровообращения) через вто­рую бедренную вену вводят еще один, более корот­кий катетер, который располагают в илеофемораль-ной зоне. Еще один вариант дополнительного веноз­ного дренажа состоит во введении длинного прямо­угольного катетера в легочную артерию Предсерд-ный и легочный катетеры соединяются тройником с венозной магистралью.

Отметим, что при проведении обхода из лево­го предсердия в бедренную артерию тотальная гепаринизация не нужна. Время активированного сверты­вания при производительности до 2,0—2,4 л/мин м2 поддерживают на уровне 150—200 сек.

Заканчивая краткую характеристику перфузи-онных методов, применяемых при операциях на аор­те, укажем, что эти операции сопровождаются наи­большей кровопотерей, наблюдаемой в сердечно­сосудистой хирургии. Это обстоятельство предопре­делило широкое применение селл-сейверов в хирур­гии аорты.

14.ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

История перфузионных методов вспомогательного кровообращения (ВК) тесно связана с развитием ис­кусственного кровообращения, которое на сегодняш­ний день можно интерпретировать как механическое пособие, временно заменяющее функцию сердца и легких при выполнении кардиохирургического вме­шательства в условиях «открытого» сердца. Если ис­кусственное кровообращение условно можно отнести к методам анестезиологического плана (таким, как наркоз или релаксация, позволяющие хирургу выпол­нить операцию), то вспомогательное кровообращение вообще, - а в частности его перфузионные методы, - является реаниматологическим пособием, обеспечи­вающим совместно с сердцем минутный объем кро­вообращения, достаточный для питания тканей в ус­ловиях сердечной недостаточности (ОСН).

В зависимости от способа разгрузки сердца все виды ВК делятся на три группы:

- методы, основанные на снижении противодав­ления сердечному выбросу (методы контрапульсации);

- методы, основанные на уменьшении перекачи­ваемого сердцем объема крови (методы шунтирова­ния);

- методы прямой помощи желудочкам (массаж сердца).

Помимо уменьшения потребности миокарда в ки­слороде, почти все они одновременно увеличивают его доставку в результате увеличения коронарного кровотока.

Методы шунтирования обладают большими воз­можностями разгрузки сердца, вплоть до полной за­мены функции одного или двух желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому дос­тупны учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.

Главной отличительной чертой методов шунтиро­вания является возможность поддержки адекватного, необходимого по величине, минутного объема кро­вообращения (МОК) Все, что не в состоянии обеспе­чить ослабленное сердце, берет на себя аппарат вспо­могательного кровообращения. Критериями эффек­тивности шунтирующих методов ВК могут служить показатели общей гемодинамики и газообмена (сум­марный МОК, системное артериальное давление, центральное венозное давление, напряжение кисло­рода в венозной крови, общее потребление кислоро­да, диурез и др.).

Подключение аппарата вспомогательного кровооб­ращения (АВК) производят как к периферическим, так и к центральным сосудам (при вскрытии грудной клетки). А зависит это от конкретно сложившейся ситуации при возникновении ОСН. Ниже даны схемы подключения исполнительного устройства к пациенту, нуждающемуся в перфузион­ных методах ВК.

1. Веноартериальная перфузия с оксигенацией

а) правое предсердие - аорта,

б) бедренная вена - бедренная артерия,

в) яремная вена - бедренная артерия,

г) бедренная вена - подмышечная артерия,

д) яремная вена - подмышечная артерия.

2. Веноартериальная перфузия без оксигенации

а) бедренная вена - бедренная артерия,

б) яремная вена - бедренная артерия.

3. Обход левого желудочка

а) левое предсердие - аорта,

б) левый желудочек - аорта,

в) левое предсердие - бедренная артерия,

г) левый желудочек - бедренная артерия.

4. Обход правого желудочка

а) правое предсердие - легочная артерия,

б) правый желудочек - легочная артерия,

в) бедренная вена - легочная артерия,

г) яремная вена - легочная артерия.

5.Обход обоих желудочков